謝能文，涂慧敏，何金秋，熊墨龍

(南昌市第九醫(yī)院重癥肝病科，南昌 330002)

在中國(guó)，HBV感染相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者占肝衰竭患者總數(shù)的70%～80%[1-2]。HBV-ACLF的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，主要與HBV感染本身和機(jī)體免疫反應(yīng)有關(guān)[3-4]。HBV是導(dǎo)致肝炎活動(dòng)的始動(dòng)因素，機(jī)體免疫反應(yīng)可能是發(fā)生肝衰竭的關(guān)鍵因素，且其在肝衰竭早、中、晚期的免疫學(xué)動(dòng)態(tài)變化與治療方案的制定、預(yù)后密切相關(guān)。但是，目前關(guān)于肝衰竭早、中、晚期免疫應(yīng)答的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律仍不清楚，嚴(yán)重影響了治療效果。因此，本研究旨在通過(guò)檢測(cè)HBV-ACLF患者不同分期外周血T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+值和CD4+/CD8+比值)和體液免疫指標(biāo)(IgG、IgM、IgA和補(bǔ)體C3)水平的變化，探討在肝衰竭發(fā)生發(fā)展過(guò)程中免疫應(yīng)答規(guī)律、免疫狀態(tài)變化的特點(diǎn)及與預(yù)后之間的關(guān)系，為臨床判斷疾病預(yù)后和制定治療方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年2月至2015年3月在南昌市第九醫(yī)院收治的HBV-ACLF患者87例，所有病例診斷及早期、中期和晚期分期均參照2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組制定的《肝衰竭診治指南》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)。其中早期HBV-ACLF患者(早期組)35例，男27例，女8例，年齡21～50歲，平均(29.9±3.5)歲；中期HBV-ACLF患者(中期組)30例，男23例，女7例，年齡23～55歲，平均(30.0±4.5)歲；晚期HBV-ACLF患者(晚期組)22例，男18例，女4例，年齡24～53歲，平均(32.7±3.4)歲。繼發(fā)感染患者(繼發(fā)感染組)47例，男35例，女12例，年齡21～55歲，平均(31.5±3.2)歲；無(wú)繼發(fā)感染患者(無(wú)繼發(fā)感染組)40例，男33例，女7例，年齡22～54歲，平均(29.6±4.2)歲。各組均排除年齡>60歲或<18歲，患有肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、獲得性免疫缺陷綜合征、結(jié)核、惡性腫瘤，6個(gè)月內(nèi)使用過(guò)干擾素、糖皮質(zhì)激素、其他免疫調(diào)節(jié)藥物的患者。選擇同期在本院門診體檢的健康體檢者(正常對(duì)照組)25例，男18例，女7例，年齡20～40(31.6±5.2)歲。均為本院?jiǎn)T工，均血清HBsAg陰性，血清ALT<40 U·L-1，血清TBIL<17.1 μmol·L-1。各組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

標(biāo)本采集：各組晨空腹抽取肘靜脈血4 mL。2 mL 置于EDTA抗凝管中，用于CD4+、CD8+值和CD4+/CD8+比值的檢測(cè)；2 mL置于EDTA抗凝管中，2000 r·min-1離心15 min，取血清，放置-20 ℃ 冰箱保存，待測(cè)，用于IgG、IgM、IgA及補(bǔ)體C3的檢測(cè)。

檢測(cè)方法：使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的FACScalibur流式細(xì)胞儀及其配套試劑檢測(cè)血CD4+、CD8+值和CD4+/CD8+比值，具體操作根據(jù)儀器標(biāo)準(zhǔn)化操作程序進(jìn)行。使用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的AU680全自動(dòng)生化分析儀、采用免疫比濁法檢測(cè)血清IgG、IgM、IgA和補(bǔ)體C3的水平，試劑盒購(gòu)自浙江愛(ài)康生物科技有限公司，具體操作根據(jù)試劑盒說(shuō)明書及根據(jù)儀器標(biāo)準(zhǔn)化操作程序進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組血T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較

