虞智杰 祝墡珠 楊華 唐躍中 徐東浩

摘 要 全科師資存在專業(yè)基礎(chǔ)薄弱、教學(xué)方法生疏、教學(xué)技能缺乏等諸多問題，其中全科門診教學(xué)不足問題突出。本中心在教學(xué)門診實(shí)踐中探索培養(yǎng)“醫(yī)師”和“師資”的“雙師”模式，采用縱橫雙維相結(jié)合的培訓(xùn)方法，橫向上考核-培訓(xùn)-再考核-反饋-再培訓(xùn)的模式，縱向上培養(yǎng)具有精細(xì)化管理患者能力的全科醫(yī)師，并形成自評-帶教師資點(diǎn)評-專家點(diǎn)評的三級帶教模式。通過“雙師”培訓(xùn)，提高了社區(qū)全科醫(yī)師的臨床能力和教學(xué)能力，培養(yǎng)了一批臨床能力和教學(xué)能力兼?zhèn)涞纳鐓^(qū)全科醫(yī)師。

關(guān)鍵詞 全科醫(yī)學(xué) 教學(xué)門診 職后培訓(xùn) 社區(qū)帶教

中圖分類號：G712； R192.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2018）05-0058-03

Practice of ‘double teacher training in the health community of the general education outpatient department*

YU Zhijie1**， ZHU Shanzhu2， YANG Hua2， TANG Yuezhong1， XU Donghao1***

（1. Department of General Medical， Kangjian Community Healthcare Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China； 2. Department of General Medical， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT There exist many problems in general practice teaching， such as the weak professional foundation， the unfamiliar teaching method and the lack of teaching skills， especially in the lack of outpatient teaching. The ‘double teacher mode to train both ‘doctor and ‘teacher was explored by adopting a training method of the combination of two dimensional aspects in teaching clinic practice， so as to reach a mode including horizontal assessment-training-reassessment-feedback-retraining and to train general practitioners （GPs） with ability of meticulous management of patients in longitudinal aspect， and meanwhile to form a three level teaching mode including self assessment-tutor comment-expert comment. Both of clinical diagnosis and treatment ability and teaching ability have been improved by ‘double teacher training， and a group of community GPs with both clinical and teaching abilities have been trained.

KEY WORDS general practice； teaching outpatient； post training； community education

全科醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立的臨床二級學(xué)科，在20世紀(jì)60年代正式成型。自1966年英聯(lián)邦啟動(dòng)第一個(gè)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目以來，經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，全科醫(yī)師的培養(yǎng)體系已有許多成功經(jīng)驗(yàn)。英、美、德、澳等國及我國的臺灣和香港地區(qū)，都建立了十分成熟而又各具特色的全科醫(yī)師培養(yǎng)體系。我國全科起步較晚，歷經(jīng)20多年的發(fā)展，逐步建立和完善中國特色的全科醫(yī)師培養(yǎng)體系，但我國全科醫(yī)師數(shù)量不足，質(zhì)量還不高，這些仍然是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的瓶頸，全科醫(yī)師培養(yǎng)的體系化、標(biāo)準(zhǔn)化、程度化還有待提高，在全科醫(yī)師培養(yǎng)使用的投入、人事待遇、學(xué)位、職稱等方面的配套政策還有待于進(jìn)一步完善。黨中央、國務(wù)院歷來高度重視全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和全科醫(yī)師制度建設(shè)，2011年國務(wù)院頒布了“關(guān)于建立全科醫(yī)師制度的指導(dǎo)意見”（國發(fā)〔2011〕23號），提出“全科醫(yī)師是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)”。因此發(fā)展全科醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是重點(diǎn)。上海在全科醫(yī)師重視方面及規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)走在全國前列，自2000年開始在靜安區(qū)進(jìn)行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)，2006年創(chuàng)新規(guī)范化培訓(xùn)模式，面向全國招收臨床本科及以上畢業(yè)生；2010年開始面向全國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)生開展全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[1]。而復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院早在1994年建科后就開始探索全科住院醫(yī)師培養(yǎng)模式，先后經(jīng)歷本科室住院醫(yī)師培養(yǎng)、2000年美國中華醫(yī)學(xué)基金會（China Medical Board， CMB）項(xiàng)目資助全科醫(yī)師培養(yǎng)、2004年的“單位人”培訓(xùn)（培訓(xùn)對象均有固定工作單位，并由單位選派）、2006年的“社會人”培訓(xùn)（培訓(xùn)對象為應(yīng)屆醫(yī)學(xué)院校本科畢業(yè)生，暫無固定工作單位）、全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等多個(gè)階段[2-3]，目前已形成較為成熟的教學(xué)與評估體系，培訓(xùn)方案被衛(wèi)生部和上海市衛(wèi)生局采納，培養(yǎng)人才遍布全國多個(gè)省市。與此同時(shí)，中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科在現(xiàn)有的7個(gè)月社區(qū)實(shí)踐基礎(chǔ)上、借鑒國外畢業(yè)后教育經(jīng)驗(yàn)，將社區(qū)實(shí)踐延長為12個(gè)月，探索為期1年的延長、分段、多點(diǎn)社區(qū)實(shí)踐計(jì)劃，這是將我國的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)逐步與國際接軌做出的新嘗試[4]。

