鐵鈺

摘 要 目的：對比分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效和安全性。方法：選取96例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者并隨機(jī)分為觀察組和對照組各48例。對照組予以開腹取石術(shù)，觀察組予以腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石術(shù)。分析比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地活動時間、術(shù)后排氣時間、住院時間）、術(shù)后疼痛情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地活動時間、術(shù)后排氣時間及住院時間均少于對照組；觀察組患者術(shù)后12 h、24 h及第3日的VAS評分、切口感染和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的雙鏡治療對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，創(chuàng)傷更小、應(yīng)激反應(yīng)較小、術(shù)后恢復(fù)快，安全有效。

關(guān)鍵詞 膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石 膽道鏡 腹腔鏡 安全性

中圖分類號：R657.42 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1006-1533（2018）05-0048-03

Comparison of the effects of laparoscopy combined with choledochoscopy and laparotomy in the treatment of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis

TIE Yu

（The First Department of Surgery， Huaxian Central Hospital， Huaxian 456400， China）

ABSTRACT Objective： To compare the efficacy and safety of laparoscopy combined with choledochoscopy and laparotomy in the treatment of cholecystolithiasis with choledocholithiasis. Methods： Ninety-six cases of cholecystolithiasis with choledocholithiasis were randomly divided into an observation group and a control group with 48 cases each. The control group underwent laparotomy and the observation group underwent laparoscopy combined with choledochoscope bile duct exploration. The operation-related indicators （operative time， intraoperative blood loss， time for ambulation， postoperative exhaust and hospital stay）， postoperative pain and complications were analyzed and compared between the two groups. Results： The time for operation， postoperative ambulation and exhaust and hospital stay， intraoperative bleeding volume were less in the observation group than the control group. The VAS scores at 12 and 24 hours and 3 days after surgery and the incidence of incision infection and complications were significantly lower in the observation group than the control group （P<0.05）. Conclusion： The combination of laparoscopy with choledochoscopy is safe and effective for cholecystolithiasis and choledocholithiasis with less trauma and stress response and faster postoperative recovery.

KEY WORDS cholecystolithiasis； choledocholithiasis； choledochoscope； laparoscopes； safety

隨著現(xiàn)代人們生活和飲食的改變，膽道結(jié)石發(fā)病率明顯增高，我國膽囊結(jié)石發(fā)病率為10%以上，膽總管結(jié)石也在膽石癥中占達(dá)30%[1]。既往的手術(shù)方式是開腹進(jìn)行膽囊切除、膽總管切開取石并放置T管引流，療效確切、安全可靠。醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，微創(chuàng)治療理念在外科手術(shù)中已經(jīng)非常普及，膽石病的治療得到了完善和發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管探查取石術(shù)已經(jīng)成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的重要治療方法[2]。筆者研究了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的雙鏡治療對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效和安全性，并與開腹手術(shù)進(jìn)行對比分析，以期為膽石癥的微創(chuàng)治療作出經(jīng)驗總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性研究，對象選自2013年11月—2016年11月期間我科收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、CT或MRI確診；②膽總管直徑不小于1.0 cm；③術(shù)前不合并感染性休克；④無嚴(yán)重凝血機(jī)制異常、全身衰竭，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肝內(nèi)外膽管狹窄的結(jié)石；②膽總管下段炎性狹窄、不完全梗阻，膽道腫瘤或疑有惡變；③合并心肺功能不全、肝硬化門靜脈高壓病、急性化膿性膽囊炎等。最終入選研究對象共96例。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為觀察組和對照組各48例。比較兩組患者的基本資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明兩組具有可比性（表1）。

1.2 手術(shù)方法

對照組予以開腹取石術(shù)治療：全身麻醉，行膽囊切除+切開膽總管取石，術(shù)后T管引流。

觀察組予以腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石術(shù)：全身麻醉，頭高腳低體位，采用四孔法常規(guī)建立氣腹。置入腹腔鏡后檢查腹腔，探查膽囊及膽總管病變情況，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。完成后以細(xì)頭電鉤解剖肝十二指腸韌帶漿膜層，根據(jù)解剖標(biāo)志辨認(rèn)膽總管，或從右側(cè)5 cm套管放入一次性輸液器針穿刺膽總管抽出膽汁以確認(rèn)。以膽總管切開刀沿著穿刺孔縱行切開膽總管前壁，置入膽道鏡，直視下用取石鉗或膽道鏡取石網(wǎng)取石，檢查無膽石后沖洗膽管并置入T管引流，縫合膽總管。經(jīng)winslow孔置入腹腔引流管后，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察和記錄所有患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地活動時間、術(shù)后排氣時間、住院時間。

1.3.2 術(shù)后疼痛情況

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）測評患者疼痛程度，0～10分，數(shù)值越大，代表疼痛程度越高。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

對所有患者進(jìn)行隨訪3個月，記錄患者是否出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，主要包括膽瘺、切口感染、結(jié)石殘留、肺部感染、反流性食管炎等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 19.0軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，顯著性檢驗采用獨(dú)立樣本t檢驗，P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地活動時間、術(shù)后排氣時間及住院時間均少于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.2 術(shù)后疼痛情況比較

術(shù)后12 h、24 h及第3日時，觀察組患者的VAS評分均低于對照組，兩組患者在術(shù)后24 h和術(shù)后第3日的 VAS評分均低于術(shù)后12 h時評分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表3）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

所有患者中，2例膽漏表現(xiàn)為腹膜炎局限，6例切口感染為輕微感染，根據(jù)患者情況予以相應(yīng)積極處理。觀察組的切口感染發(fā)生率明顯低于對照組，且并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表4）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地活動時間、術(shù)后排氣時間及住院時間均少于對照組，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石術(shù)的創(chuàng)傷更小，更能促進(jìn)患者消化道功能恢復(fù)和早期康復(fù)，也加快了病床周轉(zhuǎn)率，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。術(shù)后12 h、24 h及第3日時，觀察組患者的VAS評分均低于對照組，兩組患者在術(shù)后24 h和術(shù)后第3日的VAS評分均低于術(shù)后12 h時評分，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石術(shù)患者的痛苦較輕，更有利于患者的休息和身體活動，降低肺部感染的風(fēng)險，增加體能，促進(jìn)健康恢復(fù)。觀察組的切口感染發(fā)生率明顯低于對照組，且并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，說明雙鏡治療的術(shù)后愈合更好，安全性較高。觀察組中也有1例膽漏和1例結(jié)石殘留發(fā)生，可能與膽總管縫合不嚴(yán)密、打結(jié)不牢靠有關(guān)，所以考慮術(shù)中應(yīng)根據(jù)情況選擇留置T管引流或一期縫合。另外，在膽總管切開時，需盡量定位于在十二指腸上段前臂，并適當(dāng)?shù)匮娱L或者縮短開口，從而利于取石，因此也對術(shù)者的鏡下操作技術(shù)要求更高，需要更加熟練和精準(zhǔn)[3]。對于難以直接取出的結(jié)石，應(yīng)在膽道鏡下根據(jù)具體情況使用液電或激光碎石，而不能盲目探查，以免造成更多副損傷。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱杰高， 韓威， 張忠濤， 等. 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療新進(jìn)展[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2013， 16（15）： 1702-1704.

[2] Bencini L， Tommasi C， Manetti R， et al. Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis[J]. World J Gastrointest Endosc， 2014， 6（2）： 32-40.

[3] Vlug MS， Wind J， Hollmann MW， et al. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery： a randomized clinical trial （LAFA-study）[J]. Ann Surg， 2011， 254（6）： 868-875.