于昕可 王素珍 孫敦振

江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西南昌 330004

形勢與背景：十九大以來，國家持續(xù)推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的改革，習(xí)近平總書記在黨的十九大上明確提出“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”，強(qiáng)調(diào)要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

醫(yī)患糾紛的法律定義：主體為醫(yī)患雙方，客體為患者的生命權(quán)或健康權(quán)。是指患者及其家屬認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中有過錯(cuò)和爭議，侵犯了患者權(quán)益或加重了患者痛苦，要求衛(wèi)生行政部門或司法機(jī)關(guān)追究醫(yī)方責(zé)任或賠償損失的事件，在未表明事實(shí)真相之前，統(tǒng)稱為醫(yī)患糾紛。

1 醫(yī)患糾紛的現(xiàn)狀調(diào)查

某縣二甲醫(yī)院醫(yī)患糾紛的現(xiàn)狀調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國有73.33%的醫(yī)院都曾發(fā)生過患方暴力對待醫(yī)護(hù)人員的事件，59.63%的醫(yī)院都曾發(fā)生過因患者對診療結(jié)果及過程不滿意，擾亂醫(yī)院正常診療秩序，威脅醫(yī)務(wù)人員人生安全的現(xiàn)象。

以調(diào)查的某縣級二甲醫(yī)院為例，2013～2016年醫(yī)患關(guān)系部接待患者投訴情況，見表1。

表1中數(shù)據(jù)可知，近年來醫(yī)患糾紛的數(shù)量呈現(xiàn)上升的趨勢，且患方多通過醫(yī)學(xué)鑒定、法院訴訟、第三方調(diào)委等方式解決。根據(jù)2016年投訴內(nèi)容分析，該院共接待投訴34起，因服務(wù)態(tài)度問題11起，醫(yī)療技術(shù)水平3起，醫(yī)療技術(shù)規(guī)范5起，未盡到告知及相關(guān)義務(wù)5起，溝通不到位4起，無效（包括投訴后不再追究的）6起。由此可見，現(xiàn)階段的醫(yī)患關(guān)系情況不容樂觀，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系勢在必行。

2 醫(yī)患矛盾及糾紛產(chǎn)生的原因

2.1 患方原因

患方醫(yī)學(xué)知識的不足，導(dǎo)致對診療護(hù)理過程中的高風(fēng)險(xiǎn)和局限性理解不夠，無法正確認(rèn)識一部分現(xiàn)階段醫(yī)療技術(shù)無法攻克的難關(guān)，且目前醫(yī)療服務(wù)的高消費(fèi)使患方對診療護(hù)理過程的期望值很高。當(dāng)期望值與實(shí)際情況不符，就極容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。同時(shí)患方法律意識不斷增強(qiáng)，若對醫(yī)方的診療護(hù)理過程及結(jié)果不滿，會通過各種途徑維護(hù)自己的正當(dāng)權(quán)益，導(dǎo)致了醫(yī)患糾紛不斷增加。

表1 某縣二甲醫(yī)院2013～2016年醫(yī)患糾紛情況

2.2 醫(yī)方原因

2.2.1 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正 目前社會上仍存在少數(shù)醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，技術(shù)水平不高，違反醫(yī)者的規(guī)章制度和操作常規(guī)。更有部分醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)使，在診療過程中亂治病、亂開藥，這些不正當(dāng)?shù)男袨槠茐牧酸t(yī)方形象，使患方對醫(yī)方不信任感加劇。

2.2.2 醫(yī)患溝通不當(dāng) 在醫(yī)方和患方對醫(yī)學(xué)知識的理解和掌握存在差異的情況下，溝通尤為重要，溝通的過程不僅僅是通俗易懂的解釋疾病，更表現(xiàn)了醫(yī)方對患方的人文關(guān)懷。個(gè)別醫(yī)護(hù)人員缺乏溝通技巧，態(tài)度惡劣、意識淡漠、缺乏基本的同情心，而患方通常情感脆弱，生理上的不適加上心理上的壓力，直接導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

