王 鋒 姚寶珍 徐 雙

腸道病毒（EV）是導致小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的主要原因之一，易引發(fā)患兒出現(xiàn)低熱、乏力、全身感染等多種不適癥狀，嚴重則損害患兒心、腦、肝、脊髓等重要器官，甚至危及患兒的生命[1]。目前，臨床診斷該病主要以患兒的臨床表現(xiàn)及腦積液檢查為主要依據(jù)。由于通過病毒分離技術檢測腦脊液或血液中的病毒具有一定的難度，因此臨床中常以檢查腦脊液中病毒核酸的聚合酶鏈反應進行診斷[2]。為提高EV中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的預防及治療效果，本院對2015年6月至2017年6月期間診斷為EV中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的78例患兒進行了臨床研究，對所有患兒采用腦脊液標本進行病毒檢測，并探討分析了EV中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒的臨床特征，現(xiàn)將研究結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取武漢大學人民醫(yī)院2015年6月至2017年6月收治的105例無菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒作為研究對象。所有患兒經(jīng)影像學及實驗室檢查符合無菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的相關診斷標準，同時本次研究內(nèi)容所有患兒家屬均知曉同意，并簽署知情同意書。排除因帶狀皰疹、流行性腮腺炎等引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫缺陷的患兒。105例患兒中，男孩57例，女孩48例，年齡1個月至12 歲，平均（5.12±2.25）歲。

二、方法

1.標本收集

取患兒腦脊液（CSF）10.0 mL，分裝后保存于-70℃的環(huán)境下，對患兒腦脊液標本進行常規(guī)檢查和細菌培養(yǎng)，根據(jù)EV71、COXB3及ECHO30三個標準病毒株進行陽性對照，另選取32例腦外科手術患兒的腦脊液進行陰性對照，其中男孩 18例，女孩14例，年齡3個月至 12歲，平均（5.62±2.17）歲。

2.引物的設計與合成

所有引物由上海生物公司自動合成儀合成，包括分型引物和通用引物。

3.EV RNA提取和RT-PCR擴增

提取腸道病毒中RNA采用經(jīng)改良的酸性胍-酚-氯仿一步法，經(jīng)通用引物逆轉錄合成cDNA，PCR擴增采用常規(guī)方法即可。

4.EV分型

通用引物PCR擴增結果為陽性的情況下，采用分型引物并根據(jù)腸道病毒VP1基因進行RT-PCR，對產(chǎn)物的回收、純化操作由上海博亞生物技術有限公司瓊脂糖凝膠回收系統(tǒng)完成[3]。將質粒與產(chǎn)物構建載體連接入后進入大腸桿菌，并對測序進行克隆，測序采用 AB13730、M13R（-48）型 DNA序列自動分析儀，隨后對測序檢測結果采用NCBI網(wǎng)上BLAST程序進行翻譯比較，輸入GenBank，對相關序列采用BLAST程序進行比較分析，相同型別以同源性最高的序列為主要依據(jù)。

結 果

一、RT-PCR檢測結果

本研究105例無菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒經(jīng)CSF檢測，78例EV中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染呈陽性，占74.29%。其中，腦炎25例（32.05%），腦膜炎53例（67.95%）。采用分型引物將25例腦炎患兒的CSF標本進行2次PCR擴增，結果為陽性者19例（76.00%），包括柯薩奇病毒A9型2例、柯薩奇病毒B3型6例、柯薩奇病毒B5型1例、?？虏《?型2例、埃柯病毒12型8例。19例PCR陽性患兒中，8例?？虏《?2型患兒病情較輕，6例柯薩奇病毒B3型患兒為重癥腦炎，其他血清型病情較輕，均可散在發(fā)生。

二、臨床表現(xiàn)

1.EV腦炎

25例腦炎患兒中，年齡＜5歲17例，年齡≥5歲8例。25例患兒發(fā)病初期癥狀表現(xiàn)：嘔吐25例（100.0%），頭痛19例（76.0%），發(fā)熱 23例（92.0%）；臨床癥狀分型：癲癇型 4例（16.0%），腦干腦炎型 3 例（12.0%），昏迷型 4 例（16.0%），小腦炎型 2例（8.0%），精神障礙型 2例（8.0%），混合型 10例（40.0%）?；純航?jīng)常規(guī)治療后大多數(shù)患兒完全康復，6例病情較嚴重的柯薩奇病毒B3型腦炎患兒中，有運動障礙者1例，經(jīng)1年康復治療后生活能自理；完全康復者2例；3例存在后遺癥，其中2例精神障礙伴癲癇；1例癲癇，經(jīng)藥物治療病情均能得到有效控制。

2.EV腦膜炎

53例EV腦炎患兒中，年齡＜5歲31例，年齡≥5歲22例。主要臨床特征表現(xiàn)為腦脊液細胞數(shù)增加和腦膜刺激癥狀，患兒發(fā)病初期癥狀表現(xiàn)見表1。所有患兒經(jīng)常規(guī)治療后預后良好。

表1 53例患兒發(fā)病初期癥狀表現(xiàn) [n（%）]

討 論

腸道病毒（EV）是寄生于腸道的一種病毒，也可進入神經(jīng)組織、血流，臨床中以隱性感染較為多見[4]。通常病毒可通過食物、餐具、飛沫等傳播，發(fā)病率較大，尤其在環(huán)境相對潮濕、衛(wèi)生條件差等情況下發(fā)病率更高。因兒童自身免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，自身免疫力低下，因而感染EV的風險較大[5]?；純焊腥綞V后，易出現(xiàn)嘔吐、頭痛、發(fā)熱等癥狀，甚至造成患兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷，嚴重損害著患兒的身體健康。

