程錢珊　劉建軍　季文軍

[摘要] 為防止抗腫瘤藥物對配置人員的危害，提高醫(yī)囑合理性，保證成品輸液質(zhì)量，該院建立靜脈藥物配置中心，集中配置抗腫瘤藥物，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范操作流程。顯示靜脈藥物配置中心的抗腫瘤藥物配置人員未發(fā)生與其相關(guān)的職業(yè)危害；審方藥師攔截不合理用藥，確保了用藥安全。

[關(guān)鍵詞] 靜脈藥物配置；抗腫瘤藥物；操作規(guī)程

[中圖分類號] R9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（c）-0009-03

[Abstract] To prevent the harm of anti-tumor drugs to the configuration staff， improve the rationality of doctors signs and ensure the transfusion quality of products. The Pharmacy Intravenous Admixture Services in the hsopital were established， and the anti-tumor drugs were for centralized configuration， various regulations were improved， and the operation procedures were standardized.The configuration staff of anti-tumor drugs in the Pharmacy Intravenous Admixture Services had not the related occupational risk， the tribunal pharmacist intercepts the irrational medication thus ensuring the medication safety.

[Key words] Pharmacy intravenous admixture； Anti-tumor drugs； Procedure

靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）是符合國際標(biāo)準(zhǔn)，按照藥物特性設(shè)計(jì)操作流程，由受過培訓(xùn)的專業(yè)人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行藥物配置的機(jī)構(gòu)[1]。配置項(xiàng)目主要包括腸外營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈用藥物。臨床上抗腫瘤藥物多為細(xì)胞毒性藥物，美國國立職業(yè)安全與健康研究所提出警示的易造成嚴(yán)重職業(yè)危害的57種細(xì)胞毒藥物中34種為抗腫瘤藥物，比例近60%[2]。其不良反應(yīng)大，在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)，對人體的正常細(xì)胞也有不同程度的損害，具有致畸、致癌、致突變性。未成立PIVAS之前該院的抗腫瘤藥物在各個(gè)病區(qū)護(hù)士站配置，這種缺乏防護(hù)的配置，極易對護(hù)士的健康產(chǎn)生影響。據(jù)報(bào)道，護(hù)士配置周圍的空氣中能夠檢出抗癌物質(zhì)原型，護(hù)士的尿液中也能檢出致突變物質(zhì)甚至藥物原型，且持續(xù)5 d以上才消失[3]，隨著接觸腫瘤藥物時(shí)間的延長，白細(xì)胞減少、脫發(fā)、月經(jīng)異常癥狀也會(huì)增加[4]。2011年底，該院成立了PIVAS，抗腫瘤藥物由原來的病區(qū)開放性、分散性配置，轉(zhuǎn)入更加安全、潔凈的環(huán)境中進(jìn)行配置，有效地保護(hù)了配置人員的身體健康。加之有專業(yè)藥師對用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，減少了不合理用藥，增加了患者用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性。自該院2011年成立靜脈藥物配置中心以來，至今尚未發(fā)現(xiàn)抗腫瘤藥物對配置人員的職業(yè)損傷。現(xiàn)根據(jù)該院靜配中心的有關(guān)抗腫瘤藥物配置的防護(hù)措施和處方審核，談一些心得體會(huì)。

1 建立健全的制度和培訓(xùn)章程

1.1 完善制度

建立抗腫瘤藥物醫(yī)囑審核、拆包裝、配置核對、溢出物的處理等每個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)章制度，讓工作人員按制度行事，并明確各環(huán)節(jié)責(zé)任人。

1.2 抗腫瘤藥物配置人員崗前培訓(xùn)與考核

規(guī)范化培訓(xùn)是保證安全用藥的基礎(chǔ)之一，所以該院PIVAS建立了系統(tǒng)的培訓(xùn)章程。工作人員必須對PIVAS規(guī)章制度、設(shè)備的使用、藥品的規(guī)格產(chǎn)地、用法用量、儲(chǔ)存方法、藥物的配制方法及消毒管理辦法等有關(guān)知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)。培訓(xùn)期結(jié)束后，配置人員需經(jīng)過嚴(yán)格的考試，方可參與藥物配置工作。

2 規(guī)范抗腫瘤藥物的處方審核

①成立審方小組，以藥品說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、各類臨床診療指南等作為依據(jù)，對該院臨床使用的抗腫瘤藥物的溶媒、用法用量、配置濃度限制、藥物的相互作用、給藥順序、滴速等要求等進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。審方小組搜取抗腫瘤藥物的藥品說明書，拍照做成電子文檔；把容易分類統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)做成表格，發(fā)給靜配工作人員，便于隨時(shí)查閱。如該院常用抗腫瘤藥物溶媒的選擇（可以相容的打√，不相容打×），見表1。