中期、晚期2組CD8+值與正常對(duì)照組、CD4+/CD8+比值與早期組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，中期組CD4+、CD8+值和CD4+/CD8+比值與晚期組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，繼發(fā)感染組CD8+值與無(wú)繼發(fā)感染組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與正常對(duì)照組比較，早期、中期、晚期3組CD4+值、CD4+/CD8+比值均明顯降低，早期組CD8+值明顯升高(均P<0.05)；與早期組比較，中期、晚期2組CD4+、CD8+值均明顯降低，晚期組CD4+/CD8+比值明顯升高(均P<0.05)；與無(wú)繼發(fā)感染組比較，繼發(fā)感染組CD4+值、CD4+/CD8+比值均明顯降低(均P<0.05)。見(jiàn)表1—2。

組別nCD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+比值正常對(duì)照組2545.1±2.123.0±3.41.9±0.4早期組 3540.2±3.1*28.1±5.6*1.4±0.2*中期組 3038.2±4.5*#25.0±4.1#1.5±0.3*晚期組 2237.8±3.7*#24.2±3.6#1.6±0.3*#

*P<0.05與正常對(duì)照組比較，#P<0.05與早期組比較。

組別nCD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+比值繼發(fā)感染組 4735.8±3.5#25.5±4.61.4±0.3#無(wú)繼發(fā)感染組4040.2±2.826.1±5.21.6±0.4

#P<0.05與無(wú)繼發(fā)感染組比較。

2.2 各組血清體液免疫不同指標(biāo)水平的比較

早期、中期、晚期3組血清IgM、IgA水平和中期、晚期2組血清IgM、IgA水平與正常對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，繼發(fā)感染組血清IgG、IgM、IgA水平與無(wú)繼發(fā)感染組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與正常對(duì)照組比較，早期組血清IgG水平、血清補(bǔ)體C3水平和中期、晚期2組血清補(bǔ)體C3水平均明顯降低，晚期組血清IgG水平明顯升高(均P<0.05)；與早期組比較，中期、晚期2組血清IgG水平均明顯升高(均P<0.05)；與中期組比較，晚期組血清補(bǔ)體C3水平明顯降低(均P<0.05)；與無(wú)繼發(fā)感染組比較，繼發(fā)感染組血清補(bǔ)體C3水平明顯降低(均P<0.05)。見(jiàn)表3—4。

表3

早期

、

中期

、

晚期3組與正常對(duì)照組血清體液免疫不同指標(biāo)水平的比較

組別nIgGIgMIgA補(bǔ)體C3正常對(duì)照組2513.70±3.201.40±0.502.40±0.501.20±0.35早期組 3511.20±4.50*1.50±0.402.40±0.700.92±0.27*中期組 3014.50±3.80#1.60±0.402.60±0.600.76±0.23*#晚期組 2215.60±5.20*#1.60±0.702.60±0.500.55±0.11*#△

*P<0.05與正常對(duì)照組比較，#P<0.05與早期組比較，△P<0.05與中期組比較。

表4

繼發(fā)感染組與無(wú)繼發(fā)感染組血清體液免疫不同指標(biāo)水平的比較

組別nIgGIgMIgA補(bǔ)體C3繼發(fā)感染組 4713.80±3.001.60±0.502.60±0.800.65±0.20#無(wú)繼發(fā)感染組4013.20±2.601.50±0.402.50±0.200.90±0.30

#P<0.05與無(wú)繼發(fā)感染組比較。

3 討論

HBV感染機(jī)體后，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的主要機(jī)制是細(xì)胞免疫反應(yīng)[6-7]。D4+/CD8+比值是監(jiān)測(cè)人體細(xì)胞免疫功能、反映機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)，其比例失衡提示機(jī)體免疫功能的異常和免疫調(diào)節(jié)功能的紊亂[8]。