臨床研究表明，EV是引起病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原體之一，而不同的EV病毒引發(fā)的腦炎將對患兒造成不同程度的損傷。據(jù)美國疾病預防與控制中心統(tǒng)計顯示，無菌性腦膜炎中EV性腦膜炎占85.00%[6]。本研究105例無菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒中，經(jīng)CSF檢測到EV基因呈陽性者78例，其中腦炎25例，占32.05%，腦膜炎53例，占67.95%。其中，EV腦膜炎的臨床癥狀相對較輕，臨床以腦脊液細胞數(shù)增加和腦膜刺激癥狀為主要特征，主要表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)熱、乏力、肌痛等，嬰幼兒多伴有皮疹、腹瀉等[7]。本研究結果顯示，EV腦膜炎患兒多伴有發(fā)熱，多發(fā)生在5歲以下，且部分患兒還伴有激惹、煩躁、腹瀉及嘔吐等癥狀，而頭痛患兒多在5歲以上，部分患兒主訴有肌痛、乏力等癥狀，這一結果與國內(nèi)相關報道相符[8]。

因病毒引起的腦炎患兒中大部分為急性發(fā)作，其病毒種類、感染條件及機體免疫情況等關系著其損傷程度[9]。EV引起的腦炎臨床以癥狀輕者較多，但也有腦彌漫性損害或實質的局灶性造成患兒出現(xiàn)局灶性神經(jīng)體征、嚴重意識障礙、驚厥及行為異常的相關文獻報道[10]。本研究中，大多數(shù)患兒經(jīng)臨床治療后完全康復，僅有柯薩奇病毒B3型腦炎的6例患兒病情較嚴重，3例患兒治療后出現(xiàn)后遺癥，但經(jīng)藥物治療可得到控制。據(jù)鄭雪等[11]研究表明，雖大部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒為EV血清型所引起，但臨床損害與EV血清型并發(fā)有明確的對應關系[12]。對于引起6例患兒重型腦炎的原因尚不明確，可考慮與以下因素有關：①患兒自身免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，自身抵抗力較低，難以殺滅EV病毒[13]；②EV基因變異而引起T細胞活化異常，進而導致淋巴細胞增殖異常，造成了神經(jīng)元功能的凋亡或損害[14]；③EV在氣候、濕度及溫度等各種環(huán)境因素變化的情況下發(fā)生基因突變，而導致毒性改變[15]；④因患兒神經(jīng)系統(tǒng)受損，而對某些細胞因子的釋放或合成[16]。

綜上所述，小兒腸道病毒為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見的病原體之一，腦炎病情較重者易遺留后遺癥，癥狀較輕者預后較好。但本次研究樣本量較少，為更準確的了解小兒腸道病毒感染臨床特征，還需引入大樣本進行相關研究，目的在于為小兒中樞感染發(fā)病機制提供一條新思路，以此為小兒EV中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床診斷、治療及預防提供重要的參考依據(jù)。

[1]劉錕,馬炎旭,張呈兵,等.小兒腸道病毒71型感染手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷的臨床、MRI特征及隨訪研究 [J].中華醫(yī)學雜志,2012,92(25):1742-1746.

[2]宋秦偉,朱汝南,錢淵.腸道病毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的研究進展[J].國際病毒學雜志,2011,18(2):55-60.

[3]熊潔.長沙地區(qū)住院兒童急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染性疾病的病原學分析[D].湖南師范大學,2014.

[4]劉京濤,彭丹,官旭華,等.重癥71型腸道病毒感染的臨床特征與治療12例分析[J].中華兒科雜志,2010,48(1):24-28.

[5]周群玲.探討小兒腸道病毒(EV)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床特點[J].中外醫(yī)療,2016,35(14):49-50.

[6]李鵬,郭華,陳宗波.感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)腸道病毒的分子生物學分型[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(9):319-320.

[7]趙娜,陳宗波,錢娜,等.腸道病毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病兒免疫功能紊亂與神經(jīng)元損害的相關性[J].齊魯醫(yī)學雜志,2011,26(1):43-45.

[8]張偉,王玉光,楊朝暉,等.腸道病毒71型與柯薩奇A組16型混合感染致手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床分析[J].中國全科醫(yī)學,2011,14(29):3341-3343.

[9]Bourlet T,Caro V,Minjolle S,et al.New PCR testthat recognizes all human prototypes of enterovirus:application for clinical diagnosis[J].J Clin Microbiol,2003,41(4):1750-1752.

[10]孫頔,劉艷,景淑軍,等.腸道病毒71型兒童手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染155例臨床分析 [J].中國中西醫(yī)結合兒科學,2012,4(6):544-545.

[11]鄭雪,黃巧冰.腸道病毒71型感染致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)病機制研究進展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2014,13(5):534-536.

[12]溫紅玲.腸道病毒71型致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染研究進展[J].中國公共衛(wèi)生,2012,28(9):1249-1252.

[13]陳宗波.兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性感染的診斷與治療[J].中華實用兒科臨床雜志,2008,23(10):728-732.

[14]Nix WA,Oberste MS,Pallansch MA.Sensitive,seminested PCR amplification of VP1 sequences for direct identification of all enterovirus serotypes from original clinical specimens[J].Clin Microbiol,2006,44(8):2698-2704.

[15]唐靜文,廖紅梅,王平.腸道病毒71型所致手足VI病的神經(jīng)系統(tǒng)臨床特征[J].中國醫(yī)師進修雜志,2012,35(3):38-40.

[16]郭華,丁惠,李慧娟,等.兒童病毒性腦膜炎、腦炎中腸道病毒感染的分子生物學分型檢測及臨床研究 [J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(1):35-38.