劉北濤 劉云華 李熊剛

胃癌根治術(shù)是目前臨床上治療胃癌患者的重要手段，主要方式是將原發(fā)腫瘤連同轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及受累浸潤的組織一并切除，其治療效果較好，基本無癌組織殘留，大大提高了胃癌的治愈率[1]。但胃癌根治手術(shù)的的創(chuàng)傷較大，患者的疼痛感較為強烈，術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)較大，且持續(xù)時間較長，因此應(yīng)在術(shù)中麻醉時選擇應(yīng)激反應(yīng)較小的麻醉藥物[2]。目前臨床上多采用全身誘導(dǎo)麻醉對行胃癌根治術(shù)的患者進行術(shù)前麻醉，其麻醉深度較好，但麻醉藥物的使用量較大，患者術(shù)中容易出現(xiàn)高血壓及術(shù)后蘇醒慢，躁動和惡心嘔吐等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其預(yù)后效果[3]。右美托嘧啶是一種α2-腎上腺素受體激動劑，具有極強的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，并能顯著減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。為了進一步探討右美托咪定輔助全身麻醉對胃癌根治術(shù)患者血壓變化及鎮(zhèn)痛效果的影響，本研究對我院行胃癌根治術(shù)的患者分別在麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定和生理鹽水，觀察并比較了兩組手術(shù)期間腦雙頻指數(shù)（BIS）、平均動脈壓（MAP）和心率（HR），為臨床上提供了理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年1月至2016年5月在我院行胃癌根治術(shù)患者280例。采用數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，各140例。觀察組男性84例、女性56例，年齡（58.92±12.01）歲，BMI（23.81 ± 9.88）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級 93 例，Ⅱ級47例。對照組男性79例、女性61例，年齡（60.04±11.15）歲，BMI（23.29 ± 8.13）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級 89 例，Ⅱ級 51例。兩組性別、年齡、BMI、ASA分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為我院擇期全身麻醉經(jīng)腹腔手術(shù)；②符合ASA分級中的Ⅰ～Ⅱ級；③患者知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、肺等重要臟器疾??；②合并遠處轉(zhuǎn)移或其他腫瘤；③合并有認知功能障礙等精神疾病。

三、麻醉方法

兩組患者均在麻醉前30 min肌肉注射阿托品0．5 mg和苯巴比妥鈉0．1 g，入室后建立靜脈通道，并利用多功能監(jiān)測儀監(jiān)控患者的平均動脈壓、心率、脈搏氧飽和度、呼吸末二氧化碳、腦雙頻指數(shù)等參數(shù)。觀察組患者在麻醉前給予鹽酸美托咪定（四川國瑞藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110197，規(guī)格為 2 mL:0.2 mg）0.6 μg/kg靜脈泵注，15 min后改為 0.4 μg·kg-1·h-1維持至術(shù)畢前40 min停藥，對照組患者給予相同體積的生理鹽水。

兩組患者均采用丙泊酚1.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg和瑞芬太尼0.004 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后接麻醉機進行機械通氣，呼吸頻率設(shè)置為10～12次/min，潮氣量為8～12 mL/kg，手術(shù)過程中持續(xù)注入丙泊酚4～8 mg/kg/h 和瑞芬太尼 0.012 ～ 0.030 mg·kg-1·h-1以維持麻醉，并注射維庫溴銨0.08 mg/kg以維持肌肉松馳。

四、觀察指標(biāo)

記錄兩組注藥前（T1）、麻醉誘導(dǎo)前（T2）、氣管插管前即刻（T3）、插管后 1min（T4）、切皮時（T5）、探查時（T6）和拔管后即刻（T7）的BIS、MAP和HR數(shù)據(jù)，同時記錄兩組麻醉藥物用量、麻醉時間及手術(shù)時間等。評定兩組術(shù)后1 h鎮(zhèn)靜評分（Ramsay評分）和視覺模擬評分（VAS評分）。Ramsay評分：1分為煩躁不安，2分為清醒可安靜合作，3分為嗜睡但對指令有反應(yīng)，4分為潛睡狀態(tài)且迅速喚醒，5分為入睡但對呼叫反應(yīng)遲鈍，6分為深睡對呼叫無反應(yīng)。VAS評分范圍0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛，得分越高疼痛越明顯。

五、統(tǒng)計處理

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)期間血流動力學(xué)變化

觀察組T2時BIS明顯低于對照組 （P＜0.05）。觀察組T2、T4、T5、T6和 T7時 HR 明顯低于對照組（P ＜0.05）。觀察組T2、T4和T6時MAP明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

二、兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時間和麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。觀察組瑞芬太尼和丙泊酚用量明顯低于對照組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

三、兩組Ramsay和VAS評分比較

觀察組術(shù)后1 h Ramsay評分為（2.41±0.84）分，明顯高于對照組的（1.74 ± 0.71）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.208，P ＜0.001）。觀察組術(shù)后1 h VAS評分為（1.37±0.95）分，明顯低于對照組的（2.58 ± 1.10）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-9.850，P＜ 0.001）。

