周美娟　余浩杰　趙偉　蔡帆

[摘要] 目的 探討藥事干預(yù)前后醫(yī)院藥占比及合理用藥的情況變化，為下一步監(jiān)控合理用藥提供依據(jù)。方法 將2016年1—6月與2017年1—6月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院及各科室藥占比數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)價(jià)醫(yī)院制定一系列藥事干預(yù)措施后，藥占比及合理用藥的變化情況。結(jié)果 自2016年初全面推行合理用藥舉措下，某院總體藥占比由39.53%下降至35.36%，同比下降4.17個(gè)百分點(diǎn)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），臨床合理用藥不斷提高。結(jié)論 藥事干預(yù)對(duì)醫(yī)院藥占比控制成效明顯，且對(duì)合理用藥起到促進(jìn)作用。

[關(guān)鍵詞] 藥事干預(yù)；藥占比；合理用藥

[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）01（b）-0081-02

藥占比指醫(yī)院通過(guò)藥品獲得的經(jīng)濟(jì)收入占醫(yī)院總經(jīng)濟(jì)收入的比例，是現(xiàn)階段衡量一個(gè)醫(yī)院藥事管理水平高低的主要因素之一。國(guó)務(wù)院辦公廳2015年發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。2017年7月15日起廣州全面取消藥品加成，啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革。藥品零加成政策成為了“醫(yī)藥分家”的關(guān)鍵性措施，某院為降低醫(yī)院藥占比、促進(jìn)臨床合理用藥，于2016年全面推行合理用藥十大舉措，藥占比下降成效明顯?，F(xiàn)對(duì)合理用藥舉措干預(yù)前后醫(yī)院藥占比情況進(jìn)行對(duì)比分析，謀求抓住突破口，為下一步醫(yī)改實(shí)施后合理用藥監(jiān)管夯實(shí)基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來(lái)源某院病案統(tǒng)計(jì)室，對(duì)某院干預(yù)期間2016年1—6月到2017年1—6月該院及各科室藥品管理數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括門診藥費(fèi)、門診、住院藥費(fèi)、住院的總收入及全院各科室門診、住院藥占比等。

1.2 方法

以2016年1—6月為干預(yù)前對(duì)比期，2017年1—6月作為干預(yù)后期，對(duì)兩個(gè)時(shí)間段藥占比進(jìn)行對(duì)比分析，利用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，均值采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 合理用藥舉措

2.1 固化管理制度，完善合理用藥監(jiān)管模式

細(xì)化合理用藥制度及有關(guān)規(guī)定，對(duì)現(xiàn)有合理用藥相關(guān)規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一梳理、修訂，廣泛征求基層科室意見。同時(shí)全院推行“駕照式”合理用藥監(jiān)管模式，組織全院處方權(quán)考核，對(duì)考核通過(guò)的醫(yī)師授予相應(yīng)級(jí)別的處方權(quán)限，使2016年全院每名醫(yī)生憑“照”用藥，管控有度。

2.2 調(diào)控藥品結(jié)構(gòu)，優(yōu)化藥品管理模式

組織專家對(duì)醫(yī)院藥品目錄進(jìn)行結(jié)構(gòu)性優(yōu)化，通過(guò)建立二級(jí)目錄、經(jīng)常性梳理等多種手段提升醫(yī)院《基本藥品供應(yīng)目錄》基藥、指南用藥占比率等。適度宏觀調(diào)控調(diào)整醫(yī)院藥品目錄結(jié)構(gòu)，改變醫(yī)院現(xiàn)有藥品品種結(jié)構(gòu)老化，部分老藥、貴藥、爛藥長(zhǎng)期占據(jù)有限名額的現(xiàn)象，控制非治療性用藥規(guī)模，建立長(zhǎng)期穩(wěn)定、成熟、可靠、滿足臨床使用的醫(yī)院《基本藥品目錄》。另從醫(yī)院法規(guī)層面進(jìn)行“標(biāo)簽化”藥品管理，方便臨床藥師對(duì)癥下藥和下一步的結(jié)構(gòu)化調(diào)控。

