李俊霞

[摘要] 該文分析了大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)的內(nèi)外環(huán)境，從單位層面、業(yè)務(wù)層面、信息化手段的建設(shè)等幾個(gè)方面介紹醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)實(shí)踐情況，分析了取得的成效，對(duì)如何更好地進(jìn)行內(nèi)控建設(shè)提出了意見(jiàn)和建議。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院;內(nèi)控建設(shè);實(shí)踐;建議

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）08（c）-0095-03

隨著公立醫(yī)院改革以及新舊動(dòng)能轉(zhuǎn)換的推進(jìn)，公立醫(yī)院醫(yī)院運(yùn)營(yíng)面臨著巨大的挑戰(zhàn)，存在需不斷加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)的外部環(huán)境、政策要求，更有面臨精細(xì)化、科學(xué)化管理的內(nèi)部自身要求。加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)，不斷提高管理水平，控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是公立醫(yī)院尤其是大型綜合性三甲醫(yī)院當(dāng)前的重要任務(wù)。山東省千佛山醫(yī)院不斷探索完善醫(yī)院的內(nèi)部控制，初步建立了以預(yù)算控制為主線的內(nèi)控體系，對(duì)醫(yī)院的快速、健康發(fā)展提供了有力的保障。

1? 加強(qiáng)內(nèi)控體系建設(shè)的環(huán)境要求

2012年11月29日，為了進(jìn)一步提高行政事業(yè)單位內(nèi)部管理水平，規(guī)范內(nèi)部控制，加強(qiáng)廉政風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制建設(shè)，財(cái)政部制定了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，自2014年1月1日起實(shí)施。中央政治紀(jì)律要求更加嚴(yán)格，“八項(xiàng)規(guī)定、六項(xiàng)禁令、厲行節(jié)約、反對(duì)浪費(fèi)”等要求，是對(duì)全黨的要求，不是僅僅針對(duì)黨政機(jī)關(guān)，國(guó)有企業(yè)、國(guó)有金融企業(yè)、不參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位，都要參照?qǐng)?zhí)行。公立醫(yī)院醫(yī)改政策組合拳的影響，取消藥品加成、耗材加成，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，實(shí)行單病種收費(fèi)、付費(fèi)，推行分級(jí)診療等，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助尤其是6項(xiàng)投入不到位，醫(yī)院在基本建設(shè)、人才培養(yǎng)方面存在巨大的壓力;由于材料費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)等不斷上漲增加了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。公立醫(yī)院還存在民營(yíng)、外資醫(yī)院等競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)。近幾年一直存在“看病貴、看病難”的社會(huì)問(wèn)題，社會(huì)輿論普遍關(guān)注;醫(yī)患矛盾比較突出。黨的十八屆四中全會(huì)提出，要加強(qiáng)黨的監(jiān)督、人大監(jiān)督、民主監(jiān)督、行政監(jiān)督、司法監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督。公立醫(yī)院一直是社會(huì)輿論和監(jiān)督檢查的重要單位。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的相對(duì)行政部門要復(fù)雜，醫(yī)療、教學(xué)、科研活動(dòng)、采購(gòu)、基本建設(shè)、后勤、食堂等;財(cái)務(wù)活動(dòng)多樣，籌資、收入、支出、資產(chǎn)、物價(jià)、投資、醫(yī)保、預(yù)算、資金、藥品、耗材、成本核算、績(jī)效管理、財(cái)務(wù)分析等，且資金量巨大。另外，由于醫(yī)療活動(dòng)的特殊性，成本管控難度相當(dāng)大。

因此，不管從外部環(huán)境的制約還是內(nèi)部自我發(fā)展的需要，公立醫(yī)院都存在加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)的必要性和緊迫性。

2? 醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)總體情況

山東省千佛山醫(yī)院是一所省衛(wèi)生計(jì)生委直屬的大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，一直高度重視內(nèi)部控制建設(shè)，在單位層面和業(yè)務(wù)層面完善各項(xiàng)流程，不斷完善制度建設(shè)。在醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)部控制培訓(xùn)，堅(jiān)持PDCA循環(huán)，持續(xù)改善，是省級(jí)內(nèi)控建設(shè)示范單位。

