岳雪莉 閆 玲 岳雪艷 師秋霞

作為急性腦出血嚴重的早期并發(fā)癥之一的上消化道應激性潰瘍出血，其病情與消化道出血發(fā)生率呈正比，死亡率高，一旦發(fā)生病情難以控制[1]。有研究表明，50%重癥腦出血，及19%的一般腦出血伴有上消化道出血[2]。所以上消化道出血防治的關鍵環(huán)節(jié)是預防和早期發(fā)現應激性潰瘍。本研究對重癥腦出血患者應用抗酸劑聯合留置胃管全流質鼻飼和監(jiān)測胃液以預防消化道出血的發(fā)生，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年1月至2016年12月我院收治的重癥腦出血患者100例作為研究對象。按隨機數字表法將其分為對照組（46例）和研究組（54例）。對照組患者在病情穩(wěn)定后給予留置胃管，研究組患者在發(fā)病12～24 h給予留置胃管。兩組男女比例、年齡、應激性潰瘍出血時間、腦出血時間、體重等指標對比無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

二、入選標準

1.納入標準

①生命體征穩(wěn)定；②經顱腦MRI/CT掃描證實，出血量＞50 mL，出血部位均為基底核區(qū)；③符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的高血壓腦出血的診斷標準[3]；④所有患者或家屬均被告知試驗方法及目的，并簽署知情同意書。

2.排除標準

①伴出血傾向、全身出血性疾病、惡性腫瘤者；②有近期創(chuàng)傷史、手術史、消化道潰瘍病史者；③嚴重腎、肝、肺、心等重要臟器功能障礙者；④曾患神經系統疾病并遺留神經功能障礙者；⑤循環(huán)、呼吸衰竭者。

三、治療方法

1.對照組

給予促腦細胞代謝藥物、降低顱內壓、甲氰咪胍抑制胃酸分泌、甘露醇利尿脫水及對癥支持治療。禁食72 h，留置胃管時間在病情穩(wěn)定后，鼻飼全流質飲食。

2.研究組

給予促腦細胞代謝藥物、降低顱內壓、甲氰咪胍抑制胃酸分泌、甘露醇利尿脫水及對癥支持治療。另發(fā)病12～24 h給予留置胃管，給予鼻飼流質飲食，如米湯、混合奶等，鼻飼種類和量逐漸增加，同時觀察胃內容物性質和顏色，監(jiān)測胃液pH值。

消化道出血的危險信號是胃液pH＜3.5，因此，應監(jiān)測胃液pH值。胃液隱血試驗每4 h一次，當抽出的胃液呈血性或咖啡色或胃液隱血試驗陽性者，則提示應激性潰瘍發(fā)生，應給予40 mg奧美拉唑，靜脈注射，bid。同時每2個小時給予8 mg去甲腎上腺素+100 mL冰鹽水注入胃管，夾閉1 h后，將其引流。

四、觀察指標

1.腦出血療效判斷標準

表1 兩組一般資料對比

無效：超過5 d出血仍未停止；有效：3～5 d停止出血；顯效：3 d內停止出血。

2.上消化道出血觀察

上消化道出血的標志是觀察到顯性出血，大便為柏油樣黑便，抽吸出的嘔吐物及胃液為咖啡色。

3.兩組各時間點胃液pH值變化

對比兩組患者治療前、治療后第1天、治療后第4天、治療后第7天胃液pH值。

4.臨床治療效果

對比兩組潰瘍性出血癥狀消失時間、住院接受治療總時間對比。

5.消化性應激性潰瘍復發(fā)情況

對比兩組止血3個月內應激性潰瘍復發(fā)情況。

五、統計方法

結 果

一、兩組腦出血治療效果對比

對照組腦出血治療總有效率為78.26%，明顯低于研究組的94.44%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腦出血治療效果對比 [n（%）]

