涂 琳，于 琦，魯玉明

(貴州省貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 550002)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)為最常見(jiàn)的心血管疾病之一，具有起病急、進(jìn)展快、有效急救時(shí)間短以及病死率高等諸多高危特征。ACS可分為急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)與不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina,UA)，其中尤以AMI的危害性更大，患者的病死率也更高。按心電圖ST段是否抬高，AMI又可分為ST段抬高型心肌梗死(ST segment-elevation myocardial infarction,STEMI)與非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment-elevation myocardial infarction,NSTEMI)，相對(duì)NSTEMI而言，STEMI心電圖變化相對(duì)更典型，故有利于早期識(shí)別與處理[1]。目前中、美以及歐洲的STEMI診治指南均推薦在條件許可的情況下應(yīng)盡早對(duì)STEMI患者行急診冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)[2-3]。但一直以來(lái)，PCI再灌注具有極強(qiáng)時(shí)效性的特點(diǎn)是一個(gè)客觀(guān)存在的問(wèn)題。在當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源分配不均的背景條件下，多地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再灌注策略的實(shí)施率與及時(shí)性均較低，對(duì)STEMI的救治能力尚存在不足[4]。自2013年開(kāi)始，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)領(lǐng)頭正式啟動(dòng)了中國(guó)胸痛中心認(rèn)證工作，目前已在發(fā)達(dá)地區(qū)及城市取得了不錯(cuò)成效[5-7]。胸痛中心在西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)能否同樣有效運(yùn)作有待實(shí)踐求證。貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院從2014年1月開(kāi)始實(shí)施胸痛中心管理模式，現(xiàn)收集開(kāi)展前后病例，對(duì)照研究胸痛中心模式與常規(guī)診療流程對(duì)STEMI救治效果的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院2014年1月至2017年1月胸痛中心成立后入院的STEMI患者283例作為觀(guān)察組，另選取2012年1月至2013年12月胸痛中心成立前入院的STEMI患者121例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首發(fā)STEMI，胸痛發(fā)作時(shí)間小于12 h；(2)接受急診PCI；(3)STEMI診斷及急診PCI手術(shù)指征符合《2013 年AHA/ACCF ST段抬高型心肌梗死診療指南》中的相關(guān)規(guī)定[8]；(4)有完整記錄首次醫(yī)療接觸-球囊擴(kuò)張時(shí)間(first medical contact to balloon,FMC2B)與進(jìn)醫(yī)院大門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間(door to balloon,D2B)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕接受PCI；(2)合并嚴(yán)重腦、肝、腎等重要組織或器官功能不全；(3)入院前已接受溶栓或PCI等血運(yùn)重建治療；(4)合并腦出血或消化道大出血等急診PCI或抗凝、抗血小板治療禁忌證。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)且患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1胸痛中心認(rèn)證輔導(dǎo) 在中國(guó)胸痛中心聯(lián)盟的指導(dǎo)下，本院成立胸痛中心管理委員會(huì)，對(duì)全院職工進(jìn)行定期培訓(xùn)，使“時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命”[9]理念深入人心，并圍繞“時(shí)間維度”和“緊急”[10]對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行科學(xué)設(shè)置，強(qiáng)調(diào)一切服務(wù)環(huán)節(jié)和流程必須以患者為中心。與周邊地市級(jí)醫(yī)院及貴陽(yáng)市120急救中心建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)胸痛知識(shí)培訓(xùn)，讓相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟練掌握STEMI的轉(zhuǎn)運(yùn)及處理流程，減少患者的院外等待時(shí)間及院內(nèi)PCI前的時(shí)間消耗。要求胸痛中心醫(yī)務(wù)人員實(shí)行輪班制，保證24 h內(nèi)有2名手術(shù)醫(yī)師及1名導(dǎo)管室護(hù)士待命，一旦接到電話(huà)通知立刻啟動(dòng)導(dǎo)管室進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較