本研究結(jié)果顯示，與正常對(duì)照組比較，早期、晚期2組CD4+值、CD4+/CD8+比值均明顯降低，早期組CD8+值明顯升高(均P<0.05)；與無(wú)繼發(fā)感染組比較，繼發(fā)感染組CD4+值、CD4+/CD8+比值均明顯降低(均P<0.05)，提示HBV感染導(dǎo)致的HBV-ACLF各期存在不同程度的細(xì)胞免疫功能低下，不能有效清除體內(nèi)病毒及外來(lái)抗原，導(dǎo)致病情加重和易并發(fā)感染；CD4+值的下降也可能與中期、晚期患者機(jī)體的抗原提呈細(xì)胞功能下降或CD4+T淋巴細(xì)胞耗竭有關(guān)[9]。與正常對(duì)照組比較，早期組CD8+值明顯升高(P<0.05)，但中期、晚期2組CD8+值與正常對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其可能由于HBV-ACLF早期機(jī)體受到外來(lái)抗原及體內(nèi)毒素的攻擊，為維持機(jī)體免疫環(huán)境穩(wěn)定，CD8+值升高，以增強(qiáng)機(jī)體的清除功能，升高的細(xì)胞主要是細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，其在清除病毒的同時(shí)導(dǎo)致肝損傷，而在HBV-ACLF中期、晚期，肝細(xì)胞大塊壞死，出現(xiàn)明顯肝性腦病、肝腎綜合征、凝血功能障礙等肝功能失代償，同時(shí)由于大量外周淋巴細(xì)胞向肝臟組織內(nèi)募集及負(fù)反饋調(diào)節(jié)，外周血CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，與正常對(duì)照組比較，與正常對(duì)照組比較，早期、中期、晚期3組CD4+/CD8+比值均明顯降低(均P<0.05)；與早期組比較，中期、晚期2組CD4+、CD8+值均明顯降低，晚期組CD4+/CD8+比值明顯升高(均P<0.05)；中期、晚期2組CD4+/CD8+比值與早期組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示CD4+/CD8+比值沒(méi)有出現(xiàn)隨著病情加重而增加或者減少的趨勢(shì)，且HBV-ACLF在不同時(shí)期的炎癥反應(yīng)及免疫狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化是不同的，HBV-ACLF患者的細(xì)胞免疫功能紊亂。此外，與無(wú)繼發(fā)感染組比較，繼發(fā)感染組CD4+值、CD4+/CD8+比值均明顯降低(均P<0.05)；繼發(fā)感染組CD8+值與無(wú)繼發(fā)感染組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其與文獻(xiàn)[12-13]研究的結(jié)果相一致，并提示由于HBV-ACLF患者細(xì)胞免疫功能下降，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)外源性抗原的清除作用減弱，機(jī)體處于易感染階段。

目前，關(guān)于體液免疫在HBV-ACLF的作用的研究報(bào)道較少，筆者將HBV-ACLF不同分期的體液免疫相關(guān)指標(biāo)作一研究。臨床上通常檢測(cè)IgG、IgM、IgA水平來(lái)反映機(jī)體的體液免疫狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，晚期組血清IgG水平明顯高于正常對(duì)照組、早期組(P<0.05)，但早期組血清IgG水平明顯低于正常對(duì)照組(P<0.05)，其與文獻(xiàn)[14-15]研究的結(jié)果不一致，其可能的原因是：1)無(wú)肝硬化基礎(chǔ)的HBV-ACLF患者在早期時(shí)，肝臟的庫(kù)普弗細(xì)胞功能尚完整，還能清除和處理自身抗原及從腸道吸收的外來(lái)抗原，從而不會(huì)產(chǎn)生過(guò)多的針對(duì)自身及外源性抗原的抗體；2)早期劇烈的抗原-抗體反應(yīng)導(dǎo)致抗體的進(jìn)一步消耗。

補(bǔ)體廣泛參與機(jī)體防御感染、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及免疫調(diào)節(jié)作用，同時(shí)亦可介導(dǎo)免疫性病理?yè)p傷。在臨床上常用補(bǔ)體C3水平反映機(jī)體補(bǔ)體系統(tǒng)的功能狀態(tài)。因肝臟是合成補(bǔ)體C3的主要場(chǎng)所。當(dāng)肝臟出現(xiàn)病變時(shí)，血清補(bǔ)體C3水平可發(fā)生相應(yīng)變化。本研究結(jié)果顯示，與正常對(duì)照組比較，早期、中期、晚期3組血清補(bǔ)體C3水平均明顯降低(均P<0.05)，且隨著肝衰竭病情進(jìn)展，血清補(bǔ)體C3水平逐漸下降，其與文獻(xiàn)[16-17]研究的結(jié)果相一致。

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