鄭欣之

(天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，國(guó)家及地方政府對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行了試點(diǎn)改革及探索，從一定程度上緩解了老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題。隨著《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》的頒布，天津市為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院綜合改革，更好地為人民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，制定了本市二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)。

根據(jù)此次改革的意見(jiàn)，建立了醫(yī)院申請(qǐng)、市價(jià)格主管部門審核、市政府批準(zhǔn)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，制訂了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案，確定各醫(yī)院補(bǔ)償方案，強(qiáng)化了相關(guān)部門對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管，嚴(yán)格醫(yī)療費(fèi)用管理，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理和醫(yī)療行為管理[1，2]。為了對(duì)比分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后，天津市醫(yī)院總收入的變化情況，本文對(duì)天津市78家醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了對(duì)比分析，以期通過(guò)對(duì)此次醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整涉及的項(xiàng)目進(jìn)行梳理，對(duì)醫(yī)改中所涉及的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行調(diào)整。通過(guò)比較調(diào)增項(xiàng)目與調(diào)減項(xiàng)目對(duì)醫(yī)院總體收入的變化，來(lái)反映此次醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整對(duì)各醫(yī)院及天津市整體醫(yī)療收入的影響。

1 研究方法和資料來(lái)源

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

天津市由政府出資開(kāi)辦的二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院共有82家，按照天津市政府要求，市醫(yī)改辦擬定了《天津市公立醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施辦法》。經(jīng)過(guò)對(duì)82家醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，選取了其中78家數(shù)據(jù)較為完整的醫(yī)院，進(jìn)行此次調(diào)價(jià)改革測(cè)算和對(duì)比分析。根據(jù)天津市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格補(bǔ)償測(cè)試數(shù)據(jù)，收集了2015年78家醫(yī)院所涉及的295項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格實(shí)際完成的工作量、295項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目現(xiàn)行價(jià)格以及295項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目擬調(diào)整價(jià)格；收集了2015年78家醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表中的藥品收入及藥品加成率。數(shù)據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)為2015年12月31日財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)，及295項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的工作量。

1.2 研究?jī)?nèi)容

自2001年，經(jīng)天津市發(fā)改委和天津市衛(wèi)生計(jì)生委核定，并報(bào)請(qǐng)?zhí)旖蚴姓鷾?zhǔn)，天津市對(duì)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了系統(tǒng)性的調(diào)整。后期，對(duì)個(gè)別項(xiàng)目做了調(diào)整，形成了現(xiàn)行的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，共有16類4700多項(xiàng)。

根據(jù)各醫(yī)院測(cè)算的情況，在4700多項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目中，選取了一類、二類、三類收費(fèi)項(xiàng)目共計(jì)295項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行了價(jià)格調(diào)整。這些調(diào)整項(xiàng)目由于價(jià)格形成時(shí)間較長(zhǎng)、價(jià)格偏低、收支形成倒掛的情況，在現(xiàn)有的醫(yī)療市場(chǎng)情況下，價(jià)格不合理。

通過(guò)對(duì)此次醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整涉及的項(xiàng)目進(jìn)行梳理，提取天津市各醫(yī)院所涉及收費(fèi)項(xiàng)目的工作量，將調(diào)整的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的差額乘以相關(guān)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的工作量，即為該醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目所需調(diào)整的整體金額。通過(guò)比較調(diào)增項(xiàng)目與調(diào)減項(xiàng)目對(duì)醫(yī)院總體收入的變化，來(lái)反應(yīng)此次醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整對(duì)各醫(yī)院及天津市整體醫(yī)療收入的影響。

1.3 研究方法

通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的提取后，計(jì)算295項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格補(bǔ)償測(cè)試數(shù)據(jù)在現(xiàn)行價(jià)格下，78家醫(yī)院所涉及相關(guān)醫(yī)療收費(fèi)金額的合計(jì)數(shù)；計(jì)算295項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格補(bǔ)償測(cè)試數(shù)據(jù)在擬調(diào)整價(jià)格下，78家醫(yī)院所涉及相關(guān)醫(yī)療收費(fèi)金額的合計(jì)數(shù)。價(jià)格調(diào)整前后的醫(yī)療收費(fèi)金額的差額，即為此次醫(yī)改中對(duì)78家醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整增加、減少的金額。

