李偉明，舒群琴，陳文富，袁 丹，黃巧云，武鴻翔，自 蓉

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/云南省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，云南 昆明 650500；2.昆明醫(yī)科大學(xué)科技處，云南 昆明 650500；3.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650100)

為進(jìn)一步加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，在本科層次基礎(chǔ)上，我國(guó)在2015年在中西部地區(qū)啟動(dòng)實(shí)施了專(zhuān)科層次的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作，重點(diǎn)為欠發(fā)達(dá)地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才[1]。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生是一個(gè)職業(yè)方向已基本明確的特殊群體，良好的學(xué)習(xí)意愿是培養(yǎng)其成為合格的全科醫(yī)療人才的重要基礎(chǔ)[2]。為了解云南省農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)意愿及影響因素，課題組于2017年5月對(duì)云南省三所高職(專(zhuān))醫(yī)學(xué)院校的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，以期為提升該群體的學(xué)習(xí)意愿提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采取分層整群抽樣的方法，抽取曲靖醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校、楚雄醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校、紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院三所高職(專(zhuān))院校的2015級(jí)和2016級(jí)農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生作為調(diào)查對(duì)象，共413名。

1.2 調(diào)查方法和內(nèi)容

課題組采用自行設(shè)計(jì)的自填式問(wèn)卷進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括：個(gè)人基本情況、學(xué)習(xí)意愿、學(xué)習(xí)動(dòng)力、報(bào)考原因等方面。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷413份，回收問(wèn)卷413份，其中有效問(wèn)卷406份，有效率為98.31%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行雙錄入，應(yīng)用Spss 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法主要選用一般性統(tǒng)計(jì)描述、χ2檢驗(yàn)、二分類(lèi)Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較按調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行分析。

1.4 質(zhì)量控制

對(duì)所有參與現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，規(guī)范問(wèn)卷發(fā)放和回收方式；調(diào)查后及時(shí)整理問(wèn)卷，嚴(yán)格核查和錄入數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

調(diào)查的406名農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生中，男生150 人(36.95%)，女生256人(63.05%)；年齡為19～22歲，平均年齡為(20.43±0.94)歲；漢族226人(55.67%)，少數(shù)民族180人(44.37%)；一年級(jí)即2016級(jí)132人(32.51%)，二年級(jí)即2015級(jí)274人(67.49%)；戶(hù)籍為農(nóng)村戶(hù)口394人(97.00%)，非農(nóng)村戶(hù)口12人(3.00%)；戶(hù)籍與定向就職地為同一州市225人(55.42%)，非同一州市181人(44.58%)。

2.2 農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)意愿情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)意愿強(qiáng)的農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生191名(47.04%)，學(xué)習(xí)意愿弱的學(xué)生215名(53.96%)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)意愿在性別(χ2=0.500，P=0.479)、年級(jí)(χ2=0.686，P=0.408)方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在就讀學(xué)校(χ2=6.583，P=0.037)、戶(hù)籍與就職地(χ2=4.123，P=0.042)方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。就讀學(xué)校經(jīng)兩兩比較，調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)值(ɑ′=0.017)，結(jié)果顯示楚雄醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校與紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.522，P=0.011)，可認(rèn)為楚雄醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校比紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院的訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)意愿更強(qiáng)，見(jiàn)表1。

表1 不同類(lèi)別的農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)意愿情況 n(%)

2.3 農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力來(lái)源情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，適應(yīng)以后工作和獲取知識(shí)技能是農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力的重要來(lái)源。農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力來(lái)源前5位依次是：適應(yīng)以后工作(91.38%)、獲取知識(shí)和技能(86.45%)、報(bào)答父母辛勤付出(77.59%)、通過(guò)考試(60.34%)、實(shí)現(xiàn)人生理想(54.43%)，見(jiàn)表2。

2.3 農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生的報(bào)考原因情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該群體選擇報(bào)考農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生主要基于就業(yè)、學(xué)費(fèi)、家人建議等因素。報(bào)考就讀農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生的原因順位依次是：無(wú)就業(yè)壓力(58.1%)、無(wú)學(xué)費(fèi)壓力(58.1%)、家人建議(55.4%)、對(duì)全科醫(yī)學(xué)感興趣(33.7%)、為家鄉(xiāng)人民服務(wù)(32.5%)等，見(jiàn)表3。

