陳利華

膽道結(jié)石屬于膽道系統(tǒng)中一種常見病、多發(fā)病，包括肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，該病與膽固醇代謝失調(diào)及膽汁淤積有密切關(guān)系，大多數(shù)情況下由多種原因綜合而形成結(jié)石[1]。目前，多以手術(shù)治療為主，同時(shí)酌情采取保守治療。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)中的應(yīng)用，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡行膽道切開取石己成為臨床治療膽道結(jié)石的最佳選擇。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，因而被患者廣泛接受。但因該術(shù)式操作具有一定難度，因此盡可能避免術(shù)后并發(fā)癥已成為臨床護(hù)理的研究重點(diǎn)[2]。因此，為確保手術(shù)成功及術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員密切配合至關(guān)重要。故我院近年來對腹腔鏡、纖維膽道鏡下行膽總管切開取石患者實(shí)施規(guī)范的手術(shù)室護(hù)理配合，并取得了滿意效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2016年3月至2017年3月收治的膽總管結(jié)石108例為觀察對象，所有患者均由CT或B超等檢查確診，排除心肺功能不全、肝腎功能障礙、妊娠哺乳期婦女及有腹腔鏡手術(shù)禁忌證患者。按數(shù)字抽簽法隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，各54例。干預(yù)組男25例，女29例；年齡28～65歲，平均年齡（42.6±4.4）歲；并發(fā)癥：合并膽囊結(jié)石20例，梗阻性黃疸24例。對照組男28例，女26例；年齡27～63歲，平均年齡（44.1±3.8）歲；并發(fā)癥：合并膽囊結(jié)石23例，梗阻性黃疸9例。兩組性別、年齡、并發(fā)癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

二、護(hù)理方法

對照組患者行傳統(tǒng)護(hù)理：術(shù)前病房探視并介紹相關(guān)注意事項(xiàng)，術(shù)中觀察監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，術(shù)后將患者送至病房。

干預(yù)組患者在對照組基礎(chǔ)上行規(guī)范的手術(shù)室護(hù)理配合，具體內(nèi)容如下：

1.術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前訪視：術(shù)前1 d，手術(shù)室護(hù)士到病房探視患者，對患者進(jìn)行了解，查看其病例，認(rèn)真審查患者術(shù)前常規(guī)檢查、傳染病檢查情況，了解患者基本情況，確保各項(xiàng)檢查無異常情況。并采用通俗的言語，對患者進(jìn)行健康知識宣講，告知患者此手術(shù)的優(yōu)勢及以往成功案例，并患者患者該術(shù)式的局限性和特殊性，例如結(jié)石無法通過腹腔鏡取出時(shí)需中轉(zhuǎn)開腹等情況，使患者做好充足的準(zhǔn)備[3]。同時(shí)，與患者積極溝通，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，有耐心地解答患者疑慮，消除患者的恐懼心理，使之了解手術(shù)，信任醫(yī)護(hù)人員，從而積極配合治療，保障手術(shù)的順利完成。

（2）儀器準(zhǔn)備：做好術(shù)前儀器準(zhǔn)備工作，具體包括吸引器、超聲刀、腹腔沖洗泵、高頻電刀、二氧化碳?xì)飧箼C(jī)、膽道顯示器及鏡攝像系統(tǒng)、腹腔鏡顯示器及攝像系統(tǒng)，并仔細(xì)檢查各種儀器的性能，確保各儀器性能良好，以滿足手術(shù)需要[4]。

（3）物品準(zhǔn)備及消毒：手術(shù)物品包括敷料包、常規(guī)開腹器、腹腔鏡專用持針器、3-0可吸收縫合線、hem-o-lock夾、欽夾、T管、尿管、膽道鏡及附件1套、腹腔鏡器械1套。同時(shí)做好消毒隔離工作，確保術(shù)中無菌操作，使用一次性無菌鏡套保護(hù)導(dǎo)線類物品，采用2%戊二醛消毒液對膽道鏡及附件進(jìn)行消毒，至少浸泡10 h，使用低溫等離子對腹腔鏡鏡頭進(jìn)行消毒，采用高壓蒸汽對腹腔鏡器械和常規(guī)開腹器進(jìn)行消毒滅菌。

