楊伶俐，龍凊熙，李雪松，彭婷婷，普菁瑩，黃小輝

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育過程中最重要的組成部分，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，具有醫(yī)學(xué)終生教育承上啟下的重要地位，也是深化醫(yī)改和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。目前世界上大多數(shù)國家已建立了管理有序、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、考核嚴(yán)格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。我國的大部分省市也已開展住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，積累了一定的經(jīng)驗。但目前我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)與發(fā)達國家相比仍有較大差距，尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的培養(yǎng)模式和制度，其成為歐美等許多國家不承認(rèn)我國醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的根本原因[1]。2013年底，國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合出臺《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，到2015年，各省(區(qū)、市)全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，關(guān)鍵在于不斷提高帶教質(zhì)量和培訓(xùn)效果。構(gòu)建全面、科學(xué)、可行的帶教質(zhì)量和培訓(xùn)效果評價體系是各培訓(xùn)基地面臨的現(xiàn)實問題。2015年云南省衛(wèi)生計生委開始推行統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核工作，統(tǒng)一規(guī)范的結(jié)業(yè)綜合考核能夠有效客觀地評價培訓(xùn)效果。同時，結(jié)業(yè)考核結(jié)果也能反映出培訓(xùn)過程中的具體細(xì)節(jié)及存在的問題，對改善培訓(xùn)管理也有一定的借鑒意義。目前國內(nèi)已有部分培訓(xùn)基地醫(yī)院注重根據(jù)結(jié)業(yè)考核結(jié)果來加強培訓(xùn)過程管理[2]。昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，在加強培訓(xùn)基地和專業(yè)基地建設(shè)、努力做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的同時，承擔(dān)了云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)部分專業(yè)臨床技能結(jié)業(yè)考核工作。本文分析和總結(jié)了2016-2017年該院培訓(xùn)學(xué)員參加云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核情況，探討進一步加強臨床帶教和培訓(xùn)的措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理平臺公布的云南省2016-2017年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核結(jié)果。

1.2 方法

將云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理平臺中公布的昆醫(yī)附一院2016-2017年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核的結(jié)果錄入Excel，按照考試站點各專業(yè)考核情況進行分類統(tǒng)計，并對數(shù)據(jù)進行分析。

2 結(jié)果

共統(tǒng)計485人，包括2016-2017年完成培訓(xùn)年限且符合報名審核要求的住培學(xué)員、上一年度參加結(jié)業(yè)考核未通過的住培學(xué)員以及昆明醫(yī)科大學(xué)2013-2014年招錄的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生(學(xué)位銜接)。涉及專業(yè)：超聲醫(yī)學(xué)科、耳鼻咽喉科、放射科、骨科、急診科、麻醉科、全科、內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科、外科、外科(泌尿外科方向)、外科(神經(jīng)外科方向)、外科(胸心外科方向)、眼科、預(yù)防醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科、精神科、放射腫瘤科、臨床病理科、檢驗醫(yī)學(xué)科。

2.1 各站點考核情況

云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核分2個階段，8個站點。每站滿分100分，60分為合格，實行單項淘汰制，即任何一個站點未合格均視為該階段不合格，須整個階段補考。各個考站均采用云南省衛(wèi)生計生委統(tǒng)一評分表，評分表由昆醫(yī)附一院科教部現(xiàn)場收取封存后上交省醫(yī)師協(xié)會，見表1。

2.1.1 結(jié)業(yè)綜合考核第一階段

結(jié)業(yè)綜合考核第一階段分為綜合知識和輔助檢查判讀2個部分。共有485人參加考試，407人通過，合格率為83.92%。其中，綜合知識部分合格率為95.26%，輔助檢查部分合格率為88.23%。

2.1.2 結(jié)業(yè)綜合考核第二階段

結(jié)業(yè)綜合考核第二階段分為病史采集、體格檢查、病例分析、臨床操作、門診病例書寫和醫(yī)患溝通6個部分。共有466人參加考試，421人通過，合格率為90.34%。其中，病史采集部分合格率為97.64%，體格檢查部分合格率為96.14%，病例分析部分合格率為97.21%，臨床操作部分合格率為94.21%，門診病例書寫部分合格率為97.42%，醫(yī)患溝通部分合格率為98.07%，見表1。

表1 昆醫(yī)附一院2016-2017年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核各站點考試情況

2.2 各專業(yè)考核情況

第一階段的綜合知識和輔助檢查部分主要不合格考生集中在外科和婦產(chǎn)科學(xué)；第二階段的6站不合格考生集中在內(nèi)科、婦產(chǎn)和急診專業(yè)。但由于各專業(yè)的考試人數(shù)基數(shù)不同。所以，應(yīng)結(jié)合該專業(yè)的不合格率來綜合評價專業(yè)的考核情況，見表2、3。

表2 昆醫(yī)附一院2016-2017年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核第一階段各專業(yè)考試不合格情況

表3 昆醫(yī)附一院2016-2017年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核二階段各專業(yè)考試不合格情況

3 討論

3.1 輔助檢查判讀考核合格率較低

從調(diào)查顯示，本次住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核除輔助檢查站點外，其余站點的合格率均在90%以上。究其原因，此次參加考核的住院醫(yī)師主要來自于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，一方面，院校學(xué)習(xí)時對輔助檢查的學(xué)習(xí)及見習(xí)相對較少；另外，在規(guī)范化培訓(xùn)過程中對輔助檢查判讀培訓(xùn)不夠重視，認(rèn)為輔助檢查主要由輔助科室專業(yè)人員出具檢查報告作為其診療依據(jù)之一即可。輔助檢查判讀站點合格率低，也是大都數(shù)考生不能通過結(jié)業(yè)考核的主要因素。