2.3 強(qiáng)化信息建設(shè)，智能干預(yù)臨床用藥

通過(guò)開發(fā)使用合理用藥及處方權(quán)信息監(jiān)管系統(tǒng)，將該系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)直接關(guān)聯(lián)，確保處方權(quán)限變動(dòng)立時(shí)生效，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的處方權(quán)考核及合理用藥點(diǎn)評(píng)，由醫(yī)療科負(fù)責(zé)根據(jù)考核和點(diǎn)評(píng)情況授權(quán)發(fā)放、暫停、恢復(fù)、停止處方權(quán)，形成一套公開、透明、執(zhí)行迅速、監(jiān)督嚴(yán)格的處方權(quán)管理模式。另通過(guò)合理用藥信息監(jiān)管系統(tǒng)建立起臨床藥師人工服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師與藥師點(diǎn)對(duì)點(diǎn)及時(shí)就用藥問(wèn)題進(jìn)行溝通，提高臨床合理用藥水平，從源頭保障醫(yī)療質(zhì)量和合理用藥水平，以更好、更快、更有效的進(jìn)行監(jiān)管。

2.4 限購(gòu)輔助用藥，分區(qū)制定藥占比例

組織藥學(xué)、財(cái)務(wù)、信息等人員每季度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，列出醫(yī)院藥品使用金額排名表，對(duì)進(jìn)行該院前20名使用金額藥品中的輔助藥品，統(tǒng)一按照前1年同期使用數(shù)量減半，在下一季度進(jìn)行限制性采購(gòu)，限購(gòu)時(shí)間可疊加[1]。通過(guò)限購(gòu)靠前輔助用藥品種，迅速、有效的減少靠前使用金額藥品中的輔助藥品。根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有情況合理、科學(xué)制定2016年各病區(qū)藥占比，確保把控尺度精準(zhǔn)。

2.5 建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，強(qiáng)化臨床藥師隊(duì)伍

建立自助式查詢質(zhì)控扣分系統(tǒng)，通過(guò)“透明化”管理加強(qiáng)“駕照扣分”的威懾力度，將每個(gè)月質(zhì)控扣分情況抄送相關(guān)科辦，真正與晉職晉級(jí)、評(píng)優(yōu)評(píng)先等醫(yī)生切身利益掛鉤，強(qiáng)化遵循規(guī)定制度的積極性。針對(duì)性引入、招聘高素質(zhì)、高能力的臨床藥師，深入臨床科室一線進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)、數(shù)據(jù)分析，給出醫(yī)院藥品準(zhǔn)確情況，輔助機(jī)關(guān)開展監(jiān)管工作，建立強(qiáng)大的臨床藥師隊(duì)伍。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)前后全院藥品收入及藥占比情況

某院利用醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)分別統(tǒng)計(jì)醫(yī)院合理用藥措施干預(yù)前后全院藥品收入及藥占比情況：2016年1—6月和2017年1—6月藥品金額分別是451 818 681.21元、403 386 452.21元，藥品比重分別為44.23%、41.34%，下降6.53個(gè)百分點(diǎn)。

3.2 干預(yù)前后醫(yī)療質(zhì)量主要評(píng)價(jià)指標(biāo)情況

通過(guò)收集某院統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)中相關(guān)成本收益核算指標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)合理用藥干預(yù)前后進(jìn)行對(duì)比分析：2016年1—6月和2017年1—6月住院收入分別為705 907 402.58 元、 681 218 915.73元，下降3.5%；住院總藥費(fèi)分別為279 053 336.24元、240 888 880.53元，下降13.7%；住院藥占比分別為39.53%、35.36%，下降4.17%。2016年全面推行合理用藥監(jiān)管措施后，某院2017年1—6月住院藥占比降幅明顯。

3.3 干預(yù)前后各科室住院藥占比指標(biāo)完成情況

調(diào)取2016年、2017年上半年醫(yī)院住院、門診每月藥占比情況進(jìn)行分析對(duì)比（見表1、2）。由下表可見2017年1—6月每月醫(yī)院住院占比均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，且降幅較大，2017年1—6月綜合藥占比為34.49%，下降12.64個(gè)百分點(diǎn)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006<0.05），住院用藥情況得到有效監(jiān)管，但門診藥占比仍居高不下。