醫(yī)院成立了醫(yī)院內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，出臺(tái)了醫(yī)院的內(nèi)控方案，對(duì)各部門職責(zé)進(jìn)行了規(guī)范。領(lǐng)導(dǎo)小組主持制定了醫(yī)院的內(nèi)控工作方案，明確工作分工，配備工作人員，健全工作機(jī)制。不斷提高醫(yī)院信息化的水平，充分利用信息化手段進(jìn)行內(nèi)部控制。

醫(yī)院為了進(jìn)一步完善醫(yī)院管理，強(qiáng)化各項(xiàng)權(quán)力的制約和監(jiān)督，迎接三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審，對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行了梳理，重新修訂了醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)。醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)辦公室及財(cái)務(wù)部門重新梳理了醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程，出臺(tái)了財(cái)務(wù)制度、職責(zé)、流程圖，初步形成了醫(yī)院的內(nèi)控手冊(cè)雛形。

3? 醫(yī)院內(nèi)部控制運(yùn)行情況

3.1? 開(kāi)展內(nèi)控專題學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提供智力支持

醫(yī)院先后開(kāi)展了業(yè)務(wù)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的專題學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，組織人員參加了國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委財(cái)務(wù)專題培訓(xùn)、省衛(wèi)生計(jì)生委預(yù)算管理專題培訓(xùn)、審計(jì)專題培訓(xùn);組織相關(guān)人員申報(bào)了省衛(wèi)生計(jì)生委審計(jì)專家?guī)?、?xiàng)目資金監(jiān)管專家?guī)斓膱?bào)名，醫(yī)院有基建、審計(jì)、財(cái)務(wù)、信息等共7人次入選，并參加了相關(guān)的培訓(xùn)。醫(yī)院還有1人入選省財(cái)政廳內(nèi)控專家、1人入選政府會(huì)計(jì)專家。另外，醫(yī)院自行組織了政府采購(gòu)業(yè)務(wù)、招投標(biāo)業(yè)務(wù)、預(yù)算業(yè)務(wù)、項(xiàng)目和病種成本項(xiàng)目、合同管理業(yè)務(wù)等專項(xiàng)學(xué)習(xí)。通過(guò)各項(xiàng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，向全院職工、關(guān)鍵崗位的員工傳達(dá)內(nèi)控建設(shè)各方面的最近進(jìn)展和要求，為醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的不斷完善和改進(jìn)提供了智力支持。

3.2? 加強(qiáng)了藥品和衛(wèi)生材料成本管控力

醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)了藥品和衛(wèi)生采購(gòu)的內(nèi)控管理。由于醫(yī)院的藥占比、百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)以及醫(yī)院總的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)離國(guó)家醫(yī)改的目標(biāo)值還有距離。醫(yī)院采取了積極有效的措施，不斷強(qiáng)化藥品和耗材管理，強(qiáng)化內(nèi)部控制。醫(yī)院采取強(qiáng)有力措施，大力整頓藥品使用和耗材使用，努力降低藥占比和材料費(fèi)占比，從而降低醫(yī)院醫(yī)療總費(fèi)用的增幅。充分利用信息化管理工具，及時(shí)、完整、準(zhǔn)確提供財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，查找醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的弱點(diǎn)和需要進(jìn)一步改進(jìn)的途徑。尤其是重點(diǎn)監(jiān)控藥占比、耗占比等關(guān)鍵指標(biāo)，促進(jìn)藥品和材料的合理、有效使用，改善醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)，提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

3.3? 保證資產(chǎn)安全高效

醫(yī)院更加強(qiáng)化對(duì)資產(chǎn)的管理，保證國(guó)有資產(chǎn)安全和使用效率。在財(cái)務(wù)處下設(shè)立了資產(chǎn)科，進(jìn)一步明確了資產(chǎn)科的職責(zé)，配備專人進(jìn)行資產(chǎn)管理工作。認(rèn)真學(xué)習(xí)財(cái)政廳資產(chǎn)專項(xiàng)審計(jì)提出的整改要求，并對(duì)檢查指出的問(wèn)題進(jìn)行了核實(shí)并協(xié)助相關(guān)部門進(jìn)行了整改，逐步完善資產(chǎn)管理工作。

