韓 梅 王軍亮 趙 昭

深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518035

手術(shù)和麻醉兩種方式均會(huì)導(dǎo)致患者在治療過(guò)程中產(chǎn)生焦慮恐懼等不良情緒，特別對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，其自身處于功能退化狀態(tài)，加之疾病對(duì)機(jī)體帶來(lái)的損傷，手術(shù)過(guò)程帶來(lái)的疼痛等都會(huì)引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[1]。老年患者在腹部手術(shù)及術(shù)后極易發(fā)現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥影響其肺功能，手術(shù)的麻醉方式及麻醉效果對(duì)患者的康復(fù)、預(yù)后都有極大的影響[2]。因此尋求一種良好的老年腹部手術(shù)患者麻醉方式，從而預(yù)防和減輕應(yīng)激反應(yīng)一直是相關(guān)臨床學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)[3]。本研究觀察了復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者肺功能和術(shù)后肺部感染的影響情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2010年5月～2016年3月本院收治的70例行腹部手術(shù)的老年患者作為本次研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。整個(gè)研究均在患者知情同意的前提下進(jìn)行，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意。觀察組男19例，女16例，年齡63～79歲，平均（69.3±7.2）歲；對(duì)照組男18例，女17例，年齡62～80歲，平均（69.2±7.0）歲。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）老年患者擬行腹部手術(shù)者；（2）入院前未接受其他治療；（3）血常規(guī)及肝腎功能正常；（4）無(wú)藥物過(guò)敏史；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸功能不全或有肺部感染者；（2）既往肺部手術(shù)史；（3）凝血功能異常；（4）有藥物過(guò)敏者或認(rèn)知功能障礙；（5）嚴(yán)重肝腎功能疾病。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前12h禁食，并未使用各類(lèi)鎮(zhèn)痛及麻醉藥物，于術(shù)前30min肌內(nèi)注射0.5mg阿托品（遂成藥業(yè)股份有限公司，H41021256），0.1mg苯巴比妥（哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，H23021166），進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，按10mL/（kg·h）脈滴注乳酸林格氏液擴(kuò)容。觀察組復(fù)合硬膜外麻醉，患者左側(cè)臥位，行椎間隙穿刺并植入硬膜外導(dǎo)管3cm，固定后經(jīng)導(dǎo)管注入1.5%的利多卡因4mL（無(wú)錫市第七制藥，H32025695），確定導(dǎo)管處于硬膜外腔。5min后追加1.0%的利多卡因3mL確定平面后，行全麻。靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)，H20031037）0.05～0.10mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20060869）0.3mg/kg。誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中以丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20123138）6～ 100mg/（kg·h），瑞 芬 太 尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20143314）0.1～0.125g/（kg·min）進(jìn)行麻醉維持。對(duì)照組患者采用單純?nèi)椋椒八幬飫┝颗c觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)[4-5]

比較兩組患者治療后的肺部感染發(fā)生率及認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況，采用MMSE量表對(duì)患者的認(rèn)知功能情況進(jìn)行計(jì)分評(píng)定，MMSE量表評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)需根據(jù)患者的受教育程度進(jìn)行判定，文盲評(píng)分＜17分，小學(xué)程度＜20分，中學(xué)及以上文化程度者＜24分，即判定為認(rèn)知功能缺損[4]。并對(duì)兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)（最大自主通氣量（MVV）、分鐘通氣量（VE）、一秒用力呼氣量（FEV1）、殘氣量（RV）、總肺容量（TLC））進(jìn)行檢測(cè)比較。肺功能相關(guān)指標(biāo)本采用Hl-101簡(jiǎn)易肺功能測(cè)試儀（日本CHEST公司）進(jìn)行測(cè)定，包括最大自主通氣量（MVV）、分鐘通氣量（VE）、一秒用力吸氣量（FEV1）、殘氣量（RV）、總肺容量（TLC）等，計(jì)算兩組的（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1及RV/TLC值進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染發(fā)生情況比較

觀察組肺部感染總感染率為20.00%，顯著低于對(duì)照組45.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肺部感染發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生情況比較

兩組經(jīng)治療后3d內(nèi)，觀察組認(rèn)知障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組術(shù)后3h、6h、1d、3d的MMSE評(píng)分與術(shù)前1d比較均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且明顯低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組的評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而觀察組僅術(shù)后3h及6h明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2～3。

表2 兩組患者術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生情況比較[n（%）]

表3 兩組患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較（± s，分）

表3 兩組患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較（± s，分）

組別 n 術(shù)前1d 術(shù)后3h 術(shù)后6h 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后7d觀察組 35 28.82±1.33 23.71±1.05 24.22±1.21 26.82±1.11 28.61±1.34 28.81±1.29對(duì)照組 35 28.69±1.28 21.12±1.13 22.15±1.14 24.22±1.17 24.71±1.10 27.52±1.23 χ2 0.4167 9.9334 7.3665 9.5376 13.3086 4.2817 P 0.6782 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0001

表4 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較（ ± s，%）

表4 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較（ ± s，%）

注：與本組手術(shù)前比較*P＜0.05

組別 n 指標(biāo) 手術(shù)前 術(shù)后1天 術(shù)后3天觀察組 35 （MVV-VE）/FEV1 91.03±8.92 87.61±8.77 89.11±8.38對(duì)照組 35 90.71±8.57 70.01±7.66* 72.43±7.12*t 0.1530 8.9420 8.9739 P 0.8788 0.0000 0.0000觀察組 35 MVV/FEV1 83.22±7.49 80.43±8.52 81.56±7.57對(duì)照組 35 82.20±7.84 64.21±6.97* 67.66±6.71*t 0.5565 8.7174 8.1292 P 0.5797 0.0000 0.0000觀察組 35 RT/TLC 32.15±3.19 33.25±3.50 32.93±3.14對(duì)照組 35 31.47±3.07 48.32±4.13* 44.31±4.20*t 0.9087 17.0844 12.8385 P 0.3667 0.0000 0.0000