二、兩組應激性潰瘍出血發(fā)生及治療情況對比

對照組發(fā)生應激性潰瘍出血12例，發(fā)生率為26.09%；研究組發(fā)生應激性潰瘍出血3例，發(fā)生率為5.56%；兩組對比有顯著性差異（χ2=6.541，P=0.013）。對出血患者通過給予云南白藥粉、去甲腎上腺素、及冰鹽水進行止血，同時進行針對性護理，主要包括口腔護理，保護胃黏膜（將3 g三七粉加入100 mL牛奶中注入胃管，tid），以及頭部降溫，和飲食護理。持續(xù)至出血癥狀消失。其中，研究組于治療第3天開始有1例患者無出血發(fā)生，其他2里分別于第4和7天成功止血；對照組于治療第4天開始有3例無出血發(fā)生，于第10天所有患者全部出血停止。

三、兩組各時間點胃液pH值對比

兩組治療前和治療后第1天的胃液pH值對比無顯著性差異，對照組治療后第4天、第7天的胃液pH值明顯低于研究組，且差異均有統計學差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組各時間點胃液pH值比較

四、兩組臨床指標比較

對照組出血癥狀消失時間和住院時間均明顯長于研究組，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組出血癥狀消失時間和住院時間對比 ，d）

表4 兩組出血癥狀消失時間和住院時間對比 ，d）

注：△校正 t檢驗

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五、兩組應激性潰瘍復發(fā)率對比

對照組應激性潰瘍復發(fā)11例，復發(fā)率為91.67%；研究組患者應激性潰瘍復發(fā)1例，復發(fā)率為33.33%；對照組應激性潰瘍復發(fā)率明顯高于觀察組，差異有統計學意義（χ2=5.104，P=0.024）。

討 論

作為腦出血的常見并發(fā)癥的應激性潰瘍，一般在腦出血后1周內發(fā)生較為多見。腦出血后并發(fā)應激性潰瘍嚴重影響人們生命健康，且病死率也逐年升高[4]。為降低臨床病死率，有效提高患者生存率，臨床上對腦出血并發(fā)消化性潰瘍出血患者應給予及時治療及護理[5]。

腦出血并發(fā)上消化道應激性出血的機制主要有以下五點。①黏膜黏膜能量代謝障礙：患者在腦出血時處于高能量消耗狀態(tài)，營養(yǎng)供應不足，蛋白質分解加速，胃黏膜黏膜更新減慢，細胞脫落加快，黏膜黏膜能量缺乏與胃病變嚴重程度呈正相關[6]；②胃黏膜黏膜屏障破壞，H+逆擴散：胃黏膜黏膜在強烈應激狀態(tài)下，壞死脫落加快、細胞腫脹、胃黏膜黏膜缺血，破壞細胞之間的完整性和緊密連接，逆向滲入大量H+，使胃黏膜黏膜發(fā)生病變；③胃蛋白酶、胃酸增加：下丘腦部位由于腦出血引起原發(fā)或繼發(fā)腦損害，破壞延髓迷走神經核與下丘腦副交感中樞連接通路及下丘腦副交感中樞，導致副交感神經無抑制性的興奮，造成胃黏膜病變，導致大量胃酸分泌，發(fā)生潰瘍出血；④胃黏膜黏膜缺血：交感神經在應激狀態(tài)下發(fā)生興奮，導致胃黏膜細胞缺血，增加兒茶酚胺分泌，胃黏膜發(fā)生出血和潰爛[7]；⑤其他因素：老年患者易發(fā)生高血壓腦出血，老年患者的凝血功能和收縮功能較差，胃黏膜在胃酸的作用下易發(fā)生出血潰爛?；谝陨蠙C理，上消化道出血由胃黏膜病變引起，應激初期保護胃黏膜屏障功能至關重要[8]。