2.術(shù)中配合

（1）巡回護(hù)士的配合：①患者入室后，由巡回護(hù)士對患者的身份信息、手術(shù)名稱、手術(shù)位置和標(biāo)記進(jìn)行核對，確認(rèn)無誤后一同在手術(shù)核查表上簽字；配合器械護(hù)士檢查針線、紗布、器械、超聲刀等物品及其數(shù)量，確保無誤。②選取18 G套管針，于患者上支建立靜脈通道，通常建立3個有效通道，以便給于患者補(bǔ)液及用藥[5]。為避免損傷臂叢神經(jīng)，應(yīng)避免患者左上肢過度外展；在患者下肢肌肉組織豐富處粘貼電刀負(fù)極板，避免患者身體與金屬接觸，以防止患者肢體被電灼傷；為預(yù)防手術(shù)時(shí)因調(diào)整患者體位而導(dǎo)致患者身體移動，應(yīng)使用約束帶固定患者雙下肢。③檢查所有器械，包括器械的每個螺絲釘，確保其完好，避免手術(shù)操作時(shí)脫落。④于患者右側(cè)放置膽道鏡系統(tǒng)和腔鏡裝置系統(tǒng)，左側(cè)放置沖洗設(shè)備，并準(zhǔn)好生理鹽水沖洗液。⑤完成消毒工作后，同器械護(hù)士按順序準(zhǔn)確連接腹腔鏡光源導(dǎo)線、攝像裝置、氣腹管、電凝線、超聲切割止血刀及吸引器。保持氣腹管和沖洗管道暢通，氣腹機(jī)的壓力調(diào)為12～15 mmHg。CO2首次充氣時(shí)應(yīng)使用低流量，無異常情況后再調(diào)至所需流量以穩(wěn)定腹壓，避免發(fā)生皮下氣腫[6]。⑥建立人工氣腹后，使患者保持頭高腳低左傾位。經(jīng)2%戊二醛消毒液浸泡的膽道鏡及其附件，待10 min后使用無菌生理鹽水進(jìn)行徹底清洗，并連通纖維膽道鏡光源進(jìn)行膽道檢查。⑦術(shù)中緊密關(guān)注患者生命體征變化，保證手術(shù)臺物品充足，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，同時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，確保儀器正常工作并按手術(shù)需要及時(shí)調(diào)節(jié)參數(shù)。⑧結(jié)束手術(shù)后，還原所有儀器設(shè)備，關(guān)上機(jī)器開關(guān)及總電源。手術(shù)室護(hù)士配合器械護(hù)士取下手術(shù)臺上的管路和導(dǎo)線，除去保護(hù)套，整理好后妥善保管，避免其歪曲受壓。⑨待患者清醒后，手術(shù)室護(hù)士配合麻醉醫(yī)生將患者送回病房，并與病房護(hù)士做好交接工作。

（2）器械護(hù)士配合：①因該術(shù)式所需儀器較多，器械臺需備置2個，分類擺好特殊器械與常規(guī)器械，尤其注意分開擺放膽道鏡與腹腔鏡，避免兩種儀器鏡頭發(fā)生碰撞；②器械護(hù)士術(shù)前30 min凈手后入室，于戊二醛消毒液中取出膽道鏡及其附件，使用無菌生理鹽水沖洗，同時(shí)避免浸濕器械臺，擦干后留置待用；安裝腹腔鏡器械時(shí)，應(yīng)關(guān)閉其通氣孔和開關(guān)[7]；③認(rèn)真做好器械清點(diǎn)工作，仔細(xì)檢查各項(xiàng)專用器械的數(shù)目及性能，并按先后順序擺放，做好器械臺管理工作；與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗墊、紗條、針線及器械等術(shù)中用品，確定各器械的完整性；④協(xié)助術(shù)中醫(yī)生做好常規(guī)消毒并鋪單后，與巡回護(hù)士配合連接各管路及導(dǎo)線，檢查固定，同時(shí)為避免術(shù)中張力過大造成各管路及導(dǎo)線損壞，須于無菌臺區(qū)域留置充分活動幅度[8]；⑤建立人工氣腹后，積極協(xié)助手術(shù)醫(yī)生操作，器械進(jìn)出穿刺時(shí)，及時(shí)傳遞穿刺器械，找到時(shí)膽總管，用電鉤縱向切開前壁，用分離鉗鉗夾取石；⑥術(shù)中每次于腹腔內(nèi)部置入止血紗布時(shí)，及時(shí)告知巡回護(hù)士，二人核對，避免出現(xiàn)安全隱患，提高手術(shù)的安全性?？p合膽總管時(shí)，為便于腹腔內(nèi)操作，應(yīng)使用長約15～20 cm的3-0可吸收縫合線[9]。妥善保管取出的結(jié)石，以防掉落或遺失；⑦為避免影響鏡頭清晰度，應(yīng)備好碘伏紗布并及時(shí)擦拭，用超聲刀刀頭及電凝鉗清除各器械中的組織結(jié)痂；⑧術(shù)后配合巡回護(hù)士再次清點(diǎn)并檢查各項(xiàng)器械及物品的數(shù)目和性能，核對無誤后，縫合穿刺孔，固定引流管；⑨腹膜縫合完畢后，對切口皮膚及皮下組織采用聚維酮碘液和生理鹽水進(jìn)行沖洗，避免發(fā)生手術(shù)中感染。

3.術(shù)后護(hù)理

術(shù)畢，觀察患者生命體征，各項(xiàng)生命體征未發(fā)生異常的情況下將患者送至病房，并與病房護(hù)理人員做好交接；待患者清醒后，告知患者手術(shù)非常成功，并鼓勵患者進(jìn)行深呼吸，在護(hù)理過程中患者若出現(xiàn)血壓下降、疼痛、面色蒼白等情況，應(yīng)及時(shí)告知責(zé)任醫(yī)生處理。