輔助檢查判讀是醫(yī)生臨床思維培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。臨床思維指的是在診治疾病的過程中，醫(yī)生將獲得的病史、體征和輔助檢查等感性資料，結(jié)合專業(yè)理論知識和臨床經(jīng)驗，用一定思維方法分析和綜合，最終達到正確診治疾病的理性過程[3]。常連芳等[4]分析內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床技能考核分析的單項考核成績中輔助檢查判讀的成績也是相對偏低；解麗華等[5]對內(nèi)科臨床碩士研究生臨床能力考核的結(jié)果分析中，輔助檢查中X線片的考核成績也較偏低。因此，輔助檢查判讀是大多數(shù)考生的薄弱環(huán)節(jié)。各專業(yè)基地在對住院醫(yī)師進行規(guī)范化培訓(xùn)時應(yīng)加強該環(huán)節(jié)的講解與實踐，增加學(xué)員該環(huán)節(jié)的專題訓(xùn)練，以達到提高學(xué)員整體臨床思維能力的目的。

3.2 對進一步提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的思考

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是青年醫(yī)師成長為優(yōu)秀臨床醫(yī)師的重要途徑。實踐證明，要培訓(xùn)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，必須抓好住院醫(yī)師培訓(xùn)[6]。國外住院醫(yī)師培訓(xùn)從經(jīng)費保障、管理機構(gòu)、機會質(zhì)量、培訓(xùn)年限、培訓(xùn)出口等方面形成了完善的規(guī)章政策[7]。而目前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚處于起步階段，仍無法滿足社會及行業(yè)的巨大需求。針對培訓(xùn)及此次考核過程中發(fā)現(xiàn)的不足，培訓(xùn)基地應(yīng)著力加強師資隊伍的建設(shè)，完善具體的培訓(xùn)方式，提升管理和培訓(xùn)水平，確保住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。

3.2.1 強化薄弱環(huán)節(jié)培訓(xùn)

針對昆醫(yī)附一院住院醫(yī)師臨床思維能力有待提高，輔助檢查判讀部分較弱的實際，在今后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，培訓(xùn)科室應(yīng)加強臨床思維能力的訓(xùn)練，出科考核采取現(xiàn)場病例分析與相關(guān)操作相結(jié)合的形式，既考核住院醫(yī)師臨床思維和疾病診療處置能力，又考核住院醫(yī)師實際動手操作能力。組織影像科、檢驗科開展輔助檢查結(jié)果判讀專題訓(xùn)練，提高學(xué)員對輔助檢查結(jié)果判讀的能力。

3.2.2 加強師資隊伍建設(shè)

帶教老師不僅承擔(dān)著繁重的醫(yī)療任務(wù)，還肩負(fù)著重要的科研任務(wù)[8]。但教學(xué)工作卻又不同于前兩者，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員最終能否順利完成培訓(xùn)計劃，很大程度上取決于帶教老師的帶教水平，因此帶教師資的培訓(xùn)工作刻不容緩。昆醫(yī)附一院現(xiàn)已按照省衛(wèi)計委的安排先后派送多批師資赴上海進行培訓(xùn)，同時積極參加省衛(wèi)計委、醫(yī)師協(xié)會組織的師資培訓(xùn)班。目前，參加過帶教師資培訓(xùn)的人數(shù)有400多人(含碩士研究生導(dǎo)師)。但是由于帶教老師臨床和科研工作任務(wù)重，該院的帶教師資培訓(xùn)合格率還不能滿足培訓(xùn)量的需求，醫(yī)院正積極與省衛(wèi)計委、醫(yī)師協(xié)會聯(lián)系，擬在該院舉行住培工作帶教師資專場培訓(xùn)班，積極推進該院帶教師資培訓(xùn)工作。

3.2.3 構(gòu)建科學(xué)的培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)控體系

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)如果沒有科學(xué)、有效的質(zhì)量監(jiān)控體系，培訓(xùn)質(zhì)量將得不到保障，難以達到培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的目的。面對新形勢下如何保障培訓(xùn)質(zhì)量，醫(yī)院在多次組織院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和帶教老師到華西醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等地考察，學(xué)習(xí)先進管理經(jīng)驗和做法的基礎(chǔ)上，計劃立足于專業(yè)基地、培訓(xùn)科室、帶教老師和培訓(xùn)學(xué)員四個主體，建立包括帶教質(zhì)量與培訓(xùn)效果評價體系、學(xué)員管理體系、考核體系、激勵體系、師資培訓(xùn)體系和師資管理體系在內(nèi)的信息化管理平臺，充分調(diào)動“教”與“學(xué)”的積極性，改進管理方式并建立起科學(xué)的培訓(xùn)質(zhì)量控制與反饋體系。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作必須在相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)和支持下，各培訓(xùn)單位積極參與，結(jié)合自身的實際情況，積極探索并逐步完善適應(yīng)我國衛(wèi)生事業(yè)的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系。加強培訓(xùn)基地建設(shè)、細(xì)化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化培訓(xùn)流程、完善培訓(xùn)內(nèi)容、制訂個性化的培訓(xùn)方案、建立有效可行的考核體系、保證培訓(xùn)質(zhì)量穩(wěn)步提升[9]，才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，推動我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展與進步[10]。

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