②審方時(shí)，應(yīng)依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定審核醫(yī)囑的適宜性，遇到配伍禁忌、重復(fù)給藥、濃度不適宜、用法用量不適宜、溶媒選擇不當(dāng)?shù)炔缓侠硖幏綍r(shí)，應(yīng)與臨床醫(yī)師溝通，說明不合理原因及審核依據(jù)，請醫(yī)師確認(rèn)并修改處方，醫(yī)師拒絕修改的，審方藥師應(yīng)拒絕放行，并登記上報(bào)院醫(yī)務(wù)處。

③審方小組對抗腫瘤藥物的處方審核結(jié)果進(jìn)行定期分析，以書面形式發(fā)給臨床，并與臨床藥師、醫(yī)師一起學(xué)習(xí)探討藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，提高處方的合理性。

3 抗腫瘤藥物的配置環(huán)境與配置要求

①配置抗腫瘤藥物應(yīng)該全程在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，包括打開安瓿，稀釋、沖配、混合藥物等。

②配置前30 min，啟動(dòng)生物安全柜循環(huán)風(fēng)機(jī)并打開紫外燈，拉下生物安全柜前窗至安全線處。30 min后關(guān)閉紫外燈，方可進(jìn)入配置倉內(nèi)。配置人員需先按七步洗手法潔凈雙手和手腕，然后戴上專用口罩、帽子，使用化學(xué)防護(hù)目鏡、穿上無靜電、無脫落物、非透過性、長袖收口的防護(hù)服，穿鞋套，戴雙層無粉滅菌手套。用75%乙醇擦拭生物安全柜頂部、兩側(cè)及臺(tái)面，由上而下、由里至外按順序進(jìn)行消毒，然后打開照明燈，鋪上一張一面防水一面吸水的防護(hù)墊布，再進(jìn)行調(diào)配。

③所有靜脈用藥調(diào)配區(qū)域必須在離工作臺(tái)外沿20 cm，內(nèi)沿8～10 cm，離臺(tái)面至少10 cm區(qū)域內(nèi)進(jìn)行。調(diào)配時(shí)，生物安全柜前窗玻璃不可高過安全警戒線，否則操作區(qū)域內(nèi)不能保證負(fù)壓，可能會(huì)造成抗腫瘤藥物氣霧微粒外散，對配置人員造成傷害或污染潔凈間。

④配置前再次核對藥品與瓶簽的一致性，檢查一次性注射器、針頭、一次性消毒紗布等物料和藥物的完整性及有效期。打開安瓿前，應(yīng)輕輕敲擊安瓿的頸部與頂部，以確保該處沒有殘留的藥粉或藥液。打開安瓿時(shí)，需用無菌紗布包裹安瓿頸部折斷處，以免藥物氣霧散出或者藥粉飛濺。粉劑抗腫瘤藥物溶解時(shí)，溶媒應(yīng)沿瓶壁緩慢注入瓶底，待藥粉完全浸透后再晃動(dòng)。藥物應(yīng)該在完全溶解并且無泡沫時(shí)方可抽取，確保使用劑量的準(zhǔn)確性。使用注射器抽取藥物時(shí)，所抽藥液不得超過注射器容量的3/4，防止藥液外溢。

⑤抗腫瘤藥品調(diào)配完成后，經(jīng)雙人核對，確保無錯(cuò)誤、無泄漏后，將成品輸液用透明塑料袋打包、密閉封口，貼上抗腫瘤藥物專用警示標(biāo)示，送出倉外；調(diào)配危害藥品所使用過的針頭、注射器、安瓿放入銳器盒中，手套、紗布、口罩及已用的藥品西林瓶、防護(hù)布等置于醫(yī)用垃圾袋中并放入牢固的、防漏的、防刺的、帶蓋密閉的垃圾桶內(nèi)，最后再次裝入醫(yī)用垃圾袋，封口并貼上“抗腫瘤藥品廢棄物”標(biāo)志。

⑥配置結(jié)束后生物安全柜風(fēng)機(jī)至少運(yùn)轉(zhuǎn)30 min以上，待藥物氣霧全部吸除完畢，才能清潔生物安全柜。使用一次性紗布塊沾取清水擦拭，再用一次性無菌紗布塊沾取75%乙醇進(jìn)行擦拭，清潔所用物品密封后也放入防漏的、防刺的、帶蓋密閉的抗腫瘤藥品專用垃圾桶內(nèi)，與其他抗腫瘤藥物污染物品一并由專門的清潔人員送到指定地點(diǎn)，進(jìn)行焚燒處理。清場完畢后，打開風(fēng)機(jī)和紫外燈，1 h后關(guān)閉。

4 抗腫瘤藥物溢出物的處理

抗腫瘤藥物調(diào)配過程中，所有物品均應(yīng)輕拿輕放，有序處理，盡量避免溢出或者外濺的發(fā)生。抗腫瘤藥物一旦發(fā)生溢出，處理不當(dāng)會(huì)對操作人員的健康造成危害[5]。因此，配置人員需在調(diào)配前做好應(yīng)急準(zhǔn)備，如果發(fā)生抗腫瘤藥物泄漏時(shí)要立即處理。

