魯欣 王燕 王磊

[摘要] 目的 評估基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）在前列腺癌診斷的能力和以診斷該類疾病為中心的專業(yè)知識中的效果。方法 在對PBL的教學(xué)設(shè)計中，運(yùn)用簡化條件法（SCM）安排前列腺癌診斷的PBL教學(xué)順序：首先，選擇簡單但有代表性的病例讓學(xué)員學(xué)習(xí)診斷;然后，選擇較復(fù)雜但有代表性的病例;接下來，選擇更復(fù)雜的病例。結(jié)果 開始時，PBL雖較簡單，但所選的診斷問題是真實(shí)的病例，學(xué)員能看到病例診斷學(xué)習(xí)的實(shí)用價值，所學(xué)到的知識與技能及時應(yīng)用于實(shí)際，因此有利于激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)動機(jī)。在PBL實(shí)施過程中，還采用了提問和學(xué)伴互動的助學(xué)策略。SCM強(qiáng)調(diào)問題“有代表性、有應(yīng)用性、簡單易學(xué)、能激發(fā)動機(jī)”，參加診斷學(xué)習(xí)的學(xué)員反映學(xué)習(xí)收獲較大，且樂意學(xué)習(xí)。結(jié)論 考核成績證明，學(xué)員診斷前列腺癌的能力得到顯著提升。

[關(guān)鍵詞] 簡化條件法（SCM）;基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）;教學(xué)設(shè)計;前列腺癌診斷

[中圖分類號] R737.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（c）-0137-03

在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中，有“基于學(xué)科的課程模式”（discipline-based curriculum model）“基于器官系統(tǒng)的課程模式”（organ-system-based curriculum model）和“基于問題的學(xué)習(xí)”（problem-based learning，以下簡稱PBL）等主要教學(xué)模式[1]。其中，PBL更注重在合適的教學(xué)環(huán)節(jié)或課題教學(xué)中運(yùn)用基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)觀的教學(xué)原則，有利于學(xué)生獲得解決實(shí)際問題的能力和以問題為中心的專業(yè)知識。因此，我們在對住院規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員開展前列腺癌診斷的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中采用了PBL模式。

但是，如果一開始教學(xué)就要求使學(xué)員體驗(yàn)完全真實(shí)的臨床問題情境，而不關(guān)注其復(fù)雜性和診斷的難度，則較復(fù)雜的臨床問題會對學(xué)員帶來認(rèn)知超負(fù)荷等學(xué)習(xí)困難，容易使他們產(chǎn)生畏難情緒;有時教員不得已，只能回到采用傳統(tǒng)講授方法進(jìn)行指導(dǎo)的老路上，由于學(xué)員被動地學(xué)習(xí)，所以PBL沒有真正達(dá)到由學(xué)員自主解決問題的目的。因此，在對PBL的教學(xué)設(shè)計中，如何為學(xué)員選擇合適的“臨床問題”、如何安排研究這些問題的教學(xué)順序，是一個值得醫(yī)學(xué)教育界探討的課題。

我們在前列腺癌診斷PBL教學(xué)中，運(yùn)用了“簡化條件法”（simplifying conditions method，SCM）設(shè)計教學(xué)，即：在開始階段，將學(xué)員置于比較簡單的問題情境中，當(dāng)學(xué)員掌握了應(yīng)對較簡單問題的能力以后，再逐步讓他們進(jìn)入更復(fù)雜些的問題情境進(jìn)行診斷實(shí)踐。

1? 運(yùn)用簡化條件法設(shè)計前列腺癌診斷的PBL

簡化條件法是美國教學(xué)理論研究者瑞格魯斯（C. M. Reigeluth）教學(xué)細(xì)化理論（elaboration theory）[2]的運(yùn)用，是一種選擇教學(xué)課題和安排其順序的教學(xué)策略[3]。其基本做法是，當(dāng)教學(xué)需求和總體目標(biāo)確定之后，要求首先在課程內(nèi)容中找出一項(xiàng)最簡單、有代表性的學(xué)習(xí)內(nèi)容，稱為案例（case）。為學(xué)員設(shè)計最簡單的學(xué)習(xí)內(nèi)容，最大限度地簡化學(xué)習(xí)條件，使學(xué)習(xí)變得容易，這無疑能提高學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性。然后，在第一輪教學(xué)的基礎(chǔ)上，簡化條件法要求找出課程內(nèi)容中另一些較簡單的案例進(jìn)行教學(xué)。如此，由易及難，逐步深入，一直到學(xué)員掌握了教學(xué)目標(biāo)規(guī)定達(dá)到的能力為止。運(yùn)用簡化條件法對前列腺癌診斷的PBL進(jìn)行的教學(xué)設(shè)計，見表1。

在前列腺癌診斷的PBL教學(xué)中，首先讓學(xué)員診斷一些簡單、但有代表性的臨床病例（如病例1，較容易診斷）。由于實(shí)習(xí)課程開始時簡單易學(xué)，可以提高學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性;又由于一開始學(xué)員能看到診斷問題的實(shí)用價值，可以使他們避免盲目學(xué)習(xí);再由于所選的臨床問題是真實(shí)的，所學(xué)到的知識與技能及時應(yīng)用于實(shí)際，因此能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)動機(jī)。

