江 瀾,鄒立津,辛國華,賴青鴻,曾元臨,張友來

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷中心，南昌 330006)

目前關(guān)于燒傷并發(fā)高血氨性昏迷的文獻(xiàn)鮮見報道，在筆者單位特重度燒傷治療過程中，發(fā)現(xiàn)2例并發(fā)急性高血氨性昏迷的患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

例1、患兒男，8歲，因“煤氣火焰燒傷全身多處8 h”入院。體質(zhì)量20 kg，既往無基礎(chǔ)疾病史，否認(rèn)家族遺傳病史，入院體溫(T):36.5 ℃，心率(P):146次/分，呼吸(R):28次/分，因患兒四肢均有創(chuàng)面無法測量血壓(BP)。神志尚清楚，精神差，燒傷創(chuàng)面見于頭面頸部、軀干、四肢與臀部等處，入院時頭面部腫脹明顯，口鼻周嚴(yán)重?zé)齻?，四肢濕冷。診斷：特重度燒傷，總體表面積(TBSA)66%(深Ⅱ°5%、Ⅲ°61%)；吸入性損傷；低血容量性休克。入院后急診行氣管切開、抗休克、創(chuàng)面清創(chuàng)換藥、抗炎等治療；休克期度過平穩(wěn)，分別于入院后第4、6、12、16、18天行燒傷創(chuàng)面削/切痂術(shù)聯(lián)合異種皮移植術(shù)，術(shù)后給予呼吸機輔助呼吸、全身抗炎、創(chuàng)面換藥、鎮(zhèn)靜、輸血制品、營養(yǎng)支持與對癥等綜合治療，部分創(chuàng)面肉芽形成并分次于第25、39、46、53天行自體刃厚皮移植術(shù)，后約40%燒傷創(chuàng)面表皮覆蓋。患者治療過程病情欠平穩(wěn)，反復(fù)出現(xiàn)腹脹、高熱、嘔吐、心率呼吸快、血壓不穩(wěn)等癥狀，并有呼吸機依賴，偶爾煩躁或嗜睡，血培養(yǎng)多次培養(yǎng)出泛耐藥菌：鮑曼/溶血不動桿菌、銅綠假單胞菌及熱帶念珠菌。入院第76天時由氣管切開處呼出較濃的氣味，病房則聞及淡淡的微甜水果氣味，并伴有神志不清、煩躁、譫妄與肢體短暫性抽搐等癥狀，隨后神志逐漸模糊，很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)，瞳孔散大，患者于次日心跳、呼吸停止，搶救無效死亡。患兒部分檢驗結(jié)果見表1。

表1 例1患兒治療過程中部分檢驗結(jié)果變化情況

ALT:天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

例2、患者男，38歲，因“銅水合并火焰燒傷全身多處14 h”入院。體質(zhì)量85 kg，既往有高血壓、乙型肝炎病史，否認(rèn)糖尿病史，入院時T 37 ℃，P 99次/分，R 20次/分，BP 138/79 mm Hg，神志清楚，精神極差，尿少、醬油色。燒傷創(chuàng)面分布于頭面頸部、軀干、四肢等處。診斷：特重度燒傷，TBSA 78%(深Ⅱ° 4%、Ⅲ° 74%)；吸入性損傷；低血容量性休克；急性腎功能不全。院前患者未能得到正規(guī)有效抗休克治療，入院后急診行氣管切開、抗休克、清創(chuàng)、胸腹部雙側(cè)焦痂減張切開、抗感染、連續(xù)性腎替代(CRRT)等治療，傷后第1個24 h(即入院后10 h內(nèi))輸液量為14 869.5 mL,其中血漿2 400 mL、代血漿1 000 mL，尿量為518 mL;第2個24 h輸入量為9 225 mL,尿量為601 mL;分別于入院后第5、7天行燒傷切痂術(shù)聯(lián)合自體刃厚小皮片移植術(shù)、異體皮覆蓋術(shù)，術(shù)后給予呼吸機輔助呼吸、保護臟器功能、CRRT、抗炎、創(chuàng)面換藥、營養(yǎng)與對癥等綜合治療；第6、11天真菌1,3-B-D含量分別為16.87、13.04，內(nèi)毒素陰性、連續(xù)3次血培養(yǎng)顯示無細(xì)菌生長；第10天始出現(xiàn)腹脹并神志不清、煩躁不安、胡言亂語，偶爾伴有抽搐；12 d時可聞及淡淡的微甜水果氣味，彌散于整個病房，尤其以患者氣管切開處呼出氣體最濃，隨即患者意識模糊、昏迷，瞳孔散大固定，氣味、臨床表現(xiàn)與例1一致。當(dāng)時尿酮體陰性,尿蛋白+，血氨153 μmol/L，給予谷氨酸鈉、乳果糖口服、限制氨基酸入量等處理，效果欠佳?；颊吆粑螖?shù)與呼吸機同步、但心跳尚有力，節(jié)律尚可，之后心率漸弱，強心藥物維持2 d后心跳停止。患者部分檢驗結(jié)果見表2。

