賈建新　閆旭升　宋嵬

【摘要】局部解剖學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡的一門重要學(xué)科，局部解剖學(xué)的掌握扎實(shí)與否直接影響到基礎(chǔ)理論知識向臨床實(shí)踐能力轉(zhuǎn)化的效率。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育體系割裂了局部解剖學(xué)與臨床課程之間的聯(lián)系，出現(xiàn)二者脫節(jié)的尷尬局面，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣與主動性，基礎(chǔ)知識掌握不牢靠，實(shí)踐操作能力差。筆者在傳統(tǒng)局部解剖學(xué)教學(xué)過程中融入對尸體死因的分析，有效促進(jìn)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與主動性，提高了學(xué)生探索新知識的能力，培養(yǎng)了學(xué)生的分析問題的思維，促進(jìn)了多學(xué)科知識的有效融合，是一種值得推廣的教學(xué)模式。

【關(guān)鍵詞】死因分析 局部解剖學(xué) 教學(xué)模式

【中圖分類號】G642.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2018）09-0134-02

局部解剖學(xué)（regional anatomy）是按局部分區(qū)來研究人體器官形態(tài)、位置、毗鄰層次、體表標(biāo)志和投影等的科學(xué)[1]。局部解剖學(xué)實(shí)用性強(qiáng)，相關(guān)專業(yè)知識與操作掌握扎實(shí)與否直接影響到基礎(chǔ)理論向臨床實(shí)踐能力轉(zhuǎn)化的效率。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育體系割裂了局部解剖學(xué)與臨床課程之間的聯(lián)系，出現(xiàn)二者脫節(jié)的尷尬局面[2]，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣與主動性，基礎(chǔ)知識掌握不牢靠，實(shí)踐操作能力差。目前，局部解剖學(xué)面臨諸多教學(xué)瓶頸與挑戰(zhàn)，諸如尸源緊張、學(xué)生操作機(jī)會少，學(xué)生較為局限的操作不能應(yīng)用于臨床實(shí)踐，以及部分學(xué)生不愿積極操作等[3]。如何提高局部解剖學(xué)的教學(xué)效果，尋求一種較為成功的教學(xué)模式成為了局部解剖學(xué)教學(xué)亟待解決的問題。

一、資料與方法

1.資料與方法

（1）一般資料

包頭醫(yī)學(xué)院2016級臨床醫(yī)學(xué)本科班中隨機(jī)選擇6個班（約40～45人/班），分為兩組（3個班/組）：傳統(tǒng)教學(xué)組、死因分析組。

（2）實(shí)施方法

1 ）分組及教學(xué)實(shí)施

傳統(tǒng)教學(xué)組按傳統(tǒng)授課方式進(jìn)行，依據(jù)教學(xué)大綱及實(shí)習(xí)指導(dǎo)實(shí)施教學(xué)（課程總學(xué)時54學(xué)時，理論16學(xué)時，實(shí)踐操作38學(xué)時，適時開設(shè)第二課堂，彌補(bǔ)課堂時間不足）。死因分析組在原有傳統(tǒng)授課教學(xué)計劃的基礎(chǔ)上，從始至終逐漸完善對尸體死因進(jìn)行分析明確。

2）設(shè)計原則

死因分析組在課程教學(xué)過程中對尸體的死亡因素進(jìn)行推測：在首次局部解剖學(xué)實(shí)踐操作之前，學(xué)生仔細(xì)觀察尸體的外部情況，記錄尸體的性別、身高、體重、大概年齡等一般資料，觀察尸體皮膚是否有破損、瘢痕、淤青及手術(shù)切口等；檢測尸體是否有外傷及骨折等現(xiàn)象。其次，根據(jù)解剖層次的深入，逐層觀測尸體是否有異常（包括變異）。例如：在解剖一具女尸時具體實(shí)施情況如下：女尸，身高162cm，體重63.5kg，年齡35～40歲。解剖操作前仔細(xì)檢查外部情況，皮膚無破損、瘢痕及手術(shù)切口，手背及臀部皮下有淤青；尸體無外傷及骨折等現(xiàn)象。其次，對尸體行層次解剖，開皮后發(fā)現(xiàn)手背及臀部皮下淺筋膜有大量褐色區(qū)域，即有淤血或滲血現(xiàn)象；在對乳房進(jìn)行解剖時發(fā)現(xiàn)，兩側(cè)乳房內(nèi)有大量的結(jié)節(jié)，大小不等，質(zhì)地堅硬，乳房與胸大肌粘連緊密，兩側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大明顯。我們對雙側(cè)乳房結(jié)節(jié)區(qū)進(jìn)行了組織取材、脫水、石蠟包埋、組織切片，HE染色后將切片送我校病理教研室觀察，由資深教授給出最終診斷。由于發(fā)現(xiàn)該女尸乳房有嚴(yán)重病變并伴隨腋窩淋巴結(jié)腫大，結(jié)合該女性較年輕，發(fā)生乳腺癌的可能較大，隨后叮囑學(xué)生重點(diǎn)觀察胸腹盆腔臟器是否有異常。在后續(xù)的開胸腹盆腔操作中發(fā)現(xiàn)，該女尸胸腔臟器無異常；肝腫大，有結(jié)節(jié)樣斑塊（取材組織病理學(xué)檢測），其他腹盆腔臟器未見異常。整個尸體操作完成后進(jìn)行死因分析討論，具體分析如下：①女性，35～40歲（乳腺癌發(fā)病年齡區(qū)間）；②雙側(cè)乳房結(jié)節(jié)樣腫塊，與周圍組織粘連緊密，伴隨腋窩淋巴結(jié)腫大；③手背及臀部淺筋膜內(nèi)有大片淤血，推測生前有局部肌肉注射或靜脈輸液史；④肝腫大，懷疑發(fā)生肝的淋巴道轉(zhuǎn)移；⑤病理組織學(xué)結(jié)果顯示，組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量癌細(xì)胞及癌巢，肝組織有非典型性增生灶。

最終診斷：乳腺癌（鱗狀細(xì)胞癌）伴隨肝轉(zhuǎn)移。

通過以上分析過程，最終推測該女尸的死亡因素可能為乳腺癌伴隨肝轉(zhuǎn)移。在實(shí)驗(yàn)操作過程中設(shