季芬芬 葉東花 饒巧瑩

浙江省麗水市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護室，浙江麗水 323000

ICU氣管插管非計劃拔管（unplanned extubation，UEX）是ICU中較為常見的一種并發(fā)癥，因為ICU主要為病情危重、意識不清的患者，加之護理人員同一時間照看患者人數(shù)較多，ICU缺少家屬陪護，病情及插管帶來的不舒適會導致UEX的發(fā)生[1]。UEX會對患者的治療計劃造成中斷，嚴重時患者出現(xiàn)損傷甚至死亡[2]。目前針對UEX的護理主要以預防性為主，但因ICU患者較多，如每一位患者都進行預防性護理，無疑會增加大量人力、物力，且會浪費一定的醫(yī)療資源[3]，因此，采用風險評估量表對ICU患者進行評分，針對評分高低采用不同護理措施才能夠具有目的性，科學利用現(xiàn)有醫(yī)療資源。本次研究針對2014年1月～2015年4月未采用風險評估量表ICU出現(xiàn)UEX發(fā)生率進行總結并設計出風險評估量表應用于2016年7月～2017年7月，對比應用前后效果，取得一定研究結果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)是否應用風險評估量表將本次研究分為兩個階段，第一階段為2014年1月～2015年4月，372例未應用風險評估量表；在對第一階段氣管插管UEX發(fā)生情況進行總結研究的基礎上，在2016年7月～2017年7月采用風險評估量表383例。第一階段：男253例，女119例；年齡18～88歲，平均（51.3±10.4）歲；氣管插管情況：經(jīng)口氣管插管348例，經(jīng)鼻氣管插管24例。第二階段：男258例，女125例；年齡18～89 歲，平均（51.5±10.5）歲；氣管插管情況：經(jīng)口氣管插管356例，經(jīng)鼻氣管插管27例。兩階段患者性別、年齡、氣管插管模式資料經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)口/鼻氣管插管患者；②年齡≥18歲。排除標準：①研究期間患者自動轉(zhuǎn)院、出院或不明患者結局；②合并精神類疾病患者。本次研究申報我院醫(yī)學倫理委員會批準開展，所有患者（家屬）對本次研究知情同意且簽訂知情同意書。本次研究所有護理人員均排除實習護士、進修護士、病區(qū)管理人員、輔助人員，由在崗具備豐富護理經(jīng)驗人員擔任。

1.3 方法

1.3.1 風險評估量表 風險評估量表為我院自行設計，內(nèi)容主要包括：患者床號、姓名、住院號、填表時間、入院日期、入ICU日期、拔管日期、拔管原因、再插管日期、年齡、拔管時段鎮(zhèn)靜與躁動評分（RASS評分）、情緒評分、活動評分、疼痛評分、依從性評分。該量表通過第一階段患者出現(xiàn)UEX風險因素、文獻調(diào)查、專家咨詢等方法最終確定量表調(diào)查項目[4]，且經(jīng)過信效度測試，測試結果：量表 Cronbach＇s Alpha系數(shù) 0.102，校正后Cronbach＇s Alpha系數(shù)0.026，具有良好內(nèi)部一致性。見表1。

1.3.2 量表培訓 由科室護士長牽頭，在兩名科室副護士長的幫助下，對所有護理人員進行相關資料內(nèi)容培訓，包括量表條目內(nèi)容代表意思及相關知識、量表正確使用填寫方法、數(shù)據(jù)收集等。經(jīng)培訓后所有護理人員均能夠單獨正確使用本量表。為保證研究數(shù)據(jù)的真實、可靠、可溯源，每一個調(diào)查量表均由當班護理人員簽名并確認無誤再存檔。

表1 風險評估量表

1.4 觀察指標

對兩個階段出現(xiàn)拔管病患例數(shù)、原因進行分析與記錄。

1.5 統(tǒng)計學方法

本次研究UEX相關數(shù)據(jù)采用EXCEL進行數(shù)據(jù)整理與篩查，數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙次錄入，并進行抽檢，抽檢結果符合率95%以上則認為數(shù)據(jù)有效，有效數(shù)據(jù)采用四方表格法進行分析，UEX發(fā)生率（計數(shù)資料）采用χ2檢驗，發(fā)生原因采用Ridit分析，分析結果以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

第一階段UEX發(fā)生率為8.60%，第二階段2.61%與第一階段比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