表2 例2患者部分檢驗結(jié)果變化情況

2 討 論

2例患者均從氣管切開處呼出可彌漫整個病房的微甜水果氣味，類似于“爛蘋果味”，但又明顯不同于濃氨的刺鼻氣味，這在以往的燒傷患者治療過程中幾乎沒有發(fā)生過。2例患者入院時均否認(rèn)糖尿病史，生化檢驗顯示：血糖也無明顯增高，且本文中成年患者呼出氣味時尿酮陰性，基本可以排除并發(fā)酮癥酸中毒的可能，結(jié)合出現(xiàn)氣味時患者的臨床表現(xiàn)，血氨升高，筆者推斷這種微甜的“臨終”氣味是當(dāng)機體血氨十分高時從肺呼出的少量氨氣所致，臨床中兩種氣味相似，確實容易與酮癥酸中毒患者呼出氣體味道相混淆。當(dāng)開始呼出這種特殊氣味后不久，患者均出現(xiàn)逐漸神志不清、胡言亂語、抽搐，最終較短時間內(nèi)昏迷，與血氨急性升高刺激中樞神經(jīng)細(xì)胞，出現(xiàn)各種以情感改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的精神癥狀、植物神經(jīng)癥狀和行為異常，并最終導(dǎo)致意識障礙的癥狀一致，進(jìn)而出現(xiàn)急性腦水腫，直致昏迷[1]。

氨是體循環(huán)中氮代謝過程的產(chǎn)物。在健康情況下，體內(nèi)氨的來源、生成、吸收以及清除保持平衡狀態(tài)，健康人血漿中氨的濃度一般不超過0.6 μmol/L。但嚴(yán)重?zé)齻颊叩募膊”旧砼c治療過程往往較容易產(chǎn)氨增多、而代謝與排出又易發(fā)生障礙。筆者分析主要有以下幾個原因：(1)基礎(chǔ)疾病與臟器功能不全。本例成年燒傷患者入院時即有急性腎功能不全的表現(xiàn)，且既往有乙型肝炎病史。乙型肝炎病毒感染的重癥燒傷患者通常處于免疫抑制狀態(tài)，病毒可重新復(fù)制，導(dǎo)致肝細(xì)胞感染，以肝臟損傷甚至肝衰竭為臨床表現(xiàn)[2]。而在本文燒傷患兒診治后期有并發(fā)肝、腎功能障礙的表現(xiàn)，所以有導(dǎo)致氨代謝與排泄障礙的病理基礎(chǔ)。急性腎衰竭時，血液中的尿素等非蛋白質(zhì)氮含量增加，導(dǎo)致彌散到腸腔內(nèi)的尿素也大大增加，使氨的產(chǎn)生進(jìn)一步增加。(2)感染。特重?zé)齻委熯^程中很難避免地發(fā)生全身性感染，患者因此常伴隨著高熱、胃腸代謝功能障礙、腹脹等癥狀發(fā)生，組織分解代謝增強，胃腸道產(chǎn)氨增加，腹脹又導(dǎo)致胃腸蠕動減弱，與有毒物質(zhì)接觸時間延長，大量吸收入血(pH>6時)，同時也需要使用大量抗生素治療，因此肝功能也容易受損，從而影響了氨在肝臟中的代謝。(3)大量高蛋白、氨基酸輸入。在燒傷患者的救治中，因熱量與組織修復(fù)需要，往往需給予高蛋白、氨基酸等含氮量較高的營養(yǎng)液支持，全身感染時腸道菌群紊亂且繁殖旺盛，分泌的氨基酸氧化酶及尿素酶增加，同時由于胃腸功能不全，導(dǎo)致代謝障礙，以致腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生及腸道對氨的吸收均增加。(4)手術(shù)因素。特重度燒傷患者往往需要反復(fù)多次手術(shù)治療，麻醉藥物的反復(fù)使用,大量輸血等。資料[3]表明全身麻醉藥物可能通過對神經(jīng)細(xì)胞膜起作用，與氨的作用機制相似，從而可能降低了中樞神經(jīng)對體內(nèi)氨的轉(zhuǎn)化。(5)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。在特重度燒傷患者中，經(jīng)常會使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，均會增加氨的產(chǎn)生；(6) 燒傷后常用的一些排鉀利尿藥等的使用等。