2.3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

患者手術(shù)后，對(duì)照組（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而RV/TLC顯著上升；觀察組相應(yīng)則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且觀察組術(shù)后1d及3d時(shí)，（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1及RV/TLC均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

手術(shù)治療過(guò)程中和手術(shù)后創(chuàng)口及機(jī)械損傷帶來(lái)的疼痛刺激和麻醉都會(huì)引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，進(jìn)而造成機(jī)體各器官產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，患者免疫功能會(huì)因此受到影響[5-7]。腹部手術(shù)多具有時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大等特點(diǎn)。單純?nèi)槭悄壳芭R床腹部手術(shù)常用的麻醉方式之一，小劑量的靜脈全麻會(huì)導(dǎo)致患者在手術(shù)中發(fā)生大幅度的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，而加大靜脈全麻藥物的劑量的則會(huì)延長(zhǎng)患者的蘇醒時(shí)間[8-9]?；颊弋a(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)主要以神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)為主，其中交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多是主要的臨床特征[10]。腹部手術(shù)多有切皮、氣管插管等影響患者肺功能及引起肺部感染的操作過(guò)程，且上腹部手術(shù)創(chuàng)傷極易損傷腹部肌肉、周?chē)窠?jīng)及臟器功能，產(chǎn)生劇烈疼痛[11-14]。老年患者肺實(shí)質(zhì)的彈性組織逐漸減少，纖維結(jié)締組織逐漸增加，肺泡也逐漸增大，總面積不斷減少，上述變化造成老年患者的肺功能不斷退化[17]。

適宜的麻醉方式還能緩解患者的高代謝狀態(tài)，對(duì)降低患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也具有積極意義。肺部感染是腹部手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，誘因多樣，而術(shù)前麻醉方式也是其中之一。本研究中觀察組肺部感染總感染率為20.00%，顯著低于對(duì)照組45.71%（P＜0.05）。老年患者由于長(zhǎng)期臥床，發(fā)生感染的幾率也大大增加[15-16]。復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)呼吸功能的影響顯著低于單純?nèi)?，而且避免了全麻誘導(dǎo)中插管和拔管的刺激[18-19]。兩組經(jīng)治療后3d內(nèi)，觀察組認(rèn)知障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，患者手術(shù)后，對(duì)照組（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1均顯著下降，RV/TLC則上升（P＜0.05），而觀察組相應(yīng)則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組術(shù)后1d及3d 時(shí)，（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1 及 RV/TLC均顯著優(yōu)于對(duì)照組。認(rèn)知功能障礙也是患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)高齡是發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素[20]。復(fù)合硬膜外麻醉與認(rèn)知障礙發(fā)生的誘導(dǎo)因素具有較少聯(lián)系，且該種麻醉方式所具有的優(yōu)點(diǎn)又能恰好減少認(rèn)知障礙的發(fā)生[21]。對(duì)照組患者采取的單純?nèi)砺樽矸芤种苹颊叽竽X皮層的邊緣系統(tǒng)及下丘腦對(duì)大腦皮層投射系統(tǒng)[22]。但在手術(shù)過(guò)程中患者腹部手術(shù)區(qū)域產(chǎn)生的傷害性刺激，會(huì)通過(guò)患者交感神經(jīng)低級(jí)中樞進(jìn)行傳導(dǎo)，單純?nèi)椴⒉荒芡耆种圃撨^(guò)程[23]。因而會(huì)造成患者的腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感-腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生興奮，兒茶酚胺的釋放隨之增加，并使機(jī)體的分解代謝處于亢進(jìn)狀態(tài)[24]。因而患者在手術(shù)中極易出現(xiàn)心率加快、血壓和血糖升高等狀態(tài)，其心肌耗氧量會(huì)發(fā)生顯著的上升，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)心律失常、心腦血管意外等威脅患者生命安全的現(xiàn)象。而且有研究證實(shí)單純?nèi)闊o(wú)法完全抑制患者氣腹時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。

而復(fù)合硬膜外麻醉除了能很好的阻斷腹部手術(shù)區(qū)域產(chǎn)生傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)過(guò)程，抑制交感神經(jīng)的活性，減少腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌而減緩心臟應(yīng)激反應(yīng)[25]。還能抑制兒茶酚胺及皮質(zhì)醇的過(guò)量釋放，使阻滯區(qū)域的血管擴(kuò)張，利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，并有效地抑制患者上腹部手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的形成，消除了手術(shù)產(chǎn)生的牽拉反應(yīng)以緩解患者在圍手術(shù)期產(chǎn)生的心腦血管反應(yīng)。而且復(fù)合硬膜外麻醉具有更平穩(wěn)、蘇醒更迅速的優(yōu)點(diǎn)，在阻斷迷走神經(jīng)的同時(shí)，可完全鎮(zhèn)痛，具有較好的肌松效果。而且與單純?nèi)砺樽硐啾?，?fù)合硬膜外麻醉在手術(shù)期間僅需適宜劑量的肌松和鎮(zhèn)痛藥，就可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛效果，不會(huì)因大劑量的麻醉藥物使用引起手術(shù)期間和手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)大幅度波動(dòng)，從而有效降低患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率。小劑量的麻醉藥物也能縮短患者蘇醒時(shí)間而降低術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率。同時(shí)，患者的早期蘇醒對(duì)患者進(jìn)行自主意識(shí)的深呼吸具有極大幫助，此過(guò)程能夠顯著改善患者術(shù)后肺不張的現(xiàn)象，并有效減緩肺部感染的發(fā)生。

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