通過(guò)提取2015年78家醫(yī)院藥品收入以及78家醫(yī)院藥品加成率，計(jì)算擬取消藥品加成后的藥品收入。藥品收入調(diào)整前后的差額，即為此次醫(yī)改中對(duì)78家醫(yī)院藥品收入調(diào)整減少的金額。

通過(guò)匯總78家醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整金額及取消藥品加成調(diào)整的藥品收入，分析對(duì)比醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格調(diào)整后，對(duì)天津市78家醫(yī)院總體收入結(jié)構(gòu)變化的影響。

2 結(jié)果與結(jié)論

2.1 天津市78家醫(yī)院價(jià)格調(diào)整項(xiàng)目及調(diào)價(jià)金額

2.1.1 一類價(jià)格調(diào)整

降低核磁、CT等14項(xiàng)大型設(shè)備檢查費(fèi)，按照20%降價(jià)幅度。天津市78家醫(yī)院核磁、CT檢查費(fèi)降價(jià)金額分別為0.54億元和1.39億元，占調(diào)價(jià)總額的14.13%。提高床位費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)行雙人間每床收費(fèi)低于50元的，調(diào)整到50元；3～4人間每床收費(fèi)低于40的，調(diào)整到40元；多人間每床收費(fèi)低于30元的，調(diào)整到30元。天津市78家醫(yī)院床位費(fèi)調(diào)整金額為0.61億元，占調(diào)價(jià)總額的4.47%。天津市78家醫(yī)院一類價(jià)格共計(jì)降價(jià)1.32億元，占調(diào)價(jià)總額的9.66%。見(jiàn)表1。

2.1.2 二類價(jià)格調(diào)整

提高護(hù)理費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、特級(jí)護(hù)理費(fèi)以及重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理費(fèi)5項(xiàng)進(jìn)行調(diào)整。天津市78家醫(yī)院護(hù)理費(fèi)調(diào)整金額為1.54億元，占調(diào)價(jià)總額的11.27%。調(diào)整綜合治療項(xiàng)目中的注射、穿刺、換藥等57項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。天津市78家醫(yī)院綜合治療費(fèi)調(diào)整金額為3.73億元，占調(diào)價(jià)總額的27.31%。調(diào)整轉(zhuǎn)向治療項(xiàng)目中的中醫(yī)、燒傷、皮膚等醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)180項(xiàng)。天津市78家醫(yī)院專項(xiàng)治療費(fèi)調(diào)整金額為1.94億元，占調(diào)價(jià)總額的14.20%，天津市78家醫(yī)院二類價(jià)格共計(jì)調(diào)價(jià)7.21億元，占調(diào)價(jià)總額的52.78%。見(jiàn)表1。

2.1.3 三類價(jià)格調(diào)整

將門急診掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)歸并為西醫(yī)診查費(fèi)和中醫(yī)辯論治療費(fèi)(中醫(yī)診查費(fèi))按醫(yī)生技術(shù)職稱，分檔制定調(diào)整門急診診查費(fèi)和住院診查費(fèi)，共計(jì)16項(xiàng)。天津市78家醫(yī)院診查費(fèi)調(diào)整金額為4億元，占調(diào)價(jià)總額的29.28%。調(diào)整手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、搶救費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。將現(xiàn)有的1000多種手術(shù)分為8個(gè)級(jí)別，按照50%幅度增加手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；將現(xiàn)有麻醉類型按照100%幅度增加收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；將現(xiàn)有住院的大、中、小和急診搶救費(fèi)，歸并為危重病人搶救費(fèi)，增加收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)23項(xiàng)。天津市78家醫(yī)院手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、搶救費(fèi)調(diào)整金額分別為2.72億元、0.67億元、0.38億元，占調(diào)價(jià)總額的27.59%。天津市78家醫(yī)院三類價(jià)格共計(jì)調(diào)價(jià)7.77億元，占調(diào)價(jià)總額的56.88%。見(jiàn)表1。