①正確評估暴露在有溢出物環(huán)境中的所有人員。若有人員的皮膚接觸到藥物，必須立即用肥皂和大量清水清洗被污染的皮膚；眼睛被意外濺入時(shí)，用大劑量清水沖洗并及時(shí)到眼科治療；若是被針頭刺傷，應(yīng)立即脫去被污染的手套或衣物，從傷口四周邊側(cè)擠出傷口內(nèi)的血液，然后用大量的清水或者生理鹽水沖洗，再用肥皂清洗被刺處，最后用生理鹽水沖洗干凈。

②當(dāng)工作間被污染時(shí)，應(yīng)立即隔離溢出地點(diǎn)，禁止其他人員進(jìn)入該區(qū)域。處理人員迅速戴上帽子、呼吸面罩、化學(xué)防濺眼鏡、穿上無滲透性無脫落的長袖收口的工作服，戴上雙層乳膠手套。液體使用干的具有吸收性的織物布吸干并擦拭干凈，固體使用濕的具吸收性的織物布吸干并擦拭干凈；玻璃碎片用小鏟子、毛刷小心拾起并放入銳器盒中；銳器盒、擦布和其他被污染的物品都應(yīng)密封后丟置在醫(yī)療垃圾袋中。溢出的地方用清潔劑反復(fù)清洗3遍以上，再用清水沖洗干凈。如在生物安全柜內(nèi)溢出，除清除溢出物、清洗干凈溢出點(diǎn)外，還應(yīng)該對整個(gè)生物安全柜的內(nèi)表面、所有凹槽進(jìn)行額外的清潔處理，以防留下安全隱患。如果高效過濾器被溢出的藥物污染，則整個(gè)安全柜都要密封，直至高效過濾器被更換。

5 輪崗制度

抗腫瘤藥物配置實(shí)行輪崗制度，懷孕及哺乳期間嚴(yán)格調(diào)離工作崗位[6]。該院PIVAS具有抗腫瘤藥物配置資質(zhì)的人員共有26名，現(xiàn)除懷孕、哺乳的6人不參與抗腫瘤藥物配置，其他人員每天輪流配置，每20 d配置一次，大大減少了連續(xù)長時(shí)間接觸抗腫瘤藥物所可能帶來的危害。

6 小結(jié)

由于抗腫瘤藥物毒性較大，因此接觸抗腫瘤藥物的工作人員都必須充分認(rèn)識(shí)和重視此類藥品具有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，自覺地遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好防護(hù)工作。自2011年底該院成立靜脈藥物配置中心以來，抗腫瘤藥物配置工作已經(jīng)持續(xù)了6年有余。在此期間，定期對抗腫瘤藥物調(diào)配人員進(jìn)行體檢：半年檢查一次血常規(guī)；一年進(jìn)行一次綜合體檢，項(xiàng)目包括血液常規(guī)、大生化、免疫學(xué)檢查、肝腎功能檢查等。通過體檢結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)每位配置人員的健康指標(biāo)與入職前并無明顯差異。這說明抗腫瘤藥的安全防護(hù)是有效的。加之有審方藥師對抗腫瘤藥物處方的嚴(yán)格審查，所以沒有發(fā)生不合理用藥對患者產(chǎn)生的傷害和醫(yī)療糾紛。由此可見，擁有標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程并且嚴(yán)格遵守是保證配置人員安全和抗腫瘤藥物成品輸液質(zhì)量的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 葉國萍.靜脈藥物配置中心對接觸抗腫瘤藥物護(hù)士健康的影響及自我防護(hù)要點(diǎn)分析[J].中外女性健康研究，2016（7）：226.

[2] Connor TH，Mcdiarmid MA.Preventing occupational exposures to antineoplastic drugs in health care settings[J].Ca Cancer J Clin，2006，56（6）：354-365.

[3] 胡瑞霞，鄭小蕾，康麗.配置化療藥物時(shí)護(hù)士的自我防護(hù)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（2）：129.

[4] 賈曉燕，李慧莉，李榮香.化療用藥對醫(yī)護(hù)人員的危害與防護(hù)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2001，16（4）：243-244.

[5] 孫翠萍，嚴(yán)定強(qiáng)，楊軍軍.風(fēng)險(xiǎn)管理在預(yù)防PIVAS抗腫瘤藥物職業(yè)危害中的應(yīng)用[J].藥學(xué)與臨床研究，2017，25（3）：271-274.

[6] 施歡歡，程芳，王薇.浙江省護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)矩陣的構(gòu)建與分析[J].護(hù)理研究，2013，27（28）：3192-3195.

（收稿日期：2018-06-24）