張合生

2012年1月1日我國實行了新的《醫(yī)院財務(wù)管理制度》，明確提出了公立醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，2015年財政部、衛(wèi)計委又下發(fā)了關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見，要求強化公立醫(yī)院預(yù)算約束，合理控制醫(yī)院成本，提高公立醫(yī)院管理水平。在醫(yī)療市場日益競爭的今天，公立醫(yī)院既要堅持自身的公益性，把維護人民健康權(quán)益放在第一位，又要兼顧事業(yè)發(fā)展的需要。只有加強全面預(yù)算管理，發(fā)揮預(yù)算管理在醫(yī)院經(jīng)營活動中的指導(dǎo)、控制和促進(jìn)作用，全方位地調(diào)動醫(yī)院員工的積極性，才能實現(xiàn)醫(yī)院高效優(yōu)質(zhì)的運轉(zhuǎn)，從而實現(xiàn)醫(yī)院自身的戰(zhàn)略目標(biāo)和遠(yuǎn)景規(guī)劃。

一、公立醫(yī)院實行全面預(yù)算的主要內(nèi)容

公立醫(yī)院預(yù)算的編制應(yīng)遵循“收支統(tǒng)管、統(tǒng)籌兼顧、積極穩(wěn)妥、依法理財”的原則。市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院的經(jīng)濟目標(biāo)要遵循經(jīng)濟客觀規(guī)律，準(zhǔn)確把握國家宏觀經(jīng)濟方針政策，醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體方向。全面預(yù)算管理將公立醫(yī)院中經(jīng)濟活動全面納入，具體包括財務(wù)預(yù)算、專項預(yù)算、籌資預(yù)算等。目前使用最多的就是財務(wù)預(yù)算中的業(yè)務(wù)收支預(yù)算。在編制收入預(yù)算時，要充分考慮預(yù)算期內(nèi)本單位的投入情況、新業(yè)務(wù)的推廣情況、市場及價格的變動因素等方面情況，全面掌握單位人員編制、財產(chǎn)分布及使用情況，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展?fàn)顩r，對歷年數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析，合理估計收入。對支出預(yù)算的編制，要堅持量入為出，以收定支，不得編制赤字預(yù)算，確保編制內(nèi)容全面完整。醫(yī)院各項支出均應(yīng)納入全面預(yù)算管理，無預(yù)算不開支。醫(yī)院根據(jù)業(yè)務(wù)科室歷年經(jīng)營狀況、技術(shù)水平，發(fā)展方向，結(jié)合科室人員構(gòu)成、設(shè)備投入，醫(yī)院對重點學(xué)科的扶持政策等具體情況對支出預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行合理分解，并層層落實。按照預(yù)算管理體制確定收支范圍，公立醫(yī)院的財務(wù)預(yù)算包括收入預(yù)算和支出預(yù)算。其中收入預(yù)算包括醫(yī)療收入預(yù)算、財政補助收入預(yù)算、科教項目收入預(yù)算和其他收入預(yù)算。支出預(yù)算包括醫(yī)療業(yè)務(wù)支出預(yù)算、財政項目補助支出預(yù)算、科教項目支出預(yù)算、管理費用支出預(yù)算和其他支出預(yù)算。醫(yī)院的全面預(yù)算是醫(yī)院運營管理的主線，貫穿了醫(yī)院的整個經(jīng)營活動。

二、公立醫(yī)院實行全面預(yù)算管理存在的問題

（一）預(yù)算管理行為不規(guī)范

預(yù)算管理是一種龐大且復(fù)雜的管理體系，它需要由上而下全員參與。目前很多醫(yī)院還沒有建立專門的預(yù)算管理機構(gòu)和獨立的預(yù)算部門，缺乏相關(guān)的預(yù)算法規(guī)和管理制度，仍然停留在由預(yù)算管理辦公室獨自承擔(dān)編報、平衡、調(diào)整，各職能部門之間沒有協(xié)調(diào)配合，信息無法及時反饋，預(yù)算成為一種紙面上的數(shù)字游戲。

（二）預(yù)算編制方法不科學(xué)

預(yù)算管理不僅需要強有力的執(zhí)行力，還需要科學(xué)的編制方法。在現(xiàn)實中，全面預(yù)算管理所涉及的預(yù)算項目很多，不同的預(yù)算項目又有其不同的業(yè)務(wù)特點和規(guī)律。部分醫(yī)院在編制預(yù)算時仍采用基數(shù)法編制預(yù)算，編制方法單一。而且只注重財務(wù)收支預(yù)算，忽視現(xiàn)金流量預(yù)算和資本支出預(yù)算。有的醫(yī)院編制預(yù)算時一味按照領(lǐng)導(dǎo)的意圖來報預(yù)算，隨意性很強，與實際脫節(jié)，缺乏科學(xué)性。

（三）預(yù)算管理中沒有事中控制與事后評價

目前公立醫(yī)院中基本上都有了相對完善的科室考評機制，但是缺乏預(yù)算管理考評機制，無法使全面預(yù)算真正落到實處。很多醫(yī)院雖然制定了預(yù)算，但是對預(yù)算執(zhí)行情況不進(jìn)行分析比較，對執(zhí)行過程中出現(xiàn)的偏差也不及時進(jìn)行調(diào)查分析，對事后的結(jié)果與差異以及影響因素沒有進(jìn)行分析比較，預(yù)算獎懲措施沒有落實到位，廣大員工的積極性沒有充分調(diào)動起來，預(yù)算管理流于形式，無法完成醫(yī)院實行全面預(yù)算管理的目標(biāo)和意義。