1 “雙師”培訓(xùn)的內(nèi)容

“雙師”是指具有雙重身份的全科醫(yī)師。一方面，全科醫(yī)師首先是為社區(qū)居民提供連續(xù)性、全面健康照顧的臨床醫(yī)師，需要具備較高的全科臨床能力。經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師，較好掌握了全科臨床知識，但在全科實(shí)踐能力方面尚較薄弱，如何在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中通過縝密的全科臨床思維、運(yùn)用有限的醫(yī)療資源，解決居民80%的健康問題，這就需要對剛剛踏上全科臨床崗位的醫(yī)師進(jìn)行全科臨床能力的培訓(xùn)，尤其是全科門診的教學(xué)。另一方面，社區(qū)全科醫(yī)師也是全科師資的一部分，承擔(dān)著全科醫(yī)學(xué)教育中的社區(qū)帶教任務(wù)，包括帶教本科醫(yī)學(xué)生、全科醫(yī)師規(guī)培期間社區(qū)輪轉(zhuǎn)等。

目前全科社區(qū)師資存在較多問題：①來源：沒有接受過系統(tǒng)的教學(xué)理論和教學(xué)方法培訓(xùn)；帶教老師是通過崗位培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)或職稱考試取得全科醫(yī)師資格。②不足：臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療水平、教學(xué)能力、教學(xué)態(tài)度參差不齊；轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)來源的帶教老師對全科醫(yī)學(xué)的了解比較局限，以至于不能很好地落實(shí)全科教學(xué)計(jì)劃[5]；傳統(tǒng)的教學(xué)均以老師為中心，存在灌輸式，填鴨式教學(xué)現(xiàn)象[6]?？偠灾?，全科師資存在專業(yè)基礎(chǔ)薄弱、教學(xué)方法生疏、教學(xué)技能缺乏等諸多問題[7]，社區(qū)師資教學(xué)能力的欠缺勢必影響到全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。我國的全科醫(yī)學(xué)教育尚缺乏統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的、適合全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的培訓(xùn)模式[8]，其中突出的問題之一即是全科門診教學(xué)的不足。有研究指出，要做好社區(qū)帶教工作，首先要有一支穩(wěn)定的、綜合能力強(qiáng)的師資隊(duì)伍[9]。

因此，通過雙師培訓(xùn)，同時(shí)提高社區(qū)全科醫(yī)師的臨床能力和教學(xué)能力，培養(yǎng)臨床能力和教學(xué)能力兼?zhèn)涞纳鐓^(qū)全科醫(yī)師。

1.1 “醫(yī)師”職后培訓(xùn)方式、內(nèi)容及考核

自2015年5月，上海市徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院建立合作關(guān)系，在教學(xué)中心開設(shè)全科教學(xué)門診，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科祝墡珠主任、楊華副主任醫(yī)師帶領(lǐng)。全科教學(xué)門診診室每周開設(shè)半天，由中山醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師一起坐診。提前一周預(yù)約患者，范圍涵蓋內(nèi)、外、婦、五官科等。我中心共有5名規(guī)范化培訓(xùn)后全科醫(yī)師參與。