對于燒傷合并高氨血癥的診斷，進(jìn)行血液生化檢驗即可發(fā)現(xiàn)，診斷高氨血癥昏迷則有待進(jìn)一步的完善與鑒別，燒傷休克、重度感染、高鈉血癥等均可引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但是可以明確的是，燒傷后的高氨血癥并不一定伴有急性肝衰竭，如例2患者。而且本文2例患者考慮氨中毒時，與傳統(tǒng)認(rèn)為的pH堿性相反，可能因特重?zé)齻颊咧委熀笃诎l(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血、乳酸堆積中和所致。而且筆者認(rèn)為，另一個有別于單純肝功能障礙患者的地方是，若燒傷合并多臟器功能不全患者一旦出現(xiàn)高氨血癥，哪怕是數(shù)值不是特別高，也應(yīng)該引起重視，因為該類患者代謝與排泄均可能有問題，而且病因持續(xù)存在。臨床上治療措施較成熟，主要是限制氨的來源，如減少氨基酸、蛋白的攝入、增加代謝與排泄，給予酸化腸道、通便與給予谷氨酸鈉/鉀等藥物治療[4]。但因重度燒傷患者本身疾病較重，病因一直難于消除，對癥治療效果不佳。筆者認(rèn)為重在預(yù)防，為防止此類并發(fā)癥的發(fā)生，可定期檢查血氨值，及時發(fā)現(xiàn)異常，盡快消除病因。(1)積極加強燒傷創(chuàng)面的處理，反復(fù)進(jìn)行標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查，根據(jù)藥敏調(diào)整用藥，盡早控制感染擴散；(2)在患者營養(yǎng)方面，應(yīng)該首先重視腸內(nèi)膳食均衡營養(yǎng)，靜脈營養(yǎng)時應(yīng)多考慮葡萄糖、氨基酸、脂肪營養(yǎng)液的均衡攝入，不能單一因創(chuàng)面修復(fù)底物需要給予過量氨基酸、蛋白質(zhì)等；(3)要注重?zé)齻颊吲K器功能的保護，如肝、腎、胃腸功能等，維持氨的正常代謝與排泄途徑的通暢。(4)盡量在保證治療效果的前提下，減少手術(shù)、鎮(zhèn)靜藥物的使用，從而減少麻醉及鎮(zhèn)靜藥物的攝入。(5)對于有乙型肝炎病史患者，入院時應(yīng)評價患者肝功能以及病毒DNA的復(fù)制載量，合理使用抗病毒藥物對該并發(fā)癥的發(fā)展也可能會有一定的幫助。

高氨血癥在燒傷治療過程中的不良影響目前并未引起足夠關(guān)注，筆者觀察發(fā)現(xiàn)，燒傷治療過程中并發(fā)高氨血癥可能與燒傷的并發(fā)癥有一定的相關(guān)性。從例1患兒可見，血鈉與尿素氮水平有一定有相關(guān)性(第2例患者治療過程中使用了CRRT，CRRT對降鈉等效果顯著，但降低燒傷患者尿素的效果不十分明顯，也側(cè)面證明與燒傷患者尿素產(chǎn)生多可能有關(guān))，與其他研究結(jié)果一致[5]。目前普遍認(rèn)為血氨高可影響神經(jīng)細(xì)胞膜鈉鉀泵的活性，也能與K+競爭性進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，影響細(xì)胞鈉鉀泵的穩(wěn)態(tài)，使細(xì)胞外Na+、K+的分布發(fā)生改變[6]。

綜上所述，燒傷感染期的頑固性高鈉血癥與血氨水平也有一定的相關(guān)性；血氨水平與燒傷手術(shù)后部分患者出現(xiàn)的精神癥狀也有一定的聯(lián)系。目前認(rèn)為全身麻醉藥物可能主要通過神經(jīng)細(xì)胞膜上的門控離子信號通道發(fā)揮作用[3]，與氨作用于中樞神經(jīng)的機制相近，而燒傷術(shù)后并發(fā)的精神癥狀的臨床表現(xiàn)(如神志改變、認(rèn)知睡眠障礙、撲翼樣震顫與氨中毒)有相似性。這些問題都有待在進(jìn)一步的臨床與基礎(chǔ)研究中得到證實。

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