許柏華 胡 婷 梁 燕 劉清彪 楊薇斯 魯巍巍 鐘 亮

1.廣東省東莞東華醫(yī)院有限公司兒二科，廣東東莞 523000；2.廣東省東莞東華醫(yī)院有限公司檢驗(yàn)科，廣東東莞 523000

支原體肺炎是小兒呼吸系統(tǒng)感染的常見類型，以持續(xù)劇烈咳嗽、高熱、伴或不伴血絲的白色痰液等癥狀為主[1]。其中兒童難治性支原體肺炎（RMPP）病情尤其危重，常規(guī)予以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療亦無法有效緩解，晚期極易導(dǎo)致肺不張、閉塞性細(xì)支氣管炎等并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重威脅患兒生命安全。目前多以生理鹽水行支氣管肺泡灌洗術(shù)結(jié)合給予糖皮質(zhì)激素治療RMPP，且已有多項(xiàng)研究證實(shí)治療前后肺泡灌洗液（BALF）多種細(xì)胞因子水平有明顯變化[3]，猜測其與疾病進(jìn)展及治療效果之間關(guān)系密切。本研究旨在探討RMPP患兒治療前后BALF中各類細(xì)胞因子水平特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月～2017年12月期間我院收治的45例RMPP患兒臨床資料納入RMPP組，根據(jù)療法與療效不同分為A組（單純肺泡灌洗治療有效，n=27）、B組（肺泡灌洗治療效果欠佳而加用激素治療后有效，n=13）與C組（肺泡灌洗聯(lián)合激素治療無效，n=5）三個(gè)亞組，另將同時(shí)期接受支氣管肺泡灌洗的45例普通支原體肺炎患兒臨床資料納入普通組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]且確診為雙側(cè)肺炎者；（2）予以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療≥1周后臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)未能明顯轉(zhuǎn)歸者（RMPP組）[5]；（3）年齡3～10歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對研究內(nèi)藥物有過敏反應(yīng)者；（2）伴有先天性心、肺功能異常者；（3）診斷為其他病原體感染者。其中RMPP組患兒男26例，女19例；年齡4～9歲，平均（6.7±1.7）歲。普通組兒童男24例，女21例；年齡4～9歲，平均（6.5±1.6）歲。兩組受試兒童性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。A組男16例，女11例；年齡4～9歲，平均（6.4±1.5）歲。B組男8例，女6例；年齡4～8歲，平均（6.1±1.4）歲。C組男3例，女2例；年齡5～9歲，平均（6.6±1.8）歲。三組患兒性別、年齡比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患兒常規(guī)禁飲食4h，術(shù)前30min開始建立靜脈通道聯(lián)合氣管插管誘導(dǎo)麻醉，利多卡因氣道黏膜表面麻醉后經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡觀察支氣管情況[6]，注入溫生理鹽水1mL/kg進(jìn)行灌洗，最大灌洗量≤20mL，負(fù)壓吸出后保留標(biāo)本，隨后反復(fù)沖洗2～4次。RMPP組經(jīng)過上述治療后效果不佳者予以靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manufacturing Belegium NV，規(guī)格：40mg，進(jìn)口藥品注冊證號H20130301）2mg/kg，qd，持續(xù)治療4d后停藥3d為1個(gè)療程，連續(xù)應(yīng)用2個(gè)療程后觀察療效。所有標(biāo)本分別采用白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、干擾素-γ（INF-γ）對應(yīng)的試劑盒，經(jīng)由酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測其在BALF中的濃度。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組及各亞組間患兒BALF中IL-8、IL-10、INF-γ水平差異，并采用Logistic多元回歸分析模型分析其與治療效果的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Logistic多元回歸分析模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前BALF指標(biāo)比較

治療前，RMPP組患兒BALF中IL-8、INF-γ水平均明顯高于普通組，而IL-10水平則明顯低于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒BALF中IL-8、IL-10、INF-γ水平比較（±s，ng/L）

表1 兩組患兒BALF中IL-8、IL-10、INF-γ水平比較（±s，ng/L）

組別 n IL-8 IL-10 INF-γ RMPP組 45 15.5±2.7 5.6±2.1 106.8±44.5普通組 45 14.1±3.2 7.5±2.8 84.6±35.7 t 2.243 3.642 2.610 P 0.027 0.000 0.011

2.2 治療后三組患兒BALF指標(biāo)比較

治療后，三組患兒BALF中IL-8、INF-γ水平比較結(jié)果顯示A組＜B組＜C組，而IL-10水平結(jié)果顯示A組＞B組＞C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患兒BALF中IL-8、IL-10、INF-γ水平比較（±s，ng/L）