本中心的職后培訓(xùn)采用縱橫雙維相結(jié)合的培訓(xùn)方法。一方面，針對全科醫(yī)師門診接診能力普遍較弱的問題，采取橫向上考核-培訓(xùn)-再考核-反饋-再培訓(xùn)的模式；另一方面，針對全科醫(yī)師在慢性病管理方面較粗放的特點(diǎn)，在縱向上培養(yǎng)全科醫(yī)師精細(xì)化管理患者能力，從而促進(jìn)全科醫(yī)師階梯式進(jìn)步。在全科門診結(jié)束后集中進(jìn)行當(dāng)天病例討論，討論由坐診社區(qū)醫(yī)師先匯報(bào)病史，對病例進(jìn)行點(diǎn)評和提問，解答疑難問題，同時(shí)對坐診社區(qū)醫(yī)師在就診過程點(diǎn)評及提出建議。再由坐診社區(qū)醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄、整理病例討論的內(nèi)容。最后，社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行15 min PPT講課，講課的主題一般為上次門診需要掌握的內(nèi)容或疑難問題。培訓(xùn)一階段后，在培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)師中選取兩至三位，對接診患者的過程進(jìn)行錄像采集，并于當(dāng)天接診結(jié)束后，選擇具有疑點(diǎn)、難點(diǎn)、知識點(diǎn)的教學(xué)病例進(jìn)行教學(xué)錄像回放，通過觀看視頻直觀地了解診療過程中存在的不足，再由專家進(jìn)行點(diǎn)評，有利于學(xué)員提高臨床接診能力。專家點(diǎn)評意見反饋給坐診醫(yī)師。完成一階段后再次進(jìn)行培訓(xùn)，再階段性考核—反饋，使全科醫(yī)師在培訓(xùn)、考核中不斷地提高業(yè)務(wù)水平。通過這樣的培訓(xùn)，全科醫(yī)師從剛開始接診患者時(shí)，接診時(shí)間、接診病種、診療規(guī)范等方面差強(qiáng)人意，到培訓(xùn)后能較好地把握接診時(shí)間，并具備了一定的全科臨床思維，對常見病能應(yīng)對自如，較好地掌握臨床診療規(guī)范。在普遍提高全科醫(yī)師臨床能力，尤其是門診看診能力的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對患者，尤其是慢性病患者的精細(xì)化管理。以接診糖尿病患者為例，除了解決患者的現(xiàn)患問題，還對糖尿病患者進(jìn)行全面的并發(fā)癥評估，通過相關(guān)病史詢問，出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、胸痛，警惕冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；出現(xiàn)頭暈、四肢麻木需要考慮腦血管意外發(fā)生；足遠(yuǎn)端感覺異?？紤]周圍神經(jīng)病變等。對患者的大血管和微血管病變進(jìn)行初步評估，同時(shí)借助一些簡便的檢查手段，如測定ACR篩查糖尿病腎病、眼底照相評估糖尿病視網(wǎng)膜病變等，從而做到并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)。由此從橫向、縱向上提高全科醫(yī)師自身的能力。

本中心還通過文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)評閱、影像觀摩等提高了社區(qū)醫(yī)師臨床理論知識和實(shí)踐技能。其他職后培訓(xùn)還包括：繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班（講座、專題培訓(xùn)班、全科醫(yī)學(xué)論壇、全國全科師資培訓(xùn)班）；病例討論與交流（中山醫(yī)院全科每周的PBL教學(xué)；每月1次全科沙龍病例討論）。

1.2 “教師”帶教方式、內(nèi)容及考核

我國全科醫(yī)學(xué)師資較為缺乏，目前的師資大多由專科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗而來，受過正規(guī)全科醫(yī)學(xué)教育的師資更少，成立和培養(yǎng)一支醫(yī)、教、研全面發(fā)展的教學(xué)隊(duì)伍至關(guān)重要[10]。我中心作為上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)全科臨床培訓(xùn)基地與社區(qū)教學(xué)基地，由我中心5名規(guī)范化培訓(xùn)后的全科醫(yī)師在職后培訓(xùn)的同時(shí)作為全科帶教師資，對復(fù)旦大學(xué)徐匯區(qū)中心醫(yī)院全科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師（簡稱規(guī)培生）進(jìn)行帶教工作，且承擔(dān)主要教學(xué)、評估工作。形成三級帶教模式，即自評-帶教師資點(diǎn)評-專家點(diǎn)評。