3.4? 對(duì)政府采購(gòu)、公開(kāi)招標(biāo)、集體決策等相關(guān)規(guī)章制度落實(shí)情況進(jìn)行了進(jìn)一步的自查，查找內(nèi)控缺陷和風(fēng)險(xiǎn)

3.4.1 政府采購(gòu)制度落實(shí)情況? 對(duì)《山東省千佛山醫(yī)院招（議）標(biāo)管理辦法》進(jìn)行了修訂，政府采購(gòu)相關(guān)制度規(guī)定，在院內(nèi)組織政府采購(gòu)有關(guān)部門對(duì)政府采購(gòu)相關(guān)法律法規(guī)及院內(nèi)的規(guī)章制度進(jìn)行了集中學(xué)習(xí)，落實(shí)部門各自責(zé)任，對(duì)參與政府采購(gòu)項(xiàng)目的部門和個(gè)人進(jìn)行責(zé)任追究。通過(guò)完善制度、加強(qiáng)管理規(guī)避、杜絕政府采購(gòu)行為的再次出現(xiàn)。加強(qiáng)預(yù)算管理，做到無(wú)預(yù)算不采購(gòu)，政府采購(gòu) “應(yīng)編盡編，應(yīng)采盡采”。

3.4.2 招投標(biāo)制度落實(shí)情況? 醫(yī)院成立招（議）標(biāo)采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，由財(cái)務(wù)處、醫(yī)學(xué)工程部、總務(wù)處、信息中心、藥學(xué)部、紀(jì)監(jiān)辦、審計(jì)辦等部門負(fù)責(zé)人任成員，下設(shè)招（議）標(biāo)采購(gòu)管理辦公室。招（議）標(biāo)管理領(lǐng)導(dǎo)小組全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院招（議）標(biāo)采購(gòu)管理工作;負(fù)責(zé)研究確定全年采購(gòu)項(xiàng)目計(jì)劃，按規(guī)定編制政府采購(gòu)預(yù)算，納入招（議）標(biāo)采購(gòu)范圍;檢查、督導(dǎo)、考評(píng)招（議）標(biāo)采購(gòu)工作。嚴(yán)格招標(biāo)投標(biāo)法律法規(guī)、規(guī)范性文件執(zhí)行。進(jìn)行招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)的遴選，規(guī)范代理工作。

對(duì)以往出現(xiàn)的招標(biāo)不規(guī)范行為和事項(xiàng)進(jìn)行了重新梳理、逐條學(xué)習(xí)、集中培訓(xùn)。招標(biāo)辦組織醫(yī)院基建、總務(wù)、設(shè)備、審計(jì)、紀(jì)檢、財(cái)務(wù)等部門對(duì)以往審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、審計(jì)提出的意見(jiàn)和建議、醫(yī)院的整改情況進(jìn)行了集中學(xué)習(xí)。詳細(xì)分析出現(xiàn)問(wèn)題的原因，對(duì)近幾年的基建項(xiàng)目進(jìn)行了對(duì)照學(xué)習(xí)、自查，杜絕出現(xiàn)以往審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。

3.4.3 議事規(guī)則和決策程序執(zhí)行情況? 醫(yī)院一直不斷加強(qiáng)制度建設(shè)，有比較健全的規(guī)章制度和決策程序和議事規(guī)則。醫(yī)院的三重一大事項(xiàng)都是經(jīng)過(guò)集體研究，分別經(jīng)過(guò)黨委會(huì)或院長(zhǎng)辦公會(huì)研究，整個(gè)決策過(guò)程有黨委會(huì)或院長(zhǎng)辦公會(huì)記錄。

3.5? 強(qiáng)化信息化控制手段

醫(yī)院進(jìn)一步完善了信息控制手段，通過(guò)對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的分析，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況及HRP項(xiàng)目的建設(shè)實(shí)施，設(shè)計(jì)出一套符合醫(yī)院實(shí)際的內(nèi)部控制運(yùn)行機(jī)制，建立了“以預(yù)算管理為主線的內(nèi)部控制體系”，把原有的信息模塊孤島進(jìn)行了鏈接，施行閉環(huán)管理。

