張艷玲 劉曉英

腦卒中是一種以腦組織結(jié)構(gòu)、腦神經(jīng)功能缺失為特征的疾病，其發(fā)病率、致死率、致殘率均較高。我國腦卒中發(fā)病率達(dá)到217/10萬[1]，致殘率達(dá)到70%～80%[2]。吞咽困難是腦卒中后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。因此有必要對(duì)此類患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士只有在充分了解腦卒中吞咽障礙患者在吞咽問題上的各類需求才能提出有針對(duì)性的護(hù)理方案，保證護(hù)理質(zhì)量[3]。本次研究采取以患者需求為導(dǎo)向的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，探討其在老年腦卒中后吞咽困難患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入2014年1月至2016年12月我院收治的86例老年腦卒中后吞咽困難患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各43例。觀察組男25例，女18例；年齡 65～79歲，平均（70.35±5.28）歲；文化程度：初中以下19例，高中及中專10例，大專及以上14例。對(duì)照男23例，女 20例；年齡 66～78歲，平均（71.86±4.10）歲；文化程度：初中以下22例，高中及中專9例，大專及以上12例。兩組性別、年齡、文化程度等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②吞咽困難診斷明確[5]；③年齡65～80歲；④患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、肝、腎等臟器功能障礙；②意識(shí)不清、不能完成吞咽功能訓(xùn)練者；③精神功能障礙。

二、方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理措施，針對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括排痰指導(dǎo)、進(jìn)食功能訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練。觀察組依據(jù)《吞咽障礙患者護(hù)理需求問卷》[6]進(jìn)行護(hù)理，該問卷包括心理需求、生理及安全需求、吞咽技能需求、吞咽知識(shí)需求、社會(huì)支持需求5個(gè)方面。①心理需求護(hù)理：心理舒適是吞咽功能恢復(fù)的前提。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通交流，建立其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，了解患者心理負(fù)擔(dān)，介紹腦卒中吞咽障礙相關(guān)知識(shí)，緩解患者不良心理情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。講解早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，以積極心態(tài)配合治療。②安全需求護(hù)理：患者存在吞咽功能障礙，可能導(dǎo)致患者吃飯、喝水時(shí)出現(xiàn)哽噎、誤吸或嗆咳。重視進(jìn)食體位：患者處于舒適功能位，不能坐起進(jìn)食的患者取仰臥位，頭頸稍前屈，軀干上抬30°，偏癱側(cè)以枕墊起，對(duì)能坐起進(jìn)食的者取坐位，頸部稍前屈，增高舌肌張力，喉上抬，食物較容易進(jìn)入食管。確保進(jìn)食時(shí)間充足，減慢進(jìn)食速度。③吞咽技能需求護(hù)理：吞咽功能訓(xùn)練，若咽部存在食物殘留，此時(shí)需暫停進(jìn)食，做幾次空吞咽，全部咽下食物后再進(jìn)食，避免咽部殘留食物累積過多，引起誤咽；還可在每次進(jìn)食后飲用適量溫水（約5 mL），刺激吞咽反射。④吞咽知識(shí)需求護(hù)理：護(hù)理人員進(jìn)行吞咽相關(guān)的護(hù)理知識(shí)宣教，告知患者適合吞咽的液體及飲食，耐心解決患者吞咽相關(guān)的問題。⑤社會(huì)支持需求護(hù)理：護(hù)理人員主動(dòng)與患者家屬、朋友溝通，鼓勵(lì)家屬、同事及朋友等經(jīng)常來院探視，理解患者吞咽困難，提高社會(huì)支持度，有利于促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。

三、觀察指標(biāo)

1.吞咽能力恢復(fù)情況

干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)[7]，讓患者喝30 mL溫開水。能1次喝完，且無噎嗆為1級(jí)；無噎嗆，≥2次喝完為2級(jí)；能1次喝完，但有噎嗆為3級(jí)；≥2次喝完，且有噎嗆為4級(jí)；常噎嗆，不能喝完所有溫水為5級(jí)。飲水試驗(yàn)提高≥2級(jí)，吞咽障礙基本消失為顯效；飲水試驗(yàn)提高1級(jí)，吞咽障礙改善為有效；飲水試驗(yàn)無改善為無效?？傆行?（顯效＋有效）/n×100%。