規(guī)培生在我中心輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)主要的部門有全科門診、全科病房、臨終關(guān)懷病房、全科團(tuán)隊(duì)等。全科門診及全科團(tuán)隊(duì)由相應(yīng)的家庭醫(yī)師結(jié)對，形成一對一帶教模式；開始由規(guī)培生隨帶教家庭醫(yī)師出診全科門診、家庭病床等。經(jīng)一階段帶教后，由規(guī)培生獨(dú)立接診門診患者。每次接診結(jié)束后先由規(guī)培生對接診過程進(jìn)行自評，分析優(yōu)缺點(diǎn)及提出進(jìn)一步改進(jìn)意見；隨后由帶教醫(yī)師對規(guī)培生在接診患者的過程進(jìn)行點(diǎn)評，肯定其優(yōu)點(diǎn)，提出不足。最后由專家對規(guī)培生進(jìn)行點(diǎn)評，同時(shí)對帶教醫(yī)師的帶教進(jìn)行點(diǎn)評，形成三級帶教模式，使全科醫(yī)師作為職后培訓(xùn)重要的一環(huán)，同時(shí)為成為優(yōu)秀的師資更近一步。另外，在全科病房及臨終關(guān)懷病房，則由病房全科醫(yī)師結(jié)對帶教，通過書寫入院錄、門診病歷，參加病房查房、交接班，參加專家教學(xué)門診，參與家庭病房管理，準(zhǔn)備PPT講課、PBL教學(xué)查房等形式。考核方式及內(nèi)容同前。

老師對學(xué)員的評價(jià)納入到實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)考核成績中，同時(shí)規(guī)培生對老師進(jìn)行考評，評價(jià)內(nèi)容包括帶教態(tài)度、帶教能力、帶教效果三方面，評價(jià)結(jié)果反饋給參與帶教的師資。優(yōu)秀的師資給予獎(jiǎng)勵(lì)，評價(jià)較差的師資則取消帶教資格，以促進(jìn)師資更好地帶教及完善在教學(xué)中的不足。

2 教學(xué)門診接診資料總結(jié)

將2015年5月至2016年5月教學(xué)門診接診資料作一總結(jié)，按照第一診斷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共接診497人次，排名前10的病種占總病例數(shù)的92.8%，其中心血管、內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)疾病位列前3位（表1）。共進(jìn)行PPT小講課50次，內(nèi)容具有多樣性，如臨床指南、某種疾病的診治、常見檢查報(bào)告的解讀等。共床旁教學(xué)查房及PBL查房共14次，病種涉及阿爾茲海默病、高血壓、冠心病、淋巴肉瘤、腦出血、腦梗死、胸腔積液等。

培訓(xùn)后臨床能力總結(jié)：5名醫(yī)師經(jīng)過1年余的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，帶教師資對規(guī)范化培訓(xùn)后全科醫(yī)師的臨床能力評價(jià)較滿意，尤其是專科的臨床技能，達(dá)到了預(yù)期水平，但還需在以后的實(shí)踐中逐步完善細(xì)節(jié)，更新理論知識。

3 存在的問題及展望

我們依托復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的雄厚師資力量，利用現(xiàn)有的教學(xué)觀摩場地和設(shè)備，開展專家教學(xué)門診。主要存在以下問題：①預(yù)約患者數(shù)不固定，常常受天氣、節(jié)假日影響；②病種尚較單一，婦產(chǎn)科、外科、五官科、皮膚科患者少，冠心病、糖尿病、高血壓居多，與就診患者觀念有關(guān)，且與本中心缺少相關(guān)藥物有關(guān)；③兒科因受徐匯區(qū)政策——不能在社區(qū)開設(shè)兒科影響；④徐匯區(qū)二三級醫(yī)院集中，患者就近就診方便，導(dǎo)致社區(qū)首診病患數(shù)少。

通過在全科教學(xué)門診“雙師”培訓(xùn)中的探索，不僅有利于全科醫(yī)師鞏固現(xiàn)在的知識、獲得更多的技能，更能有好的發(fā)展空間，為全科醫(yī)學(xué)科的長遠(yuǎn)發(fā)展提供儲備人才。通過三級醫(yī)院師資帶教新的全科醫(yī)師，更符合高素質(zhì)目標(biāo)型人才發(fā)展的模式；更能針對社區(qū)的實(shí)際情況進(jìn)行教學(xué)，有助于形成規(guī)范化的全科診療思維，學(xué)習(xí)老師帶教方法。

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