2.2.3 醫(yī)院管理制度的不健全 在患者就診過程中，醫(yī)師的錯(cuò)診、漏診、不履行告知義務(wù)，醫(yī)學(xué)資料保管不當(dāng)、泄露患者隱私，醫(yī)用材料質(zhì)量不過關(guān)，收費(fèi)記帳登記錯(cuò)誤，行政職能科室職責(zé)不明確，糾紛處理不當(dāng)?shù)裙芾砩系谋∪醐h(huán)節(jié)，都是糾紛產(chǎn)生的主要原因。

2.3 社會方面原因

社會上，部分媒體片面地把醫(yī)患關(guān)系定位為簡單的消費(fèi)關(guān)系，醫(yī)療糾紛事件中單方面地指責(zé)醫(yī)方，加重了社會對醫(yī)方的抵觸情緒，在一定程度上加深了醫(yī)患矛盾，對醫(yī)療糾紛的發(fā)生起了推波助瀾的作用。

3 國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)借鑒

3.1 美國

重視醫(yī)療溝通，這一技能已被醫(yī)學(xué)教育資格認(rèn)證委員會列入必備技能，著重培養(yǎng)醫(yī)者的溝通能力。同時(shí)在全美范圍內(nèi)設(shè)立Alternative Dispute Resolution機(jī)制。這種非訴訟糾紛解決提供了一種解決醫(yī)患糾紛的途徑，方便高效的處理方式避免醫(yī)患雙方陷入僵局且不影響醫(yī)患雙方的合作關(guān)系。

3.2 新西蘭

發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)管理體系和醫(yī)療糾紛預(yù)警和干預(yù)體系，不僅從源頭上杜絕醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，并且提供醫(yī)患糾紛的處理措施。醫(yī)方不斷規(guī)范醫(yī)療操作、強(qiáng)化醫(yī)患交流意識、促進(jìn)信息化醫(yī)療的建設(shè)等，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.3 日本

醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)通常采用了三種方式解決，即醫(yī)患雙方溝通、法院訴訟以及通過Japan Medical Association處理，該程序中建立了完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，給所屬醫(yī)生提供職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，是使患方和醫(yī)方均感公平的一種迅速、有效的爭端處理方式。

3.4 英國

國家健康研究所（NIHR）患者安全轉(zhuǎn)化研究中心（PSTRC）承擔(dān)著患者安全研究的任務(wù)，發(fā)展英國全民健康服務(wù)體系（National Health Service，NHS）及患者安全工作。采取針對性措施加強(qiáng)患方的安全研究。

3.5 我國香港地區(qū)

不斷加強(qiáng)醫(yī)方的醫(yī)療服務(wù)水平，適時(shí)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，建立臨床監(jiān)督指導(dǎo)制度、臨床的審核以及質(zhì)量保障制度、事故的申報(bào)制度，促進(jìn)了區(qū)域內(nèi)的的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

4 醫(yī)患糾紛的對策及建議

4.1 醫(yī)方方面

4.1.1 提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)院通過組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，普及前沿的醫(yī)療技術(shù)，介紹心理學(xué)及社會關(guān)系學(xué)等學(xué)科知識，從專業(yè)水平和人文角度不斷提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)。嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，設(shè)立監(jiān)督審核模式，制定規(guī)范的醫(yī)療操作程序和制度，使醫(yī)方診療護(hù)理工作不斷規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。

4.1.2 構(gòu)建醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系 結(jié)合國外經(jīng)驗(yàn)和和國內(nèi)現(xiàn)狀，建立一個(gè)完整的預(yù)警干預(yù)體系可以對醫(yī)患糾紛進(jìn)行預(yù)測和干預(yù)，主要機(jī)制為及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)患糾紛的勢頭并控制可能引起糾紛的危險(xiǎn)因素，對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)患糾紛進(jìn)行預(yù)警，并采取有針對性的干預(yù)措施，減少醫(yī)患糾紛對雙方的損害，防止事態(tài)惡化。最后對醫(yī)療糾紛的過程分析、評價(jià)，以提高預(yù)防和處理糾紛的能力，改善醫(yī)療糾紛的防范和應(yīng)對措施。