三、觀察指標(biāo)

1.手術(shù)安全性

從手術(shù)消毒隔離、器械準(zhǔn)備、儀器設(shè)備及配合技能4個方面對兩組手術(shù)安全性進(jìn)行評分，4項(xiàng)共100分，每項(xiàng)各25分，得分越高，說明手術(shù)安全性越好。

2.護(hù)理效果

從手術(shù)時(shí)間、下床活動時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間4個方面比較兩組護(hù)理效果。

3.并發(fā)癥

觀察比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

4.護(hù)理滿意度

采用我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表對患者護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，共分為非常滿意、一般滿意和不滿意3個等級，滿意度=（非常滿意+一般滿意）/n×100%。

四、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)安全性比較 ，分）

表1 兩組手術(shù)安全性比較 ，分）

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結(jié) 果

一、兩組手術(shù)安全性比較

經(jīng)不同護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組消毒隔離、器械準(zhǔn)備、儀器設(shè)備、配合技能及手術(shù)安全總評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01），見表 1。

二、兩組護(hù)理效果比較

干預(yù)組術(shù)后手術(shù)時(shí)間、下床活動時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表 2。

表2 兩組護(hù)理效果比較

表2 兩組護(hù)理效果比較

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三、兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.26%，明顯少于對照組的25.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

四、兩組護(hù)理滿意度比較

干預(yù)組的護(hù)理滿意度為96.30%，明顯高于對照組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

討 論

腹腔鏡手術(shù)是一種常規(guī)普外科手術(shù)，其操作較一般外科手術(shù)復(fù)雜，要求較高的護(hù)理配合度。手術(shù)的成敗與手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量有著密切關(guān)系。長期以來，手術(shù)室護(hù)理遵循以患者為中心，配合手術(shù)醫(yī)師實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，可減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)的順利完成。手術(shù)室護(hù)士對腹腔鏡的相關(guān)醫(yī)療設(shè)備名稱、操作方法需熟練掌握，熟悉肝膽解剖結(jié)構(gòu)，確保手術(shù)過程能及時(shí)并準(zhǔn)確無誤交遞所需器械，否則會對手術(shù)時(shí)間、成功率造成影響[10]。

筆者經(jīng)多年手術(shù)室護(hù)理經(jīng)驗(yàn)得出：為保障腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡下膽總管切開取石手術(shù)的順利實(shí)施及提高手術(shù)成功率，護(hù)士應(yīng)術(shù)前做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備工作，包括查看病例，掌握患者病情，對患者進(jìn)行全面評估，并針對患者的不良情緒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向患者介紹手術(shù)成功案例，使患者身心處于最佳狀態(tài)，以利于手術(shù)的順利進(jìn)行，提高患者對護(hù)理的滿意度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組經(jīng)規(guī)范的手術(shù)室護(hù)理后的總滿意度為96.30%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理的對照組的77.78%。同時(shí)，術(shù)前備好手術(shù)所需器械及物品，并加強(qiáng)消毒處理，術(shù)中配合手術(shù)醫(yī)師及時(shí)傳遞器械，術(shù)后再次進(jìn)行檢查清點(diǎn)各項(xiàng)器械，有利于提高手術(shù)治療的安全性[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組手術(shù)安全評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）；此外，配合手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行消毒處理，對切口處局部皮膚進(jìn)行消毒，對切口皮膚及皮下組織采用聚維酮碘液和生理鹽水進(jìn)行沖洗，避免手術(shù)中發(fā)生感染。本研究中，干預(yù)組術(shù)后感染率為3.70%，明顯少于對照組的12.96%。表明對行膽總管切開取石實(shí)施規(guī)范的手術(shù)室護(hù)理配合有利于少手術(shù)切口感染率。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，隨著手術(shù)時(shí)間的延長，對患者造成的損傷也就越大，易導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，不利于患者恢復(fù)。因此，為有效減少手術(shù)時(shí)間，手術(shù)室護(hù)士除了熟練使用儀器設(shè)備外，還要更好的配合醫(yī)生，并通過對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以取得患者的積極配合，以避免因患者因素而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者手術(shù)時(shí)間、下床活動時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對照組 （P＜0.01），且術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為9.26%，顯著少于對照組的25.93%。表明規(guī)范的手術(shù)護(hù)理配合可有效縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，并減少并發(fā)癥的發(fā)生率。這可能因手術(shù)時(shí)間的縮短，減少了手術(shù)對患者造成的損傷，減少了手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，對行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下行膽總管切開取石的患者術(shù)中實(shí)施規(guī)范的護(hù)理配合，有利于提高手術(shù)安全性及臨床護(hù)理效果，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高護(hù)理滿意度，在手術(shù)治療中具有重要價(jià)值。

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