何海燕，禤瑞華，何俊君，張明真，呂 波

(廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院PICU 526060)

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)主要是由腸道病毒引起的急性傳染病，重癥病例會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦干腦炎、心肌炎、無菌性腦膜炎等，其病情進(jìn)展快，病死率高。由于對HFMD認(rèn)識提高以及呼吸機(jī)使用的普及，該病的主要死因已從神經(jīng)源性肺水腫轉(zhuǎn)變?yōu)檠h(huán)衰竭。乳酸水平是反映組織缺氧和血流灌注不足的重要指標(biāo)，血乳酸水平及持續(xù)時間與危重患兒的預(yù)后相關(guān)。本研究通過對本院80例HFMD患兒的臨床資料進(jìn)行分析，探討乳酸和早期乳酸清除率在重癥HFMD患兒預(yù)后判斷中的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2016年12月本院住院的HFMD患兒80例，診斷依據(jù)參照衛(wèi)生部《手足口病診療指南(2013年版)》。入選病例排除遺傳代謝病、惡性腫瘤、糖尿病和肝腎疾病等引起血乳酸水平升高的情況。80例HFMD患兒中男53例，女27例，年齡4個月至5歲。

1.2方法 所有研究對象入院時采集動脈血行床邊動脈血?dú)夥治?使用儀器為美國雅培公司POCT床旁血液監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的i-STAT1分析儀及血?dú)馍囗棞y試卡片CG4+試紙)測定0 h乳酸水平。同時對患兒進(jìn)行抗感染、液體支持、激素、免疫球蛋白以及生命體征監(jiān)測、積極護(hù)理等綜合治療。6 h后復(fù)查動脈血?dú)夥治?，檢測6 h乳酸水平，計算6 h乳酸清除率。6 h乳酸清除率=[(0 h血乳酸值-6 h血乳酸值)/0 h血乳酸值]×100%。所有患兒取入院24 h內(nèi)各項生理參數(shù)的實驗室結(jié)果最差值進(jìn)行小兒危重病例評分(PCIS)。參照衛(wèi)生部《手足口病診療指南(2013年版)》，以臨床表現(xiàn)為依據(jù)分組，輕癥組27例，表現(xiàn)為手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱；重癥組31例，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失；危重癥組22例，表現(xiàn)為以下3項之一：(1)頻繁抽搐、昏迷、腦疝；(2)呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、肺部羅音等；(3)休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。比較3組患兒0 h乳酸水平及6 h乳酸清除率。根據(jù)6 h乳酸清除率分為高乳酸清除率組(乳酸清除率大于或等于10%)和低乳酸清除率組(乳酸清除率小于10%)，比較兩組的病死率及PCIS。兩組患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 結(jié) 果

2.1輕癥組、重癥組和危重癥組患兒0 h乳酸水平、6 h乳酸清除率比較 3組患兒0 h的乳酸水平均升高，危重癥組顯著高于輕癥組和重癥組(均P<0.05)；6 h乳酸清除率危重癥組顯著低于輕癥組和重癥組(均P<0.05)，見表1。

2.2高乳酸清除率組和低乳酸清除率組死亡率、PCIS比較 高乳酸清除率組的PCIS顯著高于低乳酸清除率組(84.90±7.39vs.78.00±5.98)。4例死亡病均來自低乳酸清除率組，死亡率為22.22%。

表1 3組患兒0 h乳酸水平、6 h乳酸清除率比較

3 討 論

乳酸是體內(nèi)無氧酵解的代謝產(chǎn)物，正常狀態(tài)下體內(nèi)乳酸水平為0.5～1.5 mmol/L，當(dāng)動脈血乳酸水平高于2.0 mmol/L時即為高乳酸血癥，高于5.0 mmol/L甚至可導(dǎo)致乳酸性酸中毒。近年來，多數(shù)研究結(jié)論肯定了乳酸在用于判斷疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要意義，并且認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測血乳酸尤其乳酸清除率，對于疾病預(yù)后的評估更有價值[1-3]。