目前對于UEX的影響因素，國內(nèi)外學者都已有相關報道，總結主要包括以下幾個方面[5-15]：①導管固定不穩(wěn)；②患者躁動；③患者意識狀態(tài)；④患者入ICU疾病如外科、燒傷、慢阻肺、醫(yī)院感染、呼吸衰竭等；⑤年齡；⑥監(jiān)護；⑦護理人員經(jīng)驗、相關知識不足；⑧醫(yī)護操作。本次研究中第一階段發(fā)生UEX 32例（8.60%），第二階段發(fā)生10例 （2.61%），數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義，其主要發(fā)生原因為第一階段未使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜效果不足14例，未使用適當有效的約束方法8例，插管固定不穩(wěn)7例，醫(yī)護操作原因3例。在對第一階段UEX發(fā)生原因進行分析與總結后第二階段使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜效果不足7例，未使用適當有效的約束方法2例，插管固定不穩(wěn)1例，醫(yī)護操作原因0例。由此可見，在采用風險評估量表后，針對中度、高度評分患者采取相關護理措施，能夠顯著降低UEX發(fā)生率。

表2 兩個階段UEX發(fā)生率及發(fā)生原因比較[n（%）]

本次研究中發(fā)現(xiàn)，針對ICU氣管插管患者經(jīng)鼻方式在第二階段仍然發(fā)生1例，雖與經(jīng)口方式比較其發(fā)生率較低，但其發(fā)生情況依然不容忽視，本次考慮與經(jīng)鼻氣管插管的管徑較細，發(fā)生痰堵而致患者不適感增強有關[16]，提示經(jīng)鼻氣管插管患者需加強氣道內(nèi)濕化相關護理[17]。本次研究中因鎮(zhèn)靜原因而發(fā)生UEX例數(shù)為發(fā)生因素中首位，提示氣管插管患者ICU內(nèi)需適度鎮(zhèn)靜，如沒有適當鎮(zhèn)靜支持，患者會因?qū)Ч軐ρ屎肀陴つさ拇碳づc局部壓迫、失音而感到不適甚至恐懼[18，19]，同時失音會導致護患交流存在障礙，患者部分正常需求得不到滿足，因此出現(xiàn)UEX。未采取適當有效的約束措施也是發(fā)生UEX的原因之一，在未采用風險評估量表之前，無法對患者是否存在拔管傾向進行判定，在采用風險評估量表后，針對有拔管傾向患者采取適當有效約束措施，不但可以限制病患活動，避免各類風險發(fā)生，還能夠有效防止患者出現(xiàn)UEX[20]。固定不穩(wěn)主要為口、鼻位置固定不穩(wěn)，一般對口、鼻位置固定采用雙膠布固定法，既能夠有效避免導管隨呼吸而上下活動至氣管黏膜損傷，還能有效固定導管不宜脫落[21]。但ICU病患常因出汗、口腔分泌物、嘔吐物等污染導致膠布失去粘性，從而失去固定效果。針對高評分患者應該加強巡查，在巡查過程中主要檢查膠布固定效果與是否失去粘性，如果發(fā)現(xiàn)則應該重新固定。醫(yī)護操作不當雖發(fā)生率不高，但也應引起重視。在固定插管或進行口腔護理的時候，應該單手扶持插管妥善固定，對依從性差、躁動病患應該一人雙手扶持固定，一人護理操作。在對患者進行更換體位的時候應該先擺正頭位，再轉(zhuǎn)動軀體，動作幅度不宜過大過猛。針對四肢約束病患在更換體位的時候應該注意病患雙手在失去約束后主動拔管。

本次對ICU氣管插管患者采用風險評估量表進行評估發(fā)現(xiàn)在第二階段UEX發(fā)生率僅為2.61%，與未采用風險評估量表的第一階段比較有統(tǒng)計學意義。本院風險評估量表的制定是在第一階段發(fā)生UEX的前提下，對其發(fā)生原因進行分析總結，再結合國內(nèi)外相關文獻及專家建議而制定的，具有直觀、簡單、方便填寫、貼近臨床、對ICU氣管插管患者進行動態(tài)評估等優(yōu)勢，且根據(jù)最終得分，對高度分值患者采取有效預防及重點看護，能夠顯著降低UEX的發(fā)生率。在本次研究中發(fā)現(xiàn)：①正確了解UEX相關原因及護理措施十分重要，只有正確了解UEX發(fā)生原因才能做出正確預防；②在進行交接班的時候，針對氣管插管患者的情況應該進行交接，并對評分高度的患者進行密切觀察，防止在交接班的空擋而出現(xiàn)UEX；③在患者意識清醒的時候應該加強健康教育，主要強調(diào)氣管插管是病患自身病情的需要，對于病情有十分積極的意義，爭取病患的理解，同時盡量滿足病患正常需求；④一旦發(fā)生UEX，護理人員應該就發(fā)生原因進行認真分析與總結，并將結果如實填寫。以周為單位開展UEX護理總結，對UEX發(fā)生原因及預防措施作出探討并在后期確保落實。

綜上所述，對ICU氣管插管患者采取風險評估量表能夠通過評分評判出具有拔管傾向患者，從而根據(jù)評分采取針對性護理措施，可顯著降低UEX發(fā)生率，值得臨床應用與推廣。

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