3.4 干預(yù)前后每個(gè)月藥占比情況

調(diào)取2016年、2017年1—6月醫(yī)院住院、門診每個(gè)月藥占比情況進(jìn)行分析對(duì)比（詳見表1、2）。由表可見2017年1—6月每個(gè)月醫(yī)院住院占比均呈下降趨勢(shì)，且降幅較大，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），住院用藥情況得到有效監(jiān)管，但門診藥占比仍居高不下。

4 討論

新醫(yī)改形勢(shì)下，公立醫(yī)院全面推行藥品零差價(jià)后須在以下幾方面采取有效措施控制藥占比，降低患者例均費(fèi)用，從根本遏制大處方，推進(jìn)臨床合理用藥。

建立健全醫(yī)院監(jiān)管制度。在取消藥品加成等一系列新醫(yī)改政策下，醫(yī)院應(yīng)以“法制建院”宗旨為導(dǎo)向推進(jìn)核心醫(yī)療管理制度建，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，并據(jù)醫(yī)院實(shí)情制定《處方權(quán)管理法規(guī)》《重大任務(wù)使用特殊管理藥品辦法》等多項(xiàng)規(guī)章制度并修定《輔助用藥目錄》，從醫(yī)院法規(guī)層面定義、分類輔助用藥、專科用藥等，“標(biāo)簽化”分類藥品管理。

切實(shí)執(zhí)行掛鉤獎(jiǎng)懲措施。據(jù)實(shí)情重新制定各科室醫(yī)療質(zhì)量任務(wù)指標(biāo)，對(duì)藥占比、耗占比等重要指標(biāo)落實(shí)新要求，分為門診、住院兩部分進(jìn)行核算，突出指標(biāo)指向性[2]。將藥占比實(shí)質(zhì)性掛鉤科室利益，提升醫(yī)院制定的藥占比指標(biāo)對(duì)科室用藥的限制和指導(dǎo)作用。且研究制定嚴(yán)格的藥占比掛鉤獎(jiǎng)懲措施，將藥占比指標(biāo)達(dá)成情況與科室評(píng)優(yōu)評(píng)先、個(gè)人晉職晉銜甚至科室每個(gè)月勞務(wù)補(bǔ)貼數(shù)額掛鉤，低于指標(biāo)的按比例增加勞務(wù)補(bǔ)貼，高于指標(biāo)的按比例減少勞務(wù)補(bǔ)貼，實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

提高信息化監(jiān)管水平。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》中指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要大力加強(qiáng)信息化建設(shè)，將臨床用藥管理要求通過(guò)信息化手段予以體現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上建立藥事管理績(jī)效考核制度，提高管理效果和效率。建立合理用藥信息監(jiān)管系統(tǒng)，改變醫(yī)院合理用藥“事后干預(yù)型”監(jiān)管模式，前移監(jiān)管端口，建立可及時(shí)提醒、阻止錯(cuò)誤行為的合理用藥信息監(jiān)管系統(tǒng)，從源頭保障醫(yī)療質(zhì)量和合理用藥水平，以更好、更快、更有效地進(jìn)行監(jiān)管。

公立醫(yī)院綜合改革啟動(dòng)后，取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、單病種醫(yī)保報(bào)銷等多項(xiàng)改革措施逐步落地見效，社會(huì)對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、藥品零差價(jià)問(wèn)題的關(guān)注將越來(lái)越多，取消藥品加成而增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)院大力發(fā)展臨床藥學(xué)工作，使醫(yī)院藥學(xué)的重心從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)向知識(shí)和技術(shù)服務(wù)方向轉(zhuǎn)化[3]，醫(yī)院藥師須經(jīng)技術(shù)服務(wù)和知識(shí)來(lái)體現(xiàn)自身價(jià)值，這將促使臨床藥師在督促和指導(dǎo)合理用藥這方面發(fā)揮重大的作用。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 葉立新，龍娜.循環(huán)管理模式在合理控制醫(yī)院藥品收入占比的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥，2013，8（10）：1462-1464.

[3] 陳婷，謝升陽(yáng)，吳仁杰.藥品零差價(jià)對(duì)公立院合理用藥的影響[J].中國(guó)醫(yī)院，2016，20（2）：32-33.

（收稿日期：2017-10-12）