4.1.3 加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè) 醫(yī)方應(yīng)樹立“治病救人、患者至上”的觀念，提高醫(yī)療過程中的患者滿意度。醫(yī)院要制定服務(wù)承諾，推行首問負(fù)責(zé)制和人性化服務(wù)；規(guī)范過錯(cuò)責(zé)任追究辦法；設(shè)立醫(yī)患關(guān)系部，定期對患者和患者進(jìn)行隨機(jī)的回訪，及時(shí)接受并處理患者以及家屬的投訴，做好醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)救工作，最大程度上避免醫(yī)患糾紛情況的惡化；加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量考核，將患者滿意度作為員工考核的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

4.1.4 強(qiáng)化法制觀念，加強(qiáng)醫(yī)患溝通 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)者對醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法規(guī)政策的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的的法律意識。在診療過程中，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)護(hù)人員履行告知義務(wù)，患者同意是醫(yī)療工作侵權(quán)行為的必要免責(zé)條件，是醫(yī)療工作行為合法性的前提。同時(shí)改善醫(yī)療服務(wù)過程中的溝通方式，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該通過多種形式和方法與患者進(jìn)行交流，尊重患者的權(quán)利，履行自己的義務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，是減少醫(yī)療糾紛，緩解醫(yī)患關(guān)系的重要手段。

4.2 患方角度

4.2.1 全方面普及基礎(chǔ)的醫(yī)療知識 患方應(yīng)正確地認(rèn)識一部分病因不明、診斷困難的疾病，明確現(xiàn)階段的醫(yī)療技術(shù)仍存在許多無法攻克的醫(yī)療難關(guān)，合理設(shè)定對診療過程及診療結(jié)果的期望值，理解醫(yī)護(hù)人員工作量的巨大以及不可避免的工作失誤，從而改善醫(yī)患關(guān)系，降低醫(yī)療糾紛事件發(fā)生。

4.2.2 加大醫(yī)療衛(wèi)生的宣傳力度 首先應(yīng)普及法律知識，患方也應(yīng)正視醫(yī)患糾紛，不對抗、不逃避，如過有醫(yī)療侵權(quán)行為的發(fā)生，應(yīng)該采用合理的方式進(jìn)行維權(quán)，而不是惡意破壞良好的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。另外，圍繞“和諧醫(yī)患關(guān)系”這一主題，加大宣揚(yáng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的先進(jìn)典型事跡，給社會公眾樹立科學(xué)的就醫(yī)觀、疾病觀、生死觀，引導(dǎo)社會群眾理智地看待醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患糾紛，倡導(dǎo)文明就醫(yī)，努力營造尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)、尊重醫(yī)務(wù)人員、共同戰(zhàn)勝疾病的社會氛圍。

4.3 社會角度

4.3.1 結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，建立國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù) 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是指以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段的健康教育、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔案、疾病風(fēng)險(xiǎn)評估、在線疾病咨詢、電子處方、遠(yuǎn)程會診、及遠(yuǎn)程治療和康復(fù)等多種形式的健康醫(yī)療服務(wù)?？v向發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，使優(yōu)質(zhì)的資源真正滲透到人民群眾當(dāng)中，改變現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均衡和人民群眾日益增加的醫(yī)療需求的現(xiàn)狀，并結(jié)合醫(yī)療保健制度的要求，降低異地就診帶來的高額醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。使醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，一定程度上緩解“看病難”、“看病貴”的情況。同時(shí)嘗試引入大數(shù)據(jù)、人工智能等最新技術(shù)，在疾病篩查、?？萍膊≡\斷、治療方案審核等方向，幫助廣大基層醫(yī)生減少失誤、提升效率、提升專業(yè)服務(wù)能力。發(fā)展一種預(yù)防、治療、恢復(fù)一體的模式。