表2 農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力來(lái)源情況

表3 農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生的報(bào)考原因情況

2.4 農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)意愿影響因素分析

為進(jìn)一步探討影響農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)意愿的因素，以學(xué)生的學(xué)習(xí)意愿(1=強(qiáng)，2=弱)為因變量，將性別、民族(民族分組為：漢、彝、白、其他)、年級(jí)、戶(hù)籍與就職地、報(bào)考農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生的原因是否為家人建議、為家鄉(xiāng)人民服務(wù)、對(duì)全科醫(yī)生感興趣、無(wú)就業(yè)壓力、無(wú)學(xué)費(fèi)壓力、不清楚等共9個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行二分類(lèi)非條件Logistic逐步回歸分析，見(jiàn)表4。選入水準(zhǔn)為0.05、剔除水準(zhǔn)為0.10，該模型χ2=31.824，P<0.001，Cox&SnellR2=0.075，NagelkerkeR2=0.101。篩選出為家鄉(xiāng)人民服務(wù)，對(duì)全科醫(yī)學(xué)感興趣2個(gè)影響因素，偏回歸系數(shù)為正數(shù)說(shuō)明自變量的變化與因變量呈正向關(guān)系，為負(fù)數(shù)即為負(fù)向關(guān)系。相比較其他原因，為家鄉(xiāng)人民服務(wù)、對(duì)全科醫(yī)學(xué)感興趣而選擇報(bào)考的農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)意愿更強(qiáng)，見(jiàn)表5。

表4 農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)意愿影響因素自變量賦值表

表5 農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)意愿影響因素分析

3 討論

3.1 加強(qiáng)學(xué)風(fēng)建設(shè)，營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍

有研究表明，學(xué)校因素對(duì)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)意愿有顯著影響，且易產(chǎn)生正向影響作用[3]。調(diào)查結(jié)果顯示，不同學(xué)校的農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)意愿情況存在差異，可能由于學(xué)校因素如校風(fēng)、學(xué)風(fēng)、學(xué)習(xí)場(chǎng)所等影響所致?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，楚雄醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校相較而言在學(xué)風(fēng)、教學(xué)管理等方面相對(duì)較好，所營(yíng)造的學(xué)習(xí)氛圍更有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。戶(hù)籍與就職地為同一州市的學(xué)生學(xué)習(xí)意愿強(qiáng)于戶(hù)籍地與就職地不為同一州市的學(xué)生，其原因可能是此類(lèi)農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生畢業(yè)后將被分配到離父母更遠(yuǎn)的基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就職，從心理上易產(chǎn)生抵觸情緒而降低了學(xué)習(xí)主動(dòng)性。因此，負(fù)責(zé)培養(yǎng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的高職(專(zhuān))院校應(yīng)注重加強(qiáng)學(xué)校學(xué)風(fēng)建設(shè)，通過(guò)濃厚的學(xué)習(xí)氛圍和優(yōu)良的育人環(huán)境，促使該群體自主端正學(xué)習(xí)態(tài)度和改善學(xué)習(xí)習(xí)慣，不斷增強(qiáng)學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)興趣。此外，制定完善農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生的人才培養(yǎng)方案，嚴(yán)格教學(xué)管理，豐富教學(xué)活動(dòng)，保證教學(xué)質(zhì)量，做好學(xué)生職業(yè)生涯教育和心理疏導(dǎo)工作，多措并舉提高學(xué)生學(xué)習(xí)意愿。

3.2 強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)思想教育，提升學(xué)習(xí)動(dòng)能