1.2.2胸痛中心模式與常規(guī)診療流程 (1)常規(guī)診療：直接入本院患者入院后常規(guī)掛號(hào)候診，接診后常規(guī)進(jìn)行病史采集、體檢，完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖，由急診科采血送至檢驗(yàn)科完成心肌生化標(biāo)志物的測(cè)定。對(duì)于疑似STEMI的患者召集心內(nèi)科專(zhuān)家會(huì)診，確診后進(jìn)入心臟監(jiān)護(hù)病房(coronary care unit,CCU)，由CCU醫(yī)師與家屬溝通簽署PCI手術(shù)知情同意書(shū)，進(jìn)入導(dǎo)管室完成PCI。非本院且考慮為STEMI的患者轉(zhuǎn)運(yùn)至本院急診科后再進(jìn)行上述流程。(2)胸痛中心模式：經(jīng)胸痛中心聯(lián)盟相關(guān)專(zhuān)家指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)患者的繞行急診科和CCU，直接進(jìn)入導(dǎo)管室手術(shù)。直接入本院患者入院后無(wú)需掛號(hào)候診，快速完成第1次心電圖及血生化檢查并通知胸痛中心值班醫(yī)師會(huì)診，確診為STEMI后立即啟動(dòng)導(dǎo)管室，盡量讓患者繞行急診或心內(nèi)科CCU，一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室實(shí)施PCI手術(shù)。非本院且考慮為STEMI的患者，與胸痛中心值班醫(yī)師經(jīng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)溝通會(huì)診后繞行急診科和CCU直接進(jìn)入導(dǎo)管室實(shí)施PCI手術(shù)。

1.3觀(guān)察指標(biāo) (1)救治速度關(guān)鍵性指標(biāo)：是否繞行急診和CCU、FMC2B、D2B。(2)院內(nèi)并發(fā)癥與半年預(yù)后情況：①院內(nèi)并發(fā)癥主要包括心衰、惡性心律失常、死亡等；②半年預(yù)后主要包括死亡、再發(fā)心肌梗死、卒中等。(3)治療相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的基線(xiàn)資料比較 除入院時(shí)發(fā)病時(shí)間外，兩組患者的性別、年齡、肌酐、冠心病家族史、吸煙史、并發(fā)癥、靶血管以及病變支數(shù)等基線(xiàn)資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者救治速度關(guān)鍵性指標(biāo)比較 觀(guān)察組繞行急診和CCU患者比例顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，觀(guān)察組FMC2B與D2B均顯著短于對(duì)照組(P<0.01)，F(xiàn)MC2B與D2B達(dá)標(biāo)率均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者救治速度關(guān)鍵性指標(biāo)比較

2.3兩組患者院內(nèi)并發(fā)癥與半年預(yù)后情況比較 對(duì)照組院內(nèi)發(fā)生心衰21例(17.36%)、惡性心律失常11例(9.09%)、死亡8例(6.61%)，其中2例(1.65%)死于支架內(nèi)血栓，6例(4.96%)死于心源性休克；觀(guān)察組院內(nèi)發(fā)生心衰13例(4.59%)、惡性心律失常9例(3.18%)、死亡5例(1.77%)，5例死亡病例均死于心源性休克。觀(guān)察組各項(xiàng)院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組半年內(nèi)發(fā)生心血管死亡與再發(fā)心肌梗死各3例(2.48%)、卒中2例(1.65%)；觀(guān)察組半年內(nèi)僅發(fā)生心血管死亡2例(0.71%)。觀(guān)察組半年心血管不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者院內(nèi)并發(fā)癥與半年預(yù)后情況比較[n(%)]

2.4兩組患者治療相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較 觀(guān)察組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，醫(yī)療費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用比較