表1 兩組不同時間點BIS、HR和MA變化

表1 兩組不同時間點BIS、HR和MA變化

注：重復(fù)測量方差分析顯示，BIS 比較，F(xiàn) 組間×?xí)r間=35.464、F 組間=14.654，F(xiàn) 時間=20.136；HR 比較，F(xiàn) 組間×?xí)r間=40.122、F 組間=20.130，F(xiàn) 時間=13.141；MAP 比較，F(xiàn) 組間×?xí)r間=38.523、F 組間=17.803，F(xiàn) 時間=21.044；P 均 ＜ 0.05

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表2 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組手術(shù)情況比較

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討 論

胃癌是一種較為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、死亡率高等特點，是目前國際間最為重要的健康危機之一；其在我國的發(fā)病率僅次于肺癌位居第2位，每年死于胃癌的人數(shù)接近全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的四分之一，嚴(yán)重威脅這著人們的的生命健康[5-6]。目前臨床上治療胃癌患者的主要方式有手術(shù)治療、化療、放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等方式，其中胃癌根手術(shù)是最為常用也是最為有效的方式，其能有效切除腫瘤組織，并盡可能清掃淋巴結(jié)，患者的生存率明顯提高[7-8]。

胃癌根治術(shù)的切除范圍較大，手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)中疼痛使得患者的應(yīng)激反應(yīng)較為強烈，常常會導(dǎo)致心動過速和血壓升高，術(shù)后引發(fā)一系列的心腦血管并發(fā)癥，增加患者的風(fēng)險，甚至危及生命[9]。因此，選擇合適的麻醉藥物在保證麻醉質(zhì)量和安全的同時盡可能的降低其對患者生理機能的干擾尤為重要。目前臨床上對行胃癌根治術(shù)患者采用的麻醉方式多為氣管插管后全身誘導(dǎo)麻醉，其麻醉深度較好，能明顯的降低患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，但藥物的使用量較大，患者術(shù)后出現(xiàn)高血壓、蘇醒慢、惡心嘔吐等癥狀的發(fā)生率較高，不利于患者的預(yù)后效果[10]。

右美托咪定是一種新型的α2-腎上腺素受體激動劑，化學(xué)名為（+）-4-（S）-[1-（2,3-二甲基苯基）乙基]-1H-咪唑，主要作用于腦和脊髓的α2-腎上腺能受體，且鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果較好[11]。右美托咪定是美托咪定的右旋異構(gòu)體，其對中樞α2-腎上腺素受體激動的選擇性比美托嘧啶更強，且半衰期短，用量更小，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于術(shù)前用藥和術(shù)后鎮(zhèn)痛等領(lǐng)域[12]。

臨床應(yīng)用表明，右美托咪定鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果顯著，且能明顯減少麻醉藥用量，并能抑制交感神經(jīng)，進而預(yù)防寒戰(zhàn)、術(shù)后惡心嘔吐等[13-14]。右美托咪定能明顯減少麻醉誘導(dǎo)和維持麻醉所需用量，并能促進兒茶酚胺血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，進而減輕氣管插管、手術(shù)應(yīng)激等造成的血流動力學(xué)改變，這與本研究的結(jié)果基本一致。

為了進一步探討右美托咪定輔助全身麻醉對胃癌根治術(shù)患者血壓變化及鎮(zhèn)痛效果的影響，本研究對我院行胃癌根治術(shù)的患者分別在麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定和生理鹽水，觀察并比較了兩組手術(shù)期間腦雙頻指數(shù)（BIS）、平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。研究顯示，觀察組T2時BIS明顯低于對照組；觀察組T2、T4、T5、T6和T7時HR明顯低于對照組；觀察組T2、T4和T6時MAP明顯低于對照組，提示觀察組患者的血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，其原因可能是右美托嘧啶能抑制交感神經(jīng)興奮，并降低兒茶酚胺濃度，進而降低患者的血壓和心率。腦雙頻指數(shù)（BIS）能識別患者清醒和意識消失的狀態(tài)，可評價麻醉的鎮(zhèn)靜深度，進而預(yù)測病人對傷害性刺激的體動反應(yīng)，而觀察組患者的BIS明顯較低，提示右美托咪定輔助全身麻醉可維持合適的全麻深度，避免了因術(shù)中知曉對患者造成的傷害。

也有研究表明，麻醉誘導(dǎo)前使用右美托咪定作為麻醉輔助劑，可明顯減少術(shù)中吸入及靜脈麻醉劑的用量[15]，這與本研究的結(jié)果也基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的手術(shù)時間和麻醉時間并無明顯差異，但觀察組瑞芬太尼和丙泊酚用量明顯低于對照組，提示右美托咪定可降低其他麻醉藥用量，并能降低應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，進而降低患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。進一步觀察也發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1 h Ramsay評分明顯高于對照組；其術(shù)后1 h VAS評分為明顯低于對照組，提示觀察組患者的的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果較好，患者的恢復(fù)效果更好，其原因可能與右美托咪定的強效鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。但本研究限于研究樣本的，對于右美托咪定輔助全身麻醉對胃癌根治術(shù)患者的不良反應(yīng)仍需進一步深入研究。

綜上所述，右美托咪定輔助全身麻醉在胃癌根治術(shù)中，能有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低麻醉藥物使用量，且鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果較好。

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