在這個實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，我們高度重視對學(xué)員的引導(dǎo)。教員僅僅提出一些問題（problem prompts），但不給出自己的答案，目的是引導(dǎo)學(xué)生思考、開展討論，以形成共識，培養(yǎng)臨床思維和臨床技能。要求學(xué)員開展討論、交流各自診療方案的學(xué)伴互動（peer interactions）則旨在培養(yǎng)學(xué)員合作分析、解決問題的態(tài)度與能力。

2? 教學(xué)結(jié)果

在一個學(xué)期實(shí)習(xí)教學(xué)完成后，我們組織對學(xué)員的診斷能力進(jìn)行了考核。3個學(xué)員實(shí)習(xí)成績優(yōu)秀。在實(shí)習(xí)結(jié)束后的教學(xué)小結(jié)中，參加診斷實(shí)習(xí)的學(xué)員反映：“這樣的臨床實(shí)踐由易及難，逐漸深入，使我很有信心學(xué)好，收獲頗豐?！薄敖虇T用提問的方式啟發(fā)我復(fù)習(xí)前列腺癌的病理基礎(chǔ)知識，使我逐步掌握診斷的知識和技能，這樣的實(shí)踐教學(xué)是以學(xué)生為中心的。”“我們學(xué)員之間的討論也很有價值，我從同學(xué)的診斷思路中得到了有益的啟發(fā)?！?/p>

3? 討論

PBL策略在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域已經(jīng)應(yīng)用了幾十年了。它主張讓學(xué)員解決真實(shí)的問題。置身于真實(shí)問題情境之中的學(xué)員不是被動的知識接受者，而是主動獲取知識的學(xué)習(xí)者，這體現(xiàn)了基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)觀的教學(xué)原則。但問題是，如簡單地要求學(xué)員體驗(yàn)完全真實(shí)的臨床情境，要求他們?nèi)ソ鉀Q復(fù)雜的臨床問題，這種激進(jìn)的做法不僅降低了教學(xué)的效率，而且容易使學(xué)員迷失方向，打擊他們的學(xué)習(xí)積極性。

該次實(shí)習(xí)教學(xué)中采用的簡化條件法是一種基于溫和的建構(gòu)主義的教學(xué)方法。在實(shí)習(xí)的開始階段，讓學(xué)員診斷較簡單的病例，然后再讓他們練習(xí)診斷較復(fù)雜的病例。對學(xué)員的實(shí)習(xí)考核成績說明，運(yùn)用簡化條件法的PBL教學(xué)設(shè)計是成功的。以下總結(jié)教學(xué)設(shè)計的3個要點(diǎn)。

①診斷實(shí)習(xí)的教學(xué)設(shè)計中，要選擇臨床中最簡單的病例作為PBL的教學(xué)起點(diǎn)，并提供必要的實(shí)踐。由于學(xué)習(xí)條件得到簡化，學(xué)員可以在較短的時間內(nèi)學(xué)會與專家一樣診斷。需要說明的是，為學(xué)員簡化學(xué)習(xí)條件，這并不意味著這個病例是不自然的，相反，這個病例應(yīng)是現(xiàn)實(shí)的。簡化條件法的原則是，病例有代表性、有應(yīng)用性、能激發(fā)學(xué)習(xí)動機(jī)、簡單易學(xué)。

②教員要強(qiáng)調(diào)讓學(xué)員自己尋求和學(xué)習(xí)與診斷病例相關(guān)的知識與技能，使他們主動建構(gòu)認(rèn)識;教學(xué)過程中要注重學(xué)習(xí)策略的培養(yǎng)，注意激發(fā)和保持學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動機(jī)。

③教員要鼓勵學(xué)員相互交流，取長補(bǔ)短，使他們能檢驗(yàn)和提高自己的認(rèn)識。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 肖建英，劉學(xué)政，曲巍，等.“OSBCM”與“PBL”相結(jié)合的綜合型教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)踐研究[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（5）：839-840.

[2]? Reigeluth， CM.The Elaboration Theory： Guidance for Scope and Sequence Decisions. In CM.Reigeluth（Ed）. Instructional-Design Theories and Models： A New Paradigm of Instructional Theory（Vol.2）[M].Mahwah，NJ：Lawrence Erlbaum Associates，Inc，1999：425-453.

[3]? 張祖忻，章偉民，劉美鳳，等.教學(xué)設(shè)計：原理與應(yīng)用[M].北京：高等教育出版社，2011：63-66.

[4]? 李鳴，那彥群.不同水平前列腺特異抗原的前列腺癌診斷率[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2008（11）：16-18.

[5]? Liu ZY，Sun YH， Xu CL，et al.Age-specific PSA reference ranges in Chinese men without prostate cancer[J].Asian J Androl，2009，11（1）：100-103.

（收稿日期：2018-05-26）