3 討 論

胸痛中心模式是致力于提升包括ACS、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞以及張力性氣胸等多種高危性急性非創(chuàng)傷性胸痛疾病臨床救治效果的新型診療模式。該模式通過(guò)制訂自身專(zhuān)屬的科學(xué)程序與嚴(yán)格流程，同時(shí)充分借助現(xiàn)代化的管理手段與多學(xué)科技術(shù)力量，繼而實(shí)現(xiàn)為胸痛患者提供快速、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的診療流程[11]。AMI是冠心病危險(xiǎn)程度最高的臨床表現(xiàn)，已成為全球范圍內(nèi)嚴(yán)重危害人體健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[12]。AMI患者心肌缺血的時(shí)間越短則更易獲得相對(duì)更理想預(yù)后[13]。缺血總時(shí)間延誤達(dá)到30 min，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)將升高7.5%[8]。最大程度重建血運(yùn)與控制嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生是改善AMI預(yù)后的重要保障[14]。急診PCI治療較溶栓治療效果更佳，成功率更高，目前已被多國(guó)指南推薦[15-16]。其中，F(xiàn)MC2B<120 min與D2B<90 min被認(rèn)為是評(píng)價(jià)急診PCI預(yù)后的關(guān)鍵性指標(biāo)[17-18]。研究如何降低FMC2B與D2B時(shí)間是我國(guó)STEMI急救的當(dāng)務(wù)之急。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較觀(guān)察組D2B有較大程度縮短，分析原因如下：(1)通過(guò)組織培訓(xùn)，提高了胸痛中心相關(guān)醫(yī)護(hù)人員“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的急救意識(shí)，提升了檢查及檢驗(yàn)項(xiàng)目效率，早期診斷能力獲得加強(qiáng)。(2)對(duì)院內(nèi)原有的綠色通道流程做進(jìn)一步梳理，減少了不必要的中間環(huán)節(jié)，增加了一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室流程。(3)實(shí)行核心PCI醫(yī)護(hù)人員24 h輪班制，做到“手術(shù)等患者而非患者等手術(shù)”，消除節(jié)假日與非正班時(shí)間對(duì)STEMI患者診治的影響。(4)采用手機(jī)APP及社交軟件等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)病情的及時(shí)傳輸與溝通，盡量對(duì)轉(zhuǎn)診患者實(shí)行繞行急診和CCU方案，提升繞行比例。雖然本研究STEMI急診PCI患者的D2B縮短了，而就FMC2B來(lái)看，盡管觀(guān)察組較對(duì)照組也有明顯改善，但尚未縮短到推薦值水平。結(jié)合D2B的縮短進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為存在的主要問(wèn)題可能在于某些合作的基層醫(yī)療單位在患者的轉(zhuǎn)診方面仍存在不足，還存在一定程度延遲的情況。TRA等[19]報(bào)道，在社區(qū)醫(yī)院就診、社區(qū)全科醫(yī)生檢查心電圖、合并急性心衰發(fā)作以及某些復(fù)雜病情病例加重心電圖不典型特征均可能成為導(dǎo)致院前延遲的因素。從后期本院胸痛中心的質(zhì)量分析與聯(lián)席會(huì)議的信息反饋發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MC2B未達(dá)標(biāo)的原因可能包括：(1)合作基層醫(yī)院未全面開(kāi)放針對(duì)STEMI患者心電檢查的綠色通道，同時(shí)也未施行心電圖室24 h值班制，繼而導(dǎo)致心電圖檢查完成時(shí)間延長(zhǎng)或由非專(zhuān)科醫(yī)師判斷心電圖。(2)部分基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)膽?yīng)用不夠熟悉，導(dǎo)致心電圖難以快速傳輸至胸痛中心，轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)被延遲。(3)也可能與受基層醫(yī)院自身醫(yī)療技術(shù)的限制有關(guān)，不能準(zhǔn)確把握病情或執(zhí)行指南不到位均可影響轉(zhuǎn)診及時(shí)性。上述情況提示本院胸痛中心需在今后加強(qiáng)對(duì)合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電圖判讀及相關(guān)指南的培訓(xùn)工作，組織120院前急救人員進(jìn)一步學(xué)習(xí)急救知識(shí)及相關(guān)設(shè)備的使用，幫助基層醫(yī)院完成建設(shè)與中心相匹配的院內(nèi)綠色通道，同時(shí)引入質(zhì)控體系來(lái)縮短FMC2B。

另外本研究還發(fā)現(xiàn)，在臨床獲益方面，觀(guān)察組各項(xiàng)院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，半年心血管不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，提示觀(guān)察組預(yù)后效果更好。這一結(jié)果的產(chǎn)生與觀(guān)察組FMC2B與D2B縮短以及繞行急診和CCU患者比例升高繼而使總體缺血時(shí)間減少有關(guān)。同時(shí)，觀(guān)察組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，醫(yī)療費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，進(jìn)一步提示胸痛中心有助于患者盡快恢復(fù)，繼而縮短住院時(shí)間并節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用支出。這兩方面結(jié)果與ASHER等[20]和CHENG等[21]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，本研究顯示本院胸痛中心已在現(xiàn)階段顯著改善了STEMI行急診PCI的救治效果。但仍存在不足之處，例如尚未涉及轉(zhuǎn)診距離以及非PCI醫(yī)院進(jìn)門(mén)至轉(zhuǎn)出時(shí)間等情況的研究；另外對(duì)于發(fā)病時(shí)間超過(guò)12 h的STEMI患者，因普遍病情危重或血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，通常需在急救過(guò)程中采用更多必要的措施來(lái)促使病情趨于穩(wěn)定，考慮急診時(shí)間停留過(guò)長(zhǎng)可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏倚，故未將此部分患者納入本研究。隨著胸痛中心的持續(xù)改進(jìn)，筆者擬在后續(xù)研究中針對(duì)以上情況做出更深入的研究，以進(jìn)一步推動(dòng)本院胸痛中心的成長(zhǎng)和進(jìn)步。

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