①不斷豐富綜合管理平臺(tái)的內(nèi)容。在原來(lái)綜合運(yùn)營(yíng)平臺(tái)的基礎(chǔ)上，增加了預(yù)算管理、項(xiàng)目病種成本核算管理模塊，從基建項(xiàng)目管理信息系統(tǒng)中把合同管理模塊整合到了醫(yī)院綜合管理系統(tǒng)中。

②進(jìn)一步強(qiáng)化了預(yù)算管理的手段。從預(yù)算制定、批復(fù)、執(zhí)行、分解、進(jìn)度執(zhí)行、考核等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)了信息化，增強(qiáng)了預(yù)算全面控制的力度。通過(guò)綜合目標(biāo)把醫(yī)院的戰(zhàn)略預(yù)算轉(zhuǎn)化為工作量和工作質(zhì)量下達(dá)到全院臨床科室和職能部門。月度綜合目標(biāo)的完成情況與科室的績(jī)效直接掛鉤;年度綜合目標(biāo)的考核即是對(duì)科室全年預(yù)算完成情況的考核，有力地保證醫(yī)院各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)的順利完成。

③通過(guò)進(jìn)行項(xiàng)目成本、病種成本的核算、反饋查找成本管控點(diǎn)。由數(shù)據(jù)分析作業(yè)流程，查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)或成本控制點(diǎn)，為醫(yī)院成本管控提供、醫(yī)療價(jià)格調(diào)整和公立醫(yī)院改革提供數(shù)據(jù)支持。

④通過(guò)合同管理信息系統(tǒng)，從合同的訂立、執(zhí)行，到與預(yù)算的無(wú)縫隙鏈接，實(shí)現(xiàn)合同從預(yù)算制定、執(zhí)行到結(jié)果執(zhí)行的全過(guò)程的監(jiān)督。

⑤強(qiáng)化收支控制支。醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療收入由HIS系統(tǒng)控制，設(shè)置不相容崗位賬戶，根據(jù)職責(zé)分工進(jìn)行不同崗位授權(quán);退費(fèi)流程嚴(yán)格，未執(zhí)行項(xiàng)目退費(fèi)必須由終端科室發(fā)起退費(fèi)申請(qǐng)，收費(fèi)處才能退費(fèi);已執(zhí)行項(xiàng)目無(wú)法退費(fèi)，保證了資金安全。

⑥醫(yī)院大型基本建設(shè)在建工程由合同管理系統(tǒng)進(jìn)行控制。從項(xiàng)目立項(xiàng)、前期費(fèi)用支付、合同訂立、進(jìn)度審核、申請(qǐng)付款、合同變更、審計(jì)結(jié)算等各項(xiàng)流程全部在系統(tǒng)中進(jìn)行控制，資料不全或沒(méi)有資金支付申請(qǐng)或進(jìn)度審核，支付無(wú)法進(jìn)行，保證了基建項(xiàng)目程序規(guī)范、資金支付安全。

⑦形成統(tǒng)一協(xié)調(diào)又相互控制的綜合運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)。醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)由醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)（包括會(huì)計(jì)核算、資產(chǎn)管理、物流系統(tǒng)、成本核算、預(yù)算系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)）控制，根據(jù)崗位職責(zé)進(jìn)行系統(tǒng)不同授權(quán)，各司其職，提高效率，既互相聯(lián)系又相互控制。將合同管理與預(yù)算管理、資產(chǎn)管理及會(huì)計(jì)核算相關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)了采購(gòu)管理、招標(biāo)、合同的簽訂，必須要有相應(yīng)預(yù)算項(xiàng)目立項(xiàng)，堅(jiān)持“無(wú)預(yù)算不支出”;執(zhí)行合同、支付資金、執(zhí)行進(jìn)度隨時(shí)更新合同臺(tái)賬，避免了超預(yù)算執(zhí)行現(xiàn)象;資產(chǎn)及時(shí)入庫(kù)與合同金額及資金來(lái)源關(guān)聯(lián)，避免差錯(cuò)發(fā)生。

經(jīng)過(guò)幾年的建設(shè)，醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都依據(jù)預(yù)算管理來(lái)展開(kāi)，通過(guò)信息系統(tǒng)來(lái)加以控制，初步形成了以預(yù)算管理為主線的內(nèi)控體系。

