侯君懿 陳 香

原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種慢性、進行性膽汁淤積性疾病，本病由自身免疫介導，肝內膽小管化膿性炎癥及血清高滴度抗線粒體抗體是本病主要臨床特征，臨床中患者表現復雜，至今尚未統一診斷標準[1]。臨床發(fā)現，本病臨床合并癥也較多，如干燥綜合征（SS），SS的發(fā)生主要侵及外分泌腺，口干、眼干是本病的主要癥狀，同時還可伴有其他分泌腺受損癥狀。SS有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，其中原發(fā)性SS是一種全身性疾病，所以，當合并本病時，患者可出現全身癥狀，臨床治療固然重要，但通過對患者的口干、眼干及皮疹、黃疸等主要癥狀實施針對性護理，對于疾病的改善也至關重要[2]。本文探討了原發(fā)性干燥綜合征伴原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床護理及效果，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年1月至2015年12月在我院就診的47例原發(fā)性干燥綜合征伴原發(fā)性膽汁性肝硬化患者病例資料。診斷標準[3]；原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷標準：病因不明的ALP和（或）GGT升高；符合以下重任意兩條即可確診：ALP升高；AMA或AMA-M2陽性；血清AMA/AMA-M2陰性，但肝穿刺病理診斷符合原發(fā)性膽汁性肝硬化。干燥綜合征診斷標準：根據口干、眼干癥狀，結合淚腺、唾液腺分泌檢查、腮腺造影檢查及組織學檢查確診[3]。口干：出現口腔干燥癥狀，或出現以下試驗任何一項，①唾液流率＞0.6 mL/min；②腮腺病變時導管遭破壞；③唇腺體組織中可見淋巴細胞浸潤現象，浸潤病灶至少1個；④核素造影，攝取量和排泄量均降低。眼干燥：濾紙試驗濾紙濕潤長度在10 mm及以下；淚膜破裂試驗在10 s以下；角膜染色點至少10個；結膜活檢可見灶性淋巴細胞浸潤。其中予以常規(guī)護理的23例作為對照組，其余24例結合患者的癥狀實施針對性護理，作為研究組。對照組男 9例，女 15例，年齡 35～74歲，平均（52.02±12.99）歲；病程8個月至7年，平均在（3.45±0.65）年；主要臨床表現：口干、眼干21例，皮膚瘙癢17例，低熱、乏力10例，皮疹14例，腹部疼痛7例，黃疸、腹水12例，其他癥狀3例。觀察組男 8例，女 16例，年齡 32～76歲，平均在（53.74±11.48）歲；病程10個月至6年，平均在（3.12±1.01）年；主要臨床表現：口干、眼干22例，皮膚瘙癢17例，低熱、乏力11例，皮疹15例，腹部疼痛8例，黃疸、腹水14例，其他癥狀2例。兩組性別、年齡和臨床表現等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

二、方法

1.對照組

對照組患者實施常規(guī)護理，監(jiān)測患者各項生命體征，定時監(jiān)測體溫，觀察心電圖情況，針對出現異常情況的患者，及時告知醫(yī)生，積極采取處理對策；指導患者遵照醫(yī)囑用藥，并將給藥方式、藥物劑量以及服藥的時間和用藥后可能出現的并發(fā)癥等情況詳細告知患者；加強對患者的運動指導，針對長時間臥床的患者，護理人員應經常協助患者翻身，變換體位，避免深靜脈血栓形成。

2.觀察組

觀察組患者在常規(guī)治療基礎上，結合患者的癥狀實施針對性護理：

（1）眼睛護理：針對眼睛干澀的患者，可采用0.1%右旋糖酐人造淚液滴眼，緩解癥狀，避免角膜、結膜受損；囑咐患者外出時佩戴墨鏡，并在晚上睡覺之前采用潤滑藥膏涂抹眼角。

（2）口干護理；針對口干的患者，囑咐患者多飲水，盡可能保證一天的飲水量在2 000～2 400 mL；對于口干癥狀嚴重者，可予以人工唾液，同時告知患者戒煙、戒酒，避免使用抗膽堿能藥物，其具有抑制唾液分泌的作用。同時注重口腔清潔，平時勤漱口，定期更換牙刷，切忌多人共用一把牙刷，避免繼發(fā)口腔感染；當出現口腔破潰時，應先后采用生理鹽水棉球和5%滅滴靈擦拭，不要用龍膽紫，其可加重口干癥狀；針對口腔繼發(fā)感染的患者，可予以制霉菌素；針對唾液引流不暢者，早期予以抗生素治療，以免造成膿腫形成。