2.吞咽生存質(zhì)量

采用吞咽生存質(zhì)量問卷（SWAL-QOL）[8]評(píng)估患者生存質(zhì)量，該問卷包括11個(gè)維度，分別為包括吞咽負(fù)擔(dān)、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食意愿、食物選擇、語言交流、飲食恐懼、社會(huì)功能、心理健康、疲憊、睡眠；每個(gè)維度得分范圍均為0～100分，評(píng)分越高，生存質(zhì)量越高。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)分類資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組吞咽能力恢復(fù)情況比較

觀察組吞咽能力恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組吞咽能力恢復(fù)情況比較 [n（%）]

二、兩組吞咽生存質(zhì)量比較

兩組干預(yù)后吞咽負(fù)擔(dān)、吞咽癥狀、進(jìn)食意愿、進(jìn)食時(shí)間、食物選擇、飲食恐懼、社會(huì)功能、語言交流、心理健康、疲憊、睡眠評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 2。

討 論

人類基本的生理需求即為進(jìn)食，但吞咽困難不僅損害了腦卒中患者最基本的進(jìn)食功能，還可能由于吞咽功能受損，增加誤吸、嗆咳風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)病率，延長住院時(shí)間，阻礙疾病的康復(fù)，甚至?xí)?dǎo)致其致殘率、致死率增加[9-10]。因此為了更好地應(yīng)對(duì)、管理吞咽障礙，臨床逐漸開展以患者需求為導(dǎo)向護(hù)理工作，以保證護(hù)理效果，提高患者生存質(zhì)量。

本研究顯示，以患者需求為導(dǎo)向的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施對(duì)患者吞咽能力恢復(fù)情況及生活質(zhì)量改善情況均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理措施。以患者需求為導(dǎo)向的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施依據(jù)《吞咽障礙患者護(hù)理需求問卷》進(jìn)行護(hù)理，包括心理需求、生理及安全需求、吞咽技能需求、吞咽知識(shí)需求、社會(huì)支持需求。以患者需求為導(dǎo)向的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施依據(jù)患者需求進(jìn)行護(hù)理，腦卒中吞咽障礙患者存在進(jìn)食障礙，易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等不良心理情緒[11]。護(hù)理人員需積極與患者溝通以改善患者心理。依據(jù)患者具體情況，指導(dǎo)患者以合理體位進(jìn)食，以保證患者順利進(jìn)食，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。多數(shù)腦卒中后吞咽困難患者有吞咽功能訓(xùn)練、吞咽知識(shí)需求[12]。以患者需求為導(dǎo)向的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施進(jìn)行吞咽相關(guān)的護(hù)理知識(shí)宣教，告知患者適合吞咽的食物、液體，耐心解決患者吞咽相關(guān)的問題，并指導(dǎo)其進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，有利于患者吞咽能力恢復(fù)[13]。其還可通過與患者家屬、朋友溝通交流來提高患者社會(huì)支持度，以促進(jìn)患者康復(fù)，進(jìn)而有利于改善患者生存質(zhì)量。腦卒中后吞咽困難主要是由于舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)損害導(dǎo)致。臨床研究發(fā)現(xiàn)[14]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性較強(qiáng)，具有調(diào)動(dòng)神經(jīng)元興奮性的作用，重塑或重建神經(jīng)功能。通過心理需求護(hù)理、安全需求護(hù)理、吞咽技能需求護(hù)理、吞咽知識(shí)需求護(hù)理、社會(huì)支持需求護(hù)理可不斷地向患者腦細(xì)胞輸送刺激信息，形成新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，對(duì)促進(jìn)患者吞咽能力恢復(fù)及改善生活質(zhì)量有重要意義。

表2 兩組吞咽生存質(zhì)量比較 ，分）

表2 兩組吞咽生存質(zhì)量比較 ，分）

注：#與干預(yù)前比較，P＜0.05；*與對(duì)照組比較，P＜0.05

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綜上所述，需求導(dǎo)向理念護(hù)理可促進(jìn)老年腦卒中后吞咽困難患者吞咽能力恢復(fù)，改善吞咽生存質(zhì)量，值得在臨床推廣使用。

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