表1 天津市78家醫(yī)院調(diào)整項(xiàng)目及調(diào)價(jià)金額

2.2 天津市78家醫(yī)院調(diào)價(jià)前后醫(yī)院收入情況

經(jīng)測(cè)算，天津市78家醫(yī)院的醫(yī)藥總收入為266.67億元。其中，醫(yī)療收入136.09億元，占總收入的51.03%；藥品收入130.57億元，占總收入的48.97%。按照此次醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后，天津市78家醫(yī)院的醫(yī)藥總收入為264.81億元，其中：醫(yī)療收入149.75億元，占總收入的56.55%；藥品收入115.06億元，占總收入的43.45%，見(jiàn)表2。

調(diào)整前后，天津市78家醫(yī)院醫(yī)藥總收入減少了1.86億元。其中，醫(yī)療收入增加13.66億元，醫(yī)療收入占總收入比重增加了5.53個(gè)百分點(diǎn)；藥品收入減少15.52億元，藥品收入占總收入比例降低了5.52個(gè)百分點(diǎn)。表2中檢查收入包含表1中CT檢查費(fèi)和核磁共振檢查費(fèi)，治療收入包含表1綜合治療費(fèi)和?？浦委熧M(fèi)，手術(shù)收入包含表1中手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)和搶救費(fèi)。

2.3 結(jié)論

天津市二三級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)，旨在更好地為人民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。取消藥品加成后，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)使醫(yī)院的損失得到了一定的補(bǔ)償，在總量上進(jìn)行了控制的同時(shí)，在收入結(jié)構(gòu)上進(jìn)行了調(diào)整，破除了醫(yī)藥補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制，更多的體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。

表2 天津市78家醫(yī)院調(diào)價(jià)前后醫(yī)院收入情況比較

通過(guò)表2可以看出，對(duì)天津市78家醫(yī)院調(diào)價(jià)前后醫(yī)院收入情況對(duì)比，醫(yī)藥總收入在下降。對(duì)天津市78家醫(yī)院數(shù)據(jù)調(diào)整后，醫(yī)藥總收入減少了1.86億元，從總體上減少了患者看病的負(fù)擔(dān)。

天津市此次對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，主要為了體現(xiàn)提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值含金量。通過(guò)表2中的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，調(diào)價(jià)金額較高的費(fèi)用有：診查費(fèi)、治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)。通過(guò)此次醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的價(jià)值是一次肯定。從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度來(lái)看，有助于促進(jìn)整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療技術(shù)水平的提高，為全民提供更加優(yōu)良優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3 分析與討論

3.1 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整不均

由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目性質(zhì)不同，造成綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整范圍不同。綜合醫(yī)院相對(duì)?？漆t(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目更齊全，所涉及調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目較多，總體收入下降不多。依賴CT、核磁這些檢查項(xiàng)目的?？漆t(yī)院，受到檢查收入下降的影響較大，實(shí)際補(bǔ)償率較低。例如：天津市A綜合醫(yī)院補(bǔ)償率達(dá)到84%，天津市B?？漆t(yī)院補(bǔ)償率只有36%[3，4]。(注：補(bǔ)償率=醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)調(diào)整額/取消藥品加成額)

3.2 患者總體支出情況

由于實(shí)施二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院綜合改革后，取消藥品加成和對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整之間的差額，不會(huì)增加醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用總量，故總體上不會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)。但是由于患者就醫(yī)需求不同，也會(huì)使部分患者醫(yī)藥費(fèi)用有一定程度的增加。例如：?jiǎn)渭冞M(jìn)行治療、部分手術(shù)患者以及就醫(yī)取藥較少的患者。加之一些區(qū)域差異，經(jīng)濟(jì)差異，付費(fèi)方式差異等因素的存在，此次改革對(duì)不同群體患者就醫(yī)影響差異較大。