大多數患者在腦出血后2～11 d并發(fā)應激性潰瘍出血，早期留置胃管可對患者進行早期鼻飼，給予腸內營養(yǎng)，預防菌群失調，保護胃腸黏膜完整性，中和胃酸，改善胃腸黏膜的血液循環(huán)，提供能量需求，預防應激性潰瘍的發(fā)生[9]。早期鼻飼可維持正氮平衡，修復胃黏膜，對抽吸的胃液進行及時觀察，監(jiān)測胃液pH值，觀察胃液顏色，將胃液留取送檢，及時處理異常情況。本研究結果顯示，兩組患者治療前和治療后第1天的胃液pH值對比無顯著性差異（P＞0.05）；對照組治療后第4天、第7天的胃液pH值明顯低于研究組（P＜0.05）。這說明，采用早期留置胃管的研究組患者可提高胃液pH值，進而預防應激性潰瘍的發(fā)生。對胃內監(jiān)測的情況能及時進行處理，注入保護胃黏膜、控制胃酸的藥物對應激性潰瘍進行預防[10]。本研究結果顯示，研究組應激性潰瘍出血的發(fā)生率為5.56%，明顯低于對照組的26.09%（P＜0.05）。對照組潰瘍出血癥狀消失時間和住院時間均明顯長于研究組 （P＜0.05）。觀察組應激性潰瘍復發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05）。這說明，腦出血患者早期留置胃管可進行腸內營養(yǎng)及動態(tài)監(jiān)測胃液，預防應激性潰瘍出血的發(fā)生，減少應激性潰瘍出血的發(fā)生率，這與以往研究結果類似。

在應用脫水劑、控制血壓、鎮(zhèn)靜的基礎上早期留置胃管，留置胃管的注意事項：①鼻飼開始初期需緩慢、定時、多餐、少量的從胃管注入，選擇適宜溫度，量逐漸過渡至正常，同時防止食物的誤吸和返流；②每次鼻飼開始前，為證實胃管在胃內，了解有無胃潴留情況發(fā)生，需抽吸出胃液觀察胃內容物顏色和性質確定無異常情況后方能進行[11]；③為防止胃黏膜直接受刺激，應避免插入物過深，及避免選擇較硬的胃管，而應選擇硅膠質地的胃管；④治療藥物經胃管灌注時，需緩慢注入，為使胃內充分吸收藥物，注入后胃管夾閉30-60min；⑤患者發(fā)生重度腦出血時易出現不同程度的意識障礙，為避免操作過慢引起患者煩躁導致的顱內壓增高，因此，動作應熟練迅速[12]。

一旦發(fā)生應激性潰瘍出血，急性腦出血的患者病情一般較為危重，應做好護理。一般護理：①及時清除口腔、鼻腔分泌物，及時吸痰，保持口腔清潔和呼吸道通暢；②為避免嘔吐造成窒息，需將頭偏向一側，為防止顱內出血的發(fā)生，增加回心血量，需將上下肢抬高15°；③及時更換被褥，保持室內空氣清新，清潔；④為預防褥瘡，改善局部血液循環(huán)，需按摩受壓處和骨突處，同時每2個小時翻身1次。針對性護理：①口腔護理，由于腦出血患者禁食、高熱、嘔血、嘔吐等原因，加上其自潔能力差，口腔細菌繁殖后進入胃內，降低胃內pH值，加重或誘發(fā)上消化道出血，應選擇合適的口腔護理液，及時評估口腔黏膜情況，加強口腔護理[13]；②保護胃黏膜，將3 g三七粉加入100 mL牛奶中注入胃管，tid，或20 mL 10%的氫氧化鋁凝膠注入胃管；③頭部降溫，由于應激性潰瘍治療中頭部降溫十分重要，故于患者頭部放置冰袋冰帽，使患者鼻咽溫度保持在32～36℃，觀察患者的聽覺和脈搏呼吸，防止局部凍傷[14]；④止血，由于腦出血病合并應激性潰瘍患者大多數為意識障礙或昏迷狀態(tài)，為判斷出血程度、部位，用于注入止血藥和局部止血，應留置胃管，止血可選用云南白藥粉、去甲腎上腺素、堿式硫酸鐵或冰鹽水進行治療，同時通過留置的胃管監(jiān)測pH值，使pH值保持在4.5～7；⑤飲食護理，為防止食物殘渣堵塞胃管，保持胃管通暢，需鼻飼后沖洗鼻飼管時注入少量溫開水沖洗，出血停止后給予全流質飲食，后逐漸轉化成半流質、無渣飲食、普通飲食，飲食量300～400 mL，飲食溫度37～40℃，為預防腦水腫加重，減少鈉潴留的發(fā)生，應限制鈉鹽的供給。禁食如紅茶、咖啡等刺激性辛辣食物，應選擇高維生素、高熱量、高蛋白的流質飲食進行早期鼻飼腸內營養(yǎng)，如豆?jié){、牛奶等。為預防誤吸，防止食物反流，鼻飼后將頭抬高 30 ～ 35 °[15]。