調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生對(duì)就讀專(zhuān)業(yè)認(rèn)同一般，其原因可能是學(xué)生報(bào)考之初沒(méi)有對(duì)專(zhuān)業(yè)進(jìn)行全面客觀地認(rèn)識(shí)，更多是因家庭條件或遵循父母意愿而被動(dòng)選擇本專(zhuān)業(yè)。農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力來(lái)源主要為適應(yīng)以后的工作、獲取知識(shí)和技能、報(bào)答父母辛勤付出，這可能是該群體成長(zhǎng)生活的環(huán)境艱苦，改善困境的意識(shí)較強(qiáng)，對(duì)個(gè)人的職業(yè)發(fā)展有較為清晰的認(rèn)識(shí)和了解，能以更加積極的態(tài)度投入到學(xué)習(xí)中。專(zhuān)業(yè)認(rèn)同直接影響著農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)以及今后的職業(yè)發(fā)展[4]。因此，針對(duì)職業(yè)和就職崗位明確的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生，學(xué)校應(yīng)強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)思想穩(wěn)定教育，提升該群體的專(zhuān)業(yè)情感，激發(fā)出內(nèi)心的學(xué)習(xí)積極性和動(dòng)力。一是要求授課教師在傳授知識(shí)的同時(shí)注重學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)認(rèn)同培養(yǎng)，禁止個(gè)別教師在課堂上的錯(cuò)誤論調(diào)，盡量避免傷害學(xué)生的專(zhuān)業(yè)情感；二是學(xué)生輔導(dǎo)員應(yīng)更關(guān)注農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)思想動(dòng)態(tài)，對(duì)他們進(jìn)行必要的學(xué)習(xí)心理和職業(yè)心理的輔導(dǎo)，及時(shí)提供專(zhuān)業(yè)和職業(yè)的信息，切實(shí)解決學(xué)習(xí)過(guò)程中面對(duì)的困惑和問(wèn)題；三是針對(duì)家長(zhǎng)加強(qiáng)宣傳教育，積極爭(zhēng)取家長(zhǎng)的支持配合，形成合力共同提升學(xué)生的學(xué)習(xí)意愿。

3.3 完善招考政策，保證生源質(zhì)量

調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生主要因無(wú)就業(yè)壓力、無(wú)學(xué)費(fèi)壓力以及在家人建議下而選擇報(bào)考本專(zhuān)業(yè)，這表明多數(shù)學(xué)生是被動(dòng)的選擇本專(zhuān)業(yè)。有關(guān)研究也顯示，將近七成的學(xué)生是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)和就業(yè)的原因而選擇就讀農(nóng)村訂單定向?qū)I(yè)，農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生的就讀初衷更多的是基于國(guó)家優(yōu)惠政策下的利益權(quán)衡，這對(duì)他們的學(xué)習(xí)和工作會(huì)造成嚴(yán)重影響[5]。結(jié)合多因素分析結(jié)果來(lái)看，愿為家鄉(xiāng)人民服務(wù)、對(duì)全科醫(yī)學(xué)感興趣的農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)意愿更強(qiáng)。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生入學(xué)動(dòng)機(jī)越自主，其學(xué)習(xí)意愿和積極性就越高，具有更強(qiáng)的求知欲和主動(dòng)性[6]。反之，如果是被動(dòng)的入學(xué)，其對(duì)學(xué)習(xí)的興趣自然就差一些，容易產(chǎn)生厭學(xué)情緒，其學(xué)習(xí)效果就大打折扣[7]。美國(guó)的類(lèi)似項(xiàng)目中如杰佛遜醫(yī)學(xué)院的PSAP、伊利諾伊醫(yī)學(xué)院的RMED項(xiàng)目采取農(nóng)村生源、招生面試等措施篩選真正有意愿到農(nóng)村基層工作、對(duì)學(xué)科感興趣的學(xué)生[8，9]。因此，進(jìn)一步完善農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生招考政策以保證生源質(zhì)量顯得尤為重要。建議政府相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步調(diào)整完善農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的招考制度，建立相應(yīng)的招錄機(jī)制，嚴(yán)格學(xué)生報(bào)考資格的審查考核，引入面試環(huán)節(jié)進(jìn)行篩選，確保錄取到真正愿意到農(nóng)村基層從事全科醫(yī)生職業(yè)的學(xué)生。同時(shí)，多方協(xié)同強(qiáng)化履約管理，增強(qiáng)農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學(xué)生使命感和責(zé)任感，堅(jiān)定扎根基層、服務(wù)農(nóng)村的信心和決心。

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