4.3.2 推廣醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn) 醫(yī)患糾紛發(fā)生時(shí)，可以有效把矛盾點(diǎn)從醫(yī)患雙方之間轉(zhuǎn)變成第三方組織或保險(xiǎn)公司與患方的利益關(guān)系。醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)是醫(yī)患關(guān)系緩沖帶，這樣的保險(xiǎn)體制不僅可以使患方能夠理智的面對糾紛的發(fā)生，形成“發(fā)生醫(yī)患糾紛可以通過保險(xiǎn)公司，調(diào)節(jié)處理機(jī)構(gòu)維護(hù)自己的合法權(quán)益”的觀念，從而杜絕惡性醫(yī)鬧和患方的暴力違法行為，而且保障了醫(yī)方的權(quán)益，讓醫(yī)者在診療護(hù)理過程中沒有太多的心理負(fù)擔(dān)和后顧之憂，優(yōu)化了醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，使醫(yī)護(hù)人員有更好的狀態(tài)進(jìn)行日常診療護(hù)理活動，還可以有效的避免醫(yī)療過程中的差錯(cuò)和事故的發(fā)生，有助于樹立醫(yī)院良好的形象，使患方對醫(yī)方產(chǎn)生親和力，從而減少糾紛的發(fā)生。

4.3.3 健全法律制度，完善保障體系 在我國的法律層面，政府應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律制度，明確醫(yī)方和患方在醫(yī)療行為過程中的責(zé)任和義務(wù)，調(diào)整醫(yī)患關(guān)系中雙方的法律責(zé)任，建立健全的醫(yī)療行為規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定醫(yī)療過程中關(guān)于醫(yī)方對醫(yī)療損害行為的賠償標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療糾紛的處理措施，患方破壞醫(yī)院正常運(yùn)行秩序的處罰項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，確切地保障醫(yī)療工作的正常開展和患者合法權(quán)益的保護(hù)。在我國的保障體系方面，提高在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投資力度，擴(kuò)大醫(yī)保范圍，做好大病統(tǒng)籌，對于人民群眾最為關(guān)心的醫(yī)療服務(wù)昂貴、藥品價(jià)格虛高的問題，政府應(yīng)嚴(yán)格控制藥品流通源頭，加大監(jiān)督和管理力度，確保廣大老百姓能夠享受到基本的醫(yī)療服務(wù)。2017年政府全面進(jìn)行公立醫(yī)院的改革，并取消藥品加成，變成了服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，這打破了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的傳統(tǒng)模式，還涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥全面的改革，有利于保持了公立醫(yī)院的公益性、持續(xù)發(fā)展性，從根源處解決醫(yī)方和患方的矛盾。另外鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)過程的空白，將單純的診療行為擴(kuò)展成樹立健康觀、規(guī)范健康行為、提高生活質(zhì)量等方面，并多開展社會公益性服務(wù)活動，例如義診、村醫(yī)扶持、心理咨詢、健康指導(dǎo)等，展示醫(yī)人的高尚品德，改變患方對醫(yī)方的抵觸情緒，從而消除了引起醫(yī)患起糾紛的根源。