危重癥患者血乳酸升高的原因目前研究較明確的是組織缺氧低灌注[4]。當(dāng)組織器官血流灌注減少，組織缺血缺氧時，三羧酸循環(huán)受阻，無氧糖酵解途徑被激活，乳酸才被大量合成，但高乳酸血癥并非低氧低灌注所特有。LEVY等[5]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者乳酸升高除了是組織缺氧所致外，還可能與應(yīng)激狀態(tài)下腎上腺素能受體激活，產(chǎn)生cAMP增多，進(jìn)而激活細(xì)胞膜上Na+-K+-APT酶有關(guān)。其后的研究也證實了膿毒癥患者血清中的乳酸一部分是由β2腎上腺素能受體調(diào)節(jié)介導(dǎo)的，并不是完全繼發(fā)于組織細(xì)胞缺氧[6]。另外，肝、腎是乳酸代謝清除的器官，危重癥患者其肝、腎功能不全時有可能導(dǎo)致乳酸蓄積而出現(xiàn)升高。

輕癥HFMD患兒僅表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、口腔皰疹，重癥HFMD患兒則更多表現(xiàn)為腦干腦炎，進(jìn)而引起神經(jīng)源性肺水腫和循環(huán)衰竭。本研究觀察到輕癥組、重癥組和危重癥組患兒的0 h乳酸水平均有升高，但3組患兒臨床癥狀輕重程度不同，輕癥組患兒均無呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)累及表現(xiàn)，不存在缺氧及休克，其乳酸升高考慮是由于疾病狀態(tài)下，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增多有關(guān)。既往的報道[8]表明，大多數(shù)危重癥HFMD患兒早期均有明顯的交感神經(jīng)興奮的癥狀和體征，如出冷汗、心率快、皮膚大理石花紋、四肢肢端涼，毛細(xì)血管充盈時間大于3 s等，在這種狀態(tài)下，全身血管收縮，血壓增高，導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙，乳酸產(chǎn)生增加。危重HFMD患兒由于腦干部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭，致機(jī)體缺氧加重，亦是乳酸產(chǎn)生增加的原因。

目前，多數(shù)研究結(jié)論肯定了乳酸水平在危重患者的病情評估、預(yù)后判斷上的重要意義。繆紅軍等[8]對145例嚴(yán)重膿毒癥患兒進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，死亡組入院時乳酸水平顯著高于存活組，說明早期乳酸水平可作為初步判斷病情危重程度的良好參考指標(biāo)。宋春蘭等[9]對164例危重型HFMD患兒的基本情況、臨床癥狀、體征、輔助檢查方面研究發(fā)現(xiàn)，肺出血、血壓異常、血清乳酸增高是危重癥HFMD患兒死亡的主要危險因素。杜潘艷等[10]分析385例HFMD患兒的外周血的乳酸水平，發(fā)現(xiàn)危重癥組患兒乳酸水平顯著高于重癥組及輕癥組，且乳酸水平與感染程度呈正相關(guān)，認(rèn)為HFMD患兒乳酸水平對準(zhǔn)確評估病情嚴(yán)重程度和治療有重要價值。

近年來，血乳酸早期清除率日益得到重視，國內(nèi)外學(xué)者相繼提出早期乳酸清除率對判斷病情預(yù)后更有價值。NHUYEN等[11]報道，以6 h乳酸清除率小于10%為對預(yù)測住院期間病死率有很好的特異性和敏感性。陳雪禮等[12]通過對101例危重癥患者6 h乳酸清除率及病死率的分析發(fā)現(xiàn)，高乳酸清除率(早期乳酸清除率大于10%)的患者較低乳酸清除率(<10%)的患者，有著更低的死亡率。李蓉蓉等[13]發(fā)現(xiàn)，動態(tài)監(jiān)測乳酸水平及乳酸清除率是準(zhǔn)確判斷HFMD患兒是否有重癥傾向以及評價治療效果的指標(biāo)之一 。

本研究顯示，危重癥組患兒入院時血乳酸水平顯著高于輕癥組及重癥組，所以筆者認(rèn)為監(jiān)測乳酸水平有助于判斷HFMD患兒病情的危重程度。對患兒乳酸清除率的觀察，高乳酸清除率組的PCIS顯著高于低乳酸清除率組，說明病情危重程度低于低乳酸清除率組。4例死亡病例均來自低乳酸清除率組，但因病例數(shù)少，死亡率未能做統(tǒng)計學(xué)檢驗，日后應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

綜上所述，血乳酸測定是發(fā)現(xiàn)HFMD患兒重癥傾向有效方法，結(jié)合乳酸清除率測定，是準(zhǔn)確判斷是否有重癥傾向及預(yù)后的有效指標(biāo)之一，是減少重癥患兒的發(fā)生率，降低病死率的有效方法。

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