表2 三組患兒BALF中IL-8、IL-10、INF-γ水平比較（±s，ng/L）

注：與C組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05。

組別 n IL-8 IL-10 INF-γ A組 27 8.3±2.2*# 18.7±3.2*# 47.4±13.2*#B組 13 11.2±2.5* 11.2±3.6* 81.1±16.3*C組 5 14.6±3.2 6.4±3.4 100.3±15.9 tac 5.488 7.828 7.995 Pac 0.000 0.000 0.000 tab 3.737 6.669 7.005 Pab 0.001 0.000 0.000 tbc 2.400 2.569 2.252 Pbc 0.029 0.021 0.039

2.3 BALF指標(biāo)水平與治療效果相關(guān)性分析

Logistic多元回歸分析顯示，RMPP患兒BALF中IL-8、INF-γ水平與治療效果呈負(fù)相關(guān)，而IL-10水平與治療效果呈正相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 RMPP患兒BALF中IL-8、IL-10、INF-γ水平與療效相關(guān)性分析

3 討論

由于早期RMPP與普通支原體肺炎臨床癥狀差異較小，臨床確診主要依賴于應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物是否令疾病轉(zhuǎn)歸，在治療過程中RMPP患兒病情可能加重而錯(cuò)失治療的最佳時(shí)機(jī)[7]。因此，探索診斷效果尚可且時(shí)效性更強(qiáng)的方法是兒科臨床亟待解決的重要課題。

隨著纖維支氣管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其在成人與小兒呼吸系統(tǒng)診治中的應(yīng)用均已較為成熟，不僅可清晰觀察氣道內(nèi)部形態(tài)、通氣效果及病變部位[8]，還可應(yīng)用于注入生理鹽水或稀釋藥物進(jìn)行治療，所得BALF成分分析亦是臨床研究在發(fā)病機(jī)制、預(yù)后判斷等方面的重要評估資料[9]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，RMPP較普通支原體肺炎進(jìn)展更為迅速，除支原體感染造成直接損傷外，還可激活機(jī)體免疫反應(yīng)浸潤損害氣道黏膜[10]，此類免疫損傷在血清及起到分泌物細(xì)胞因子水平中表現(xiàn)尤為突出。本研究得到與之相似的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)RMPP患兒BALF中IL-8、INF-γ水平均明顯高于普通組，而IL-10水平則明顯低于普通組，這表明RMPP患兒與普通支原體肺炎患兒氣道炎癥反應(yīng)損傷程度存在明顯差異，且前者損害度較高，臨床診治RMPP過程中需引起重視，可針對上述指標(biāo)采取相應(yīng)干預(yù)措施，以保障患兒轉(zhuǎn)歸效果。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，這與感染早期大量細(xì)胞因子釋放破壞氣道黏膜下血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而導(dǎo)致局部凝血-纖溶功能紊亂有關(guān)[11]。

以甲潑尼龍為代表的糖皮質(zhì)激素是治療RMPP的首選藥物，靜脈給藥即可迅速有效的調(diào)控患兒免疫反應(yīng)，降低局部炎癥反應(yīng)以緩解癥狀，聯(lián)合以支氣管肺泡灌洗術(shù)，能明顯清除氣道分泌物，改善患兒通氣與氧合效率[12]，促進(jìn)肺功能復(fù)舊。相關(guān)研究指出，IL-8可直接影響氣道黏膜表面膠原沉積，是介導(dǎo)受損纖維化的主要細(xì)胞因子[13]；而INF-γ則由1型輔助性T細(xì)胞（Th1）分泌，可激活巨噬細(xì)胞破壞病原體，但過度表達(dá)可引發(fā)瀑布級聯(lián)反應(yīng)損傷肺部組織[14]，不利于疾病轉(zhuǎn)歸。本研究中，RMPP患兒BALF中IL-8、INF-γ水平與治療效果呈負(fù)相關(guān)，而IL-10水平與治療效果呈正相關(guān)，提示IL-8、INF-γ水平越低且IL-10水平越高可說明針對RMPP的治療措施越有效，可見通過上述BALF細(xì)胞因子水平分析能初步評估患兒治療效果，進(jìn)而簡化臨床預(yù)后預(yù)測工作，為治療途徑探索可提供指導(dǎo)依據(jù)。楊麗娟等[15]認(rèn)為，IL-10作為2型輔助性T細(xì)胞（Th2）合成的抑炎因子，可通過刺激T細(xì)胞亞群增殖比例調(diào)節(jié)，控制炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，其水平上升可說明氣道內(nèi)肉芽組織增生或黏膜糜爛等嚴(yán)重病理改變受到抑制。

綜上所述，RMPP與普通支原體肺炎患兒BALF中IL-8、IL-10、INF-γ水平存在明顯差異，能為臨床診斷提供依據(jù)，且上述指標(biāo)與RMPP患兒治療效果聯(lián)系緊密，可作為評估療效的輔助性證據(jù)。

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