4? 內(nèi)控建設(shè)取得的成效

通過(guò)內(nèi)控體系的不斷建設(shè)，進(jìn)一步加強(qiáng)了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，將醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理提到了新高度，提升了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，有力地控制了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)質(zhì)量。醫(yī)院的各項(xiàng)運(yùn)行指標(biāo)有明顯的改進(jìn)和提升。初步形成了具有公立醫(yī)院特色的內(nèi)控建設(shè)體系。制度健全，基本實(shí)現(xiàn)了不相容崗位與職責(zé)的有效分離。預(yù)算業(yè)務(wù)嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理制度;收支業(yè)務(wù)實(shí)行歸口管理，舉債事項(xiàng)均實(shí)行集體決策并定期對(duì)賬;政策采購(gòu)業(yè)務(wù)合規(guī)，合同管理實(shí)行會(huì)簽制度，歸口管理部門定期對(duì)合同執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。建立并逐步健全醫(yī)院的內(nèi)部控制管理信息系統(tǒng)，通過(guò)以上內(nèi)控措施，能有效起到防范風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)管理的目的。

5? 未來(lái)的醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)體系建議

醫(yī)院是較復(fù)雜的經(jīng)營(yíng)主體，在內(nèi)控建設(shè)方面還存在某些困難。如何更有效地推進(jìn)內(nèi)控體系的建設(shè)，應(yīng)重點(diǎn)在以下幾方面給以關(guān)注。

5.1? 單位領(lǐng)導(dǎo)重視和推動(dòng)是實(shí)施內(nèi)控規(guī)范的關(guān)鍵

內(nèi)控建設(shè)是單位全體干部職工都得關(guān)注的綜合性的“一把手”工程。《內(nèi)控規(guī)范》的制定和執(zhí)行，牽涉到單位的各個(gè)層級(jí)、各項(xiàng)工作、各位相關(guān)人員，需要主要領(lǐng)導(dǎo)“一把手”親自掛帥出馬，不斷加強(qiáng)內(nèi)控環(huán)境建設(shè)。因此，單位“一把手”的重視程度直接決定單位內(nèi)控建設(shè)的質(zhì)量。

5.2? 事先控制是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的主要特點(diǎn)

事先控制就是將各項(xiàng)工作開(kāi)展之前的風(fēng)險(xiǎn)防范、腐敗預(yù)防進(jìn)行“關(guān)口前移”，通過(guò)事先的控制，將風(fēng)險(xiǎn)控制到最低。因此，風(fēng)險(xiǎn)分析、流程改造、制度制定是內(nèi)控建設(shè)的重點(diǎn)。

5.3? 信息化是實(shí)施內(nèi)控規(guī)范的重要手段

信息技術(shù)應(yīng)該是內(nèi)控建設(shè)的重要手段之一。利用信息化把經(jīng)濟(jì)活動(dòng)“流程化”的決策、執(zhí)行、監(jiān)督各環(huán)節(jié)根據(jù)“制衡性原則”固化在程序里，減少人為因素影響。

5.4? 醫(yī)院文化建設(shè)的重要性

文化是醫(yī)院的軟實(shí)力，要形成人人遵守制度、互相牽制的單位文化，“以遵守內(nèi)控原則”來(lái)開(kāi)展各項(xiàng)工作。把制度的執(zhí)行融入日常的行為，形成習(xí)慣，營(yíng)造人文氛圍;形成規(guī)范，知敬畏，內(nèi)化于心，外化于行，不僅要規(guī)范執(zhí)行，更要成為發(fā)自內(nèi)心的自覺(jué)行動(dòng)。只有文化支撐的內(nèi)控建設(shè)才是持久的、有生命力的。

5.5? 持續(xù)改進(jìn)是內(nèi)控建設(shè)的主題

內(nèi)控建設(shè)是系統(tǒng)性工程，不是一蹴而就的，牽扯方方面面。隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為的不斷改變，內(nèi)控建設(shè)應(yīng)不斷適應(yīng)新形式、新內(nèi)容而不斷改進(jìn)。持續(xù)改進(jìn)是內(nèi)控建設(shè)的主題，內(nèi)控建設(shè)永遠(yuǎn)在路上。

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（收稿日期：2018-05-25）