羅娟　楊麗　唐明亞

[摘要] 目的 探討運(yùn)用根因分析法對(duì)導(dǎo)管滑脫事件進(jìn)行分析制定對(duì)策，以降低住院患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，提高住院患者的安全性。方法 對(duì)2014年6月—2015年12月發(fā)生的56例計(jì)劃性拔管事件，運(yùn)用柏拉圖找出需要重點(diǎn)改善的項(xiàng)目，然后對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行根因分析，并進(jìn)行干預(yù)。2016年1月—2017年6月對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行追蹤。結(jié)果 住院患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率由2014年6月—2015年12月7.8%下降到2016年1月—2017年6月的2.3%，有效降低了非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生。結(jié)論 采用根因分析法能找到非計(jì)劃性拔管發(fā)生的根本原因，并制定有效的對(duì)策。

[關(guān)鍵詞] 根因分析法；非計(jì)劃性拔管；柏拉圖；對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）01（b）-0167-03

Application of Root Cause Analysis Method in the Unplanned Extubation

LUO Juan1， YANG Li1， TANG Ming-ya2

1.Department of Nursing， Xiushan Peoples Hospital， Chongqing， 409900 China；2.Department of Orthopedics， Xiushan Peoples Hospital， Chongqing， 409900 China

[Abstract] Objective Explore using returning andrysis method to analyze catheter slippage event，develop countermeasures， to improve the safety of inpatients by reducing the incidence rate of unplanned extubation of inpatients. Methods The projects needing to be improved especially in 56 cases of unplanned extubation from June 2014 to December 2015 were found out by the Plato， then the root causes of key projects were analyzed and intervened in， and the improvement effect was traced from January 2016 to June 2017. Results The incidence rate of unplanned extubation of inpatients decreased from 7.8% from June 2014 to December 2015 to 2.3% from January 2016 to June 2017， thus effectively decreasing the occurrence of unplanned extubation events. Conclusion The root cause analysis can find out the root causes of unplanned extubation and make the effective strategies.

[Key words] Root cause analysis； Unplanned extubation； Pareto； Strategy

非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UEX）又稱意外拔管（accidental ex-tubation，AE），是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。通常包含未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管、各種原因所致的導(dǎo)管滑脫和因?qū)Ч苜|(zhì)量問(wèn)題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔除的導(dǎo)管[1]。根因分析法（root cause analysis，RCA）作為一種質(zhì)量管理模式。其核心是一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性 的不良事件分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善，通過(guò)與同行從錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到改善流程、事前防范。從多角度、多層次提出針對(duì)性預(yù)防措施[2]。為降低該院非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，通過(guò)柏拉圖找出需要重點(diǎn)改進(jìn)的項(xiàng)目，采用根因分析法對(duì)導(dǎo)管滑脫事件進(jìn)行根因分析，制定相應(yīng)對(duì)策，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院編制床位800張，2014年6月—2015年12月各臨床科室共上報(bào)非計(jì)劃性拔管56例，占所有護(hù)理不良事件的36.4%，按導(dǎo)管種類分類：高危導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管5例，占8.93%，拔除管道為氣管插管；中危導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管21例，占37.50%，拔除管道分別為：深靜脈置管7例、PICC 7例、腹腔引流管4例、胸腔閉式引流管3例；低危導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管30例，占53.57%，拔除的管道分別為尿管16例、胃管14例。見(jiàn)圖1。

1.2 方法

根據(jù)圖1可知，在該院56例非計(jì)劃性拔管中，以尿管、胃管、深靜脈置管和PICC滑脫為主。現(xiàn)運(yùn)用根因分析法對(duì)以上4種管道滑脫進(jìn)行分析。具體步驟如下。

1.2.1 計(jì)算公式 非計(jì)劃性拔管發(fā)生率=同期某導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管發(fā)生例次數(shù)÷統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管置管總例數(shù)×100%。如果同一患者某類導(dǎo)管多次發(fā)生費(fèi)計(jì)劃性拔管，則按頻次計(jì)算拔管例數(shù)[1]。

1.2.2 組建RCA小組 RCA小組由護(hù)理部主任1名、ICU主任1名、神經(jīng)外科主任1名、科護(hù)士長(zhǎng)2名、神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)1名、骨科護(hù)士長(zhǎng)1名、心血管內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)1名、腫瘤內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)1名、兒科護(hù)士長(zhǎng)1名，共計(jì)10名，副主任醫(yī)師2名，副主任護(hù)師6名，主管護(hù)師2名，共計(jì)10名成員，護(hù)理部主任為組長(zhǎng)，并對(duì)小組成員進(jìn)行RCA知識(shí)培訓(xùn)[3]。

1.2.3 非計(jì)劃性拔管原因分析 召開(kāi)小組會(huì)議，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法分別從人、料、環(huán)、法4個(gè)方面對(duì)非計(jì)劃性拔管的發(fā)生進(jìn)行原因分析，并對(duì)原因進(jìn)行對(duì)策分析。

1.2.4 繪制魚(yú)骨圖 各成員通過(guò)紙片法將非計(jì)劃性拔管發(fā)生的原因逐一記錄，然后將紙片中的原因逐步進(jìn)行整理標(biāo)記，繪制魚(yú)骨圖，圖2[4]。