（3）皮膚護理：對于皮膚干燥，瘙癢癥狀嚴重者，應定期修剪指甲，避免瘙癢時抓傷皮膚；由于汗腺受累導致的皮膚干燥癥狀，選用中性肥皂；患者洗完澡后不要完全擦干，采用吸的方式，并確保皮膚有一定的濕度，并涂抹保濕霜；囑咐患者勤換洗內衣、內褲、床褥，確保皮膚清潔；針對皮膚受損者盡快清創(chuàng)，及時換藥，對于已經出現感染的患者適當予以抗生素治療。

（4）疼痛護理：注意保暖，避免吹冷風。對于疼痛癥狀比較輕的患者，可通過讓患者聽音樂、和患者聊天等分散注意力的方式緩解疼痛，還可采用熱水浸泡疼痛關節(jié)，改善血液循環(huán)，改善疼痛癥狀；對于疼痛癥狀嚴重的患者可遵循醫(yī)囑適當予以止痛藥物。

（5）腹水護理：加強患者飲食管理，將患者每天攝入鹽的量維持在2 g以內，禁止食用辛辣刺激及腌制的食物，多食果蔬，飲食結構以高蛋白、高熱量、高維生素為主。

（6）出血：護士應觀察患者是否有消化道出血史，加強引流管護理，詳細記錄引流液的量、顏色、性質及引流液速度，針對引流液異常者應及時向醫(yī)生匯報。

三、觀察指標

觀察患者疾病活動度評分ESSDAI、患者主觀評分ESSPRI、唾液腺刺激流率及濾紙試驗，并比較癥狀改善情況和自身血清抗體指標結果。ESSDAI；根據觀察患者的癥狀，從不活動→中度活動，分別計0→2分，某些癥狀出現高活動計3分，得分越高表示病情越嚴重。ESSPRI標準：根據患者干眼癥癥狀、疼痛、乏力、精神等方面評估，每一項得分在0～10分，分值越高表示病情越嚴重[4]。

四、統計方法

應用SPSS 19.0統計學軟件處理數據。計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以%描述，組間比較采用χ2檢驗，治療前后比較采用McNemar配對χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者ESSDAI評分、ESSPRI評分、唾液流率及濾紙試驗結果比較

護理前，兩組ESSDAI評分、ESSPRI評分、唾液流率及濾紙試驗比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。護理后，觀察組ESSDAI評分、ESSPRI評分均低于對照組，唾液流率和濾紙試驗優(yōu)于對照組，組間比較差異顯著（P＜0.05）。見表1。

二、兩組自身血清抗體指標陽性檢出率比較

護理前，兩組血清抗體指標陽性檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，上述指標陽性檢出率顯著下降，且護理后觀察組ANA陽性檢出率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；見表2。

三、組間癥狀改善結果比較

護理前，組間各癥狀發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。護理后，觀察組口干/咽干、皮膚瘙癢、腹部疼痛、黃疸/腹水、低熱/乏力發(fā)生率均顯著較護理前下降（P＜0.05），而對照組口干/咽干、皮膚瘙癢發(fā)生率較護理前顯著下降（P＜0.05）；護理后觀察組皮膚瘙癢、黃疸/腹水癥狀發(fā)生率顯著低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組ESSDAI評分、ESSPRI評分、唾液腺刺激流率及濾紙試驗結果比較

表1 兩組ESSDAI評分、ESSPRI評分、唾液腺刺激流率及濾紙試驗結果比較

注：*與護理前比較，P＜0.05

?

表2 兩組護理前后自身血清抗體指標陽性檢出率比較 [n（%）]

討 論

原發(fā)性膽汁性肝硬化為臨床常見疾病，主要是膽管發(fā)生炎癥，繼而導致的慢性、炎癥性疾病，腹水、腹痛及黃疸和瘙癢等是本病的主要癥狀和體征[6]。干燥綜合征是一種侵及機體分泌腺的全身免疫性疾病，常合并其他風濕性疾病，常見如SLE[7]。原發(fā)性膽汁性肝硬化患者SS發(fā)生率在1%～9%，兩種疾病共同存在時，患者的肝損傷病理表現、生化指標及臨床特征均比單純的原發(fā)性膽汁性肝硬化患者隱匿[8-9]。目前，臨床主要采取手術治療，但部分患者術后可能出現并發(fā)癥，繼而影響療效[10]。而原發(fā)性膽汁性肝硬化合并SS患者臨床特征更加復雜，所以，如何在臨床治療的同時加強護理，繼而提高療效，已經成為臨床關注的重點[11]。研究表明，絕大多數原發(fā)性膽汁性肝硬化患者均存在皮膚瘙癢、腹水、黃疸及腹痛等癥狀，當患皮膚瘙癢時，可能用手抓撓，為避免損傷皮膚，應讓患者勤剪指甲，并保持皮膚清潔，定期采用柔軟的毛巾擦拭[12-13]。調查發(fā)現，大約70%的原發(fā)性膽汁性肝硬化合并SS患者均會出現眼干癥狀，所以應注意保持眼睛的濕潤，避免角膜損傷；口干是干燥綜合征患者首要癥狀[14]。吳燕[15]表示對口干癥狀較輕的干燥綜合征患者最好是補充足夠的水分，而對于癥狀嚴重的患者則可予以人工唾液，緩解癥狀。皮膚干燥也是SS的主要癥狀，加之原發(fā)性膽汁性肝硬化患者伴有皮膚瘙癢癥狀，所以當瘙癢癥狀嚴重時，極易出現皮膚破損。造成皮膚干燥的原因有很多，若是汗腺受損導致的，則應避免使用堿性肥皂清洗。楊揚等[16]人表示，通過對原發(fā)性膽汁性肝硬化患者實施循證護理，結合患者病情，可有效緩解患者瘙癢癥狀，促進疾病恢復。