4.3.4 訴訟與非訴訟糾紛解決機(jī)制的聯(lián)動，大力發(fā)展民間醫(yī)療糾紛解決組織 既包括社會群眾自發(fā)組織建立的糾紛解決組織，也包括了由政府、司法機(jī)關(guān)等相關(guān)部門共同建立的民間糾紛解決機(jī)構(gòu)。這是指除了行政部門的法律訴訟手段，患方也可以通過民間醫(yī)療糾紛解決組織的調(diào)解，處理醫(yī)患糾紛，這有利于形成多元化的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，維護(hù)患方的合法權(quán)益，且化解有關(guān)行政部門的工作難度和壓力。同時(shí)政府相關(guān)部門應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)療糾紛解決組織的指導(dǎo)和和聯(lián)系，規(guī)范處理方法，科普法律知識，改善社會上的民間醫(yī)療糾紛解決組織的人員素質(zhì)、設(shè)備水平、財(cái)務(wù)狀況等方面存在的問題，進(jìn)一步提高組織調(diào)節(jié)醫(yī)患糾紛的能力。政府等相關(guān)司法部門應(yīng)該支持非訴訟解決機(jī)構(gòu)的發(fā)展，除了訴訟等法律手段，也聯(lián)合非訴訟醫(yī)療糾紛解決機(jī)構(gòu)的工作，尊重其在糾紛解決中適用的行業(yè)慣例與行政規(guī)范，通過多種渠道控制醫(yī)患糾紛的惡化，促進(jìn)和諧醫(yī)療環(huán)境的產(chǎn)生。

總之，全社會應(yīng)正視醫(yī)患關(guān)系，正確處理醫(yī)患糾紛，不對抗不逃避。醫(yī)方嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、規(guī)范各項(xiàng)操作規(guī)程，嚴(yán)格杜絕醫(yī)療缺陷發(fā)生；患者對診療過程有理性的認(rèn)識，采用合理的方式維權(quán)；社會改善規(guī)章制度，媒體輿論有正確的引導(dǎo)。相信通過各方的共同努力，終會形成和諧健康的醫(yī)患關(guān)系。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郭菊杰.醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀分析及對策[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，13（28）：170-171.

[2] 宋華，宋蘭堂，黃濤，陳文敏.對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的多維思考 [J].中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（9）：9-11.

[3] 張濤.醫(yī)療糾紛的成因探析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2005，21（08）：537-539.

[4] 徐萍，王書會，王云嶺.試論醫(yī)療事故處理?xiàng)l例與醫(yī)生的自衛(wèi)醫(yī)學(xué)行為 [J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)， 2006， 19（1）： 58-60.

[5] 宿小滿，萬兵華，薛赤.醫(yī)患糾紛的現(xiàn)狀與成因分析[J].中國醫(yī)院管理，2010，30（10）：56-58.

[6] 郭永松，吳水珍，張良吉，駱嘯，張曉紅.國內(nèi)外醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的比較與分析[J].醫(yī)學(xué)與社會，2008，13（11）：1-3.

[7] 張潤澤，張步振，倪俊學(xué)，姚小康，尹跟旭，黃晶.結(jié)合國外經(jīng)驗(yàn)淺談國內(nèi)醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2014，28（1）：15-16.

[8] 謝鵬，曹建華，王雷.國外醫(yī)療糾紛處理方式對我國醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的啟示[J].臨床誤診誤治，2009，22（5）：3-4.

[9] 許飛瓊.國外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)及啟示[J].保險(xiǎn)研究，2015，36（5）：101-105.

[10] Katarzyna Pawlikowska-agód，Jarosaw Sak. Trust in the doctor-patient relationship in the light of the latest research[J]. Pielegniarstwo XXI wieku / Nursing in the 21st Century，2017，16（1）：48-54.

[11] Shaozhuang Ma，Xuehu Xu，Virginia Trigo，Nelson J.C.Ramalho. Doctor-patient relationships （DPR） in China[J].Journal of Health Organization and Management，2017，31（1）：110-124.

[12] Stefania Radaelli，Matilde Leonardi，Adriano Pessina.Invisible diseases and the doctor-patient relationship[J].The Journal of Headache and Pain， 2004， Vol.5 （3），pp.209-211

[13] Lauren Diamond-Brown. The doctor-patient relationship as a toolkit for uncertain clinical decisions[J]. Social Science & Medicine，2016，159：108-115.

[14] 方朕，楊曉華.醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)幸福感與工作績效、醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)性[J].中國健康心理學(xué)雜志，2018，26（4）：591-594.

[15] 原寶華，屈阿敏，閻櫻，梁軍，王素萍.“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代下促進(jìn)醫(yī)患溝通的途徑和方法[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2018，31（2）：194-197.