綜上所述，腦出血患者病情變化快，病情危重，發(fā)生應激性潰瘍后病死率高，發(fā)生率高。對腦出血患者入院后盡早去除應激原，正確評估出血風險，嚴密觀察病情，早期進行胃腸減壓，早期留置胃管；采用有效藥物的防治；選擇合適的食物；早期采用合理的喂養(yǎng)方式。病情平穩(wěn)的做好基礎護理，在出血期積極搶救，反應迅速，做好護理工作可降低腦出血患者的病死率，減少應激性潰瘍的發(fā)生，提高患者的生存質量，提高救治成功率。

[1]馬良.早期腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)在防止昏迷患者應激性潰瘍出血和感染的療效對比[J].實用醫(yī)學雜志,2013,29(16):2713-2714.

[2]Shimizu K,Ogura H,Hamasaki T,et al.Altered gut flora are associated with septic complications and death in critically III patients with sysmtemic inflammatory response syndrome[J].Dig Dis Sci,2011,56(4):1171-1177.

[3]曲薇.綜合護理干預對腦血管病患者顱腦術后消化道應激性潰瘍出血的影響[J].護士進修雜志,2014,29(15):1384-1385.

[4]陳春林,康曉明.急性重型顱腦損傷并發(fā)應激性潰瘍53例臨床分析[J].醫(yī)學理論與實踐,2011,24(15):1764-1776.

[5]李曉衛(wèi),孫昭勝,陳建超,等.腦出血術后高壓氧治療時機及并發(fā)應激性潰瘍出血的臨床研究 [J].中國全科醫(yī)學,2011,14(9C):3101-3102.

[6]夏俊梅,汪和明,黃艷春,等.早期腸道營養(yǎng)聯合制酸藥物預防高血壓腦出血患者并發(fā)應激性潰瘍出血[J].中國急救醫(yī)學,2011,31(2):184-185.

[7]梁云.三腔喂養(yǎng)管用于重度燒傷合并應激性潰瘍出血患者的臨床觀察[J].護士進修雜志,2014,29(23):2194-2195.

[8]Tthilla M.Nutrition support for wound healing in the intensive care unit patient[J].World Rev Nutr Diet,2013,105(3):179-189.

[9]張楊楊,邱嘯臣,周國勇,等.嚴重燒傷后應激性潰瘍的發(fā)病機制及防治策略[J].醫(yī)學與哲學,2013,34(6B):77-79.

[10]劉鳳玲.急性顱腦損傷并發(fā)應激性潰瘍出血的護理干預[J].中國實用神經疾病雜志,2016,19(22):141-142.

[11]龔美紅,楊麗艷.臨床護理路徑在ICU重癥顱腦損傷患者護理中的應用[J].當代醫(yī)學,2013,32(4):129-130.

[12]賈曉玲,倪志強.優(yōu)質護理在高壓氧治療重癥顱腦損傷患者中應用的探討[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2014,17(11):1919-1921.

[13]高凱先,葉珍,丘文方.優(yōu)質護理服務模式在急診重度顱腦損傷患者中的應用及其效果[J].現代醫(yī)學,2014,1(15):105-107.

[14]張華,肖立,高燕飛.重癥顱腦損傷病人體位變化對顱內壓及腦灌注壓的影響[J].護理研究,2012,26(5):1324-1325.

[15]賈進明.急性顱腦損傷后肺損傷患者血清Th1/Th2細胞因子表達分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(17):3700.

[16]李建峰.急性顱腦損傷患者術后顱內感染相關因素臨床分析[J].中國現代醫(yī)學雜志,2014,24(17):88.