2 制定對(duì)策

根據(jù)魚(yú)骨圖的結(jié)果，針對(duì)以上原因，制定相應(yīng)的對(duì)策。

2.1 重新修訂導(dǎo)管評(píng)估量表、建立監(jiān)控機(jī)制

①建立《住院患者導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估監(jiān)控表》根據(jù)患者年齡、意識(shí)、精神、活動(dòng)、固定方法、管道數(shù)量、疼痛情況、溝通、管道種類9個(gè)方面對(duì)導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估監(jiān)控，評(píng)估表結(jié)合該院實(shí)際情況明確高危管道類型：Ⅰ類高危：胸引管、T管、腦室引流管、氣管導(dǎo)管、氣管插管、動(dòng)靜脈插管、關(guān)節(jié)腔引流管；前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管；Ⅱ類中危：PICC、CVC導(dǎo)管、造瘺管、腹腔引流管；Ⅲ類低危：胃管、導(dǎo)尿管、感染傷口引流管。讓臨床科室護(hù)理人員明確管道的類型，提高管道管理的評(píng)估能力。

②RCA小組成員根據(jù)非計(jì)劃性拔管發(fā)生的原因，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，重新修訂了《導(dǎo)管管理制度》，內(nèi)容強(qiáng)調(diào)評(píng)估時(shí)機(jī)及相應(yīng)措施：入院時(shí)、手術(shù)后留置各種導(dǎo)管進(jìn)行首次評(píng)估，病情發(fā)生變化時(shí)，危重患者隨時(shí)評(píng)估。低危導(dǎo)管和8分以下，評(píng)估1次/周，做好管道標(biāo)識(shí)，妥善固定，保持通暢，注意觀察、宣教，有情況隨時(shí)評(píng)估。中危導(dǎo)管和評(píng)分8～12分，每3 d評(píng)估1次（ICU每天評(píng)估一次），除采取低危管理措施外，還應(yīng)床旁警示標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)宣教，建立《住院患者導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估監(jiān)控表》按要求進(jìn)行評(píng)估。高危導(dǎo)管和評(píng)分12分以上：評(píng)估1次/d（ICU 1次/班），除采取低、中危預(yù)防措施外，增加導(dǎo)管觀察巡視記錄卡，班班床旁交接。

③完善《非計(jì)劃性拔管事件統(tǒng)計(jì)表》，將上報(bào)科室、管道風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、事件發(fā)生經(jīng)過(guò)、發(fā)生時(shí)段、發(fā)生原因、是否重置及整改效果追蹤等6個(gè)方面進(jìn)行分類登記，便于統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 加強(qiáng)護(hù)患溝通，健康教育形式多樣化

制定防導(dǎo)管滑脫宣傳手冊(cè)，圖文并茂的展現(xiàn)形式更能讓患者及家屬掌握防范措施。護(hù)理人員通過(guò)講解、示范、病區(qū)電視播放防導(dǎo)管滑脫的相關(guān)視頻、3.17護(hù)等方式，告知插管的目的、意義、不適反應(yīng)、固定方法，提高患者及家屬的依從性，取得配合。

2.3 強(qiáng)化培訓(xùn)

①不定期開(kāi)展院內(nèi)預(yù)防非計(jì)劃性拔管的培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象包括醫(yī)生、護(hù)士及實(shí)習(xí)生，培訓(xùn)內(nèi)容為插管的適應(yīng)癥、插管前的告知、固定方法、日常維護(hù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、健康宣教等，培訓(xùn)后加強(qiáng)考核，強(qiáng)化護(hù)理人員，特別是年輕護(hù)士能力提高和醫(yī)護(hù)間的配合。

②新型導(dǎo)管使用前，由生產(chǎn)廠家對(duì)使用科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)講解導(dǎo)管的材質(zhì)、使用時(shí)的注意事項(xiàng)、作用及觀察要點(diǎn)[5]。

2.4 合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

根據(jù)患者病情，護(hù)理人員需加強(qiáng)病情觀察，意識(shí)不清、煩躁的患者按醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜劑，使患者保持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜程度。采取保護(hù)性約束措施，防止患者自主拔管。

2.5 護(hù)理時(shí)數(shù)

護(hù)理時(shí)數(shù)是指每住院患者24 h平均護(hù)理時(shí)數(shù)，護(hù)理工作量與患者病情的嚴(yán)重程度之間存在著緊密的聯(lián)系，合理配置護(hù)理人力資源，動(dòng)態(tài)調(diào)配人力及床護(hù)比，將危重患者分為不同等級(jí)來(lái)動(dòng)態(tài)調(diào)整人力資源[6-7]。

3 結(jié)果

2016年1月—2017年6月該院共上報(bào)非計(jì)劃性拔管32例，較2014年6月—2015年12月的56例減少了24例，同比下降了70.51%。同期非計(jì)劃性拔管事件上報(bào)科室和拔出各種風(fēng)險(xiǎn)管道程度對(duì)比見(jiàn)表1、表2。

4 結(jié)論

根因分析法是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法，用以逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問(wèn)題的表征。通過(guò)《住院患者導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估監(jiān)控表》和《防導(dǎo)管滑脫制度》的應(yīng)用，采取根因分析法，將非計(jì)劃性拔管的各種原因逐條整合歸納，更加明確分析了非計(jì)劃性拔管的根本原因，制定了更加切實(shí)可行的、有效的對(duì)策，2016年1月—2017年6月，應(yīng)用根因分析法對(duì)非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行分析和干預(yù)，非計(jì)劃性拔管降為2.3%，推進(jìn)醫(yī)院團(tuán)隊(duì)服務(wù)質(zhì)量的提升。

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（收稿日期：2017-10-14）