3.3 醫(yī)保總體支出情況

由于目前公立醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)付的醫(yī)保付費(fèi)方式，醫(yī)院實(shí)施綜合改革后，并沒(méi)有增加醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用總量，故對(duì)醫(yī)?？傤~付費(fèi)的影響較小，不會(huì)影響醫(yī)保總體支出。但是一些定額醫(yī)保支付的項(xiàng)目，如：生育險(xiǎn)，由于醫(yī)療收費(fèi)的調(diào)整，需要與醫(yī)保部門確定新的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

3.4 醫(yī)院病源流動(dòng)性情況

由于此次改革采取試點(diǎn)醫(yī)院的過(guò)渡方式，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院價(jià)格政策調(diào)整后，會(huì)對(duì)醫(yī)院的病源流動(dòng)產(chǎn)生一定的影響，但總體上應(yīng)當(dāng)基本穩(wěn)定。一方面，醫(yī)保部門對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院、不同參?；颊邊^(qū)別性支付率的政策導(dǎo)向作用。試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行藥品銷售零差率，會(huì)對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生影響。對(duì)于同級(jí)別醫(yī)院，會(huì)出現(xiàn)試點(diǎn)與非試點(diǎn)醫(yī)院之間病源流轉(zhuǎn)[6]。

4 對(duì)策與建議

4.1 提高醫(yī)療含金量

通過(guò)此次醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格改革可以看出，此次改革的重點(diǎn)是為了提高醫(yī)療技術(shù)含金量，充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)工作者出色的職業(yè)判斷、嫻熟的技能以及高超的技藝，真正顯示醫(yī)療的真實(shí)價(jià)值所在。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以不斷提高醫(yī)療技術(shù)，充分發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)的重要價(jià)值體現(xiàn)[7]。

4.2 加強(qiáng)合理用藥

此次改革取消了藥品的加成，醫(yī)院銷售、使用藥品不在有藥品利潤(rùn)產(chǎn)生，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況將不復(fù)存在。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，堅(jiān)持合理用藥，控制“大處方”，一方面，可以降低患者負(fù)擔(dān)；另一方面，通過(guò)控制藥品的使用，可以降低醫(yī)院在無(wú)利潤(rùn)的藥品銷售中的資金占用。

4.3 加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，實(shí)現(xiàn)科室間發(fā)展的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提升。在醫(yī)療市場(chǎng)充分競(jìng)爭(zhēng)中，通過(guò)較高的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)吸引更多的病源前來(lái)就醫(yī)，提高醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)效益。

4.4 控制補(bǔ)償率

由于改革后，各醫(yī)院的補(bǔ)償率發(fā)生了一定變化。雖然從總體上來(lái)看，補(bǔ)償率還是比較高，但是各醫(yī)院由于自身狀況不同，補(bǔ)償率也存在高低不等。對(duì)那些補(bǔ)償率較低的醫(yī)院，可以通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行增減項(xiàng)，或者采用拆分組合確定補(bǔ)償方案，以及通過(guò)增加財(cái)政預(yù)算撥款確定補(bǔ)償方案，推動(dòng)改革的有效運(yùn)行[7-9]。

4.5 加大政府對(duì)醫(yī)療的投入

由于醫(yī)改是政府對(duì)醫(yī)療行業(yè)整體的規(guī)劃行為，具有一定的政策性、導(dǎo)向性，為廣大老百姓謀福利的重要部署。由于不同醫(yī)院的性質(zhì)、規(guī)模等的差異性，價(jià)格調(diào)整不可能涉及方方面面，就會(huì)造成醫(yī)改對(duì)不同的醫(yī)院產(chǎn)生不同的效果。政府部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同醫(yī)院的實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的投入。一來(lái)可以解決部門醫(yī)院由于醫(yī)改產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)，二來(lái)可以傳遞一個(gè)重要的醫(yī)療發(fā)展信號(hào)，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)整體的發(fā)展[10]。

參考文獻(xiàn)：

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