三、公立醫(yī)院實行全面預(yù)算管理需要解決的問題

（一）合理配置預(yù)算管理組織機構(gòu)

醫(yī)院的全面預(yù)算管理必須有一套相應(yīng)的管理制度體系。全院上下必須明確實行預(yù)算管理對醫(yī)院的意義。醫(yī)院要成立以院長為首，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及科主任組成的全面預(yù)算管理委員會，其主要職責(zé)是設(shè)定醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)，負(fù)責(zé)審核、批準(zhǔn)、調(diào)整、考核醫(yī)院的預(yù)算。其流程一般為：1.由預(yù)算管理辦公室牽頭，下發(fā)預(yù)算編制通知給相關(guān)科室；2.然后由各科室根據(jù)自身情況及目標(biāo)填列；3.預(yù)算管理辦公室與相關(guān)科室之間反復(fù)論證調(diào)研；4.預(yù)算管理辦公室將填列的預(yù)算情況報告給預(yù)算管理委員會；5.各科室負(fù)責(zé)人向預(yù)算管理管理委員會解釋預(yù)算項目及金額，并由預(yù)算委員會根據(jù)全院發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；6.預(yù)算委員會將批準(zhǔn)的預(yù)算下發(fā)給預(yù)算管理辦公室，由預(yù)算管理辦公室上報上級主管部門并實施；7.預(yù)算管理辦公室定期將預(yù)算執(zhí)行情況及執(zhí)行差異上報預(yù)算委員會并反饋給對應(yīng)科室；8.預(yù)算委員會對預(yù)算執(zhí)行情況及結(jié)果進(jìn)行考評，兌現(xiàn)獎懲政策。

（二）加強預(yù)算編制的科學(xué)性

公立醫(yī)院中特別是一些三甲醫(yī)院，由于其預(yù)算管理涉及的部門多，業(yè)務(wù)類型復(fù)雜，數(shù)據(jù)量大，手工編制分析效率低且差錯率高，需要充分利用專業(yè)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，增強對預(yù)算管理的掌控能力。醫(yī)院在編制預(yù)算時，以“零基預(yù)算法”為基礎(chǔ)，根據(jù)不同項目合理運用固定預(yù)算、彈性預(yù)算及增量預(yù)算等方法。其中固定預(yù)算指按照固定的業(yè)務(wù)量、定期并參照往年的預(yù)算編制，適用于固定費用或者數(shù)額比較穩(wěn)定的項目；彈性預(yù)算基于彈性的業(yè)務(wù)量編制預(yù)算，適用于變動成本費用；增量預(yù)算以歷史發(fā)生數(shù)為基礎(chǔ)，考慮預(yù)算年度業(yè)務(wù)量的變化編制， 適用于影響因素簡單和以前年度基本合理的預(yù)算指標(biāo)編制；零基預(yù)算對預(yù)算支出均以零為基礎(chǔ)，從實際需要出發(fā)，逐項審核各項費用開支的必要性、合理性及數(shù)額大小，適用于以前可能存在不合理或潛力較大項目。預(yù)算編制時應(yīng)當(dāng)堅持量入為出，收支平衡，并且不得編制負(fù)結(jié)余的預(yù)算。

（三）加強對預(yù)算過程及結(jié)果的評價分析

醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系是建立在全成本核算體系基礎(chǔ)之上，并與醫(yī)院的績效管理體系相結(jié)合。預(yù)算委員會要對預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的問題及差異分析出主觀原因及客觀原因，根據(jù)不同情況給予指導(dǎo)并糾正偏差。對預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果要總結(jié)得失，明確責(zé)任，區(qū)分執(zhí)行差異中的可控及不可控因素，提出改進(jìn)意見或措施，并對以后的預(yù)算進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和規(guī)劃。對于責(zé)任部門完成較好或超額完成的，對增加的收入和節(jié)約的支出金額按一定比例給予獎勵。由于主觀過失造成的損失或預(yù)算完成情況差異較大的部門酌情給予處罰。醫(yī)院要建立一套與自身相適應(yīng)的預(yù)算考評指標(biāo)和考評制度，對預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果要與績效發(fā)放、職稱晉升等考評機制相結(jié)合，獎優(yōu)罰劣，充分調(diào)動全院職工的積極性。

四、結(jié)語

在深入推進(jìn)新醫(yī)改政策實施的背景下，公立醫(yī)院的經(jīng)濟管理活動已經(jīng)從傳統(tǒng)的財務(wù)核算向財務(wù)管理轉(zhuǎn)移，全面預(yù)算管理體系成為醫(yī)院精細(xì)化管理體系中一個重要環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院只有提高全面預(yù)算管理水平，實現(xiàn)全面預(yù)算管理的預(yù)期目標(biāo)，增強醫(yī)院的核心競爭力，才能在醫(yī)療市場改革浪潮中立于不敗之地，更好地實現(xiàn)“國家、醫(yī)院、患者”三方多贏的局面。（作者單位為合肥市第二人民醫(yī)院）