本結果顯示，結合患者癥狀及病情實施針對性護理的患者，ESSDAI評分、ESSPRI評分降低，而唾液流率和濾紙試驗顯著提高。由此可見，針對干燥綜合征患者的癥狀進行護理，能夠有效改善患者口干、眼干癥狀，促進外分泌腺分泌功能的恢復。AMA、ANA、SSA及SSB作為原發(fā)性膽汁性肝硬化患者常用觀察指標，其主要反映患者病情的嚴重程度，其中AMA是最具特異性的血清自身抗體指標，某研究顯示，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者AMA陽性檢出率高達70%～90%，而合并SS患者的ANA、SSA及SSB陽性表達率顯著高于單純原發(fā)性膽汁性肝硬化[9]。也有研究者發(fā)現SS患者血清自身抗體陽性率更高[12]。由此可見，通過降低患者血清自身抗體陽性率可有效改善患者病情。本次結果中，通過針對性護理后的患者，ANA陽性檢出率均低于常規(guī)護理組。

綜上所述，原發(fā)性膽汁性肝硬化并SS患者臨床表現復雜，大多出現全身性癥狀，所以在實施臨床治療時，應對特定的癥狀實施針對性護理，繼而改善癥狀，促進恢復。

表3 組間癥狀改善結果比較 [n（%）]

[1]邱婭莉.1例兒童原發(fā)性干燥綜合征合并腎小管酸中毒的護理[J].中國實用護理雜志,2014,30(30):35-36.

[2]張霞.原發(fā)性干燥綜合征的護理[J].基層醫(yī)學論壇,2011,15(6):181-182.

[3]Hatzis GS,Fragoulis GE,Karatzaferis A,et al.Prevalence and longterm course of primary biliary cirrhosis in primary Sj?gren′s syndrome.[J].J Rheumatol,2008,35(10):2012-2016.

[4]中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會消化病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.原發(fā)性膽汁性肝硬化 （又名原發(fā)性膽汁性膽管炎）診斷和治療共識（2015）[J].臨床肝膽病雜志，2015,31（12）：1980-1988.

[5]羅柳霞,林文萍,王立平,等.原發(fā)性干燥綜合征18例護理[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2011,18(5):73-74.

[6]李冬蓮,劉廣西,魏艷,等.辨證治療原發(fā)性干燥綜合征觀察與護理[J].實用中醫(yī)藥雜志,2015,31(1):7-8.

[7]田高潤,盛寅.原發(fā)性干燥綜合征并甲狀腺功能減退及間質性肺病1例[J].臨床合理用藥雜志,2016,9(16):97,99.

[8]黃淑莉.原發(fā)性膽汁性肝硬化36例護理體會[J].臨床合理用藥,2013,11(6):11.

[9]徐敏莉,李紅山.原發(fā)性膽汁性肝硬化35例的護理體會[J].護理與康復,2010,9(6):495-496.

[10]Seror R,Theander E,Bootsma H,et al.Outcome measures for primary Sj?gren′s syndrome:a comprehensive review[J].J Autoimmun,2014,51:51-56.

[11]蔡長青,閆寶書,段紅,等.原發(fā)性膽汁性肝硬化病人117例臨床護理健康教育[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2010,9(9):688-689.

[12]包文禮.30例原發(fā)性膽汁性肝硬化病人的護理 [J].全科護理,2013,11(35):3287-3288.

[13]于忠哲,孟宏偉,陳作偉,等.肝性腦病、上消化道出血、原發(fā)性膽汁性肝硬化患者的護理[J].中國保健營養(yǎng)(上旬刊),2014,24(7):4054-4055.

[14]Selmi C,Meroni PL,Gershwin ME.Primary biliary cirrhosis and Sj?gren′s syndrome:autoimmune epithelitis[J].J Autoimmun,2012,391(2):34-42.

[15]吳燕.干燥綜合征的臨床護理[J].護士進修雜志,2012,27(14):1283-1284.

[16]楊揚,劉文鳳.循證護理對原發(fā)性膽汁性肝硬化患者術后并發(fā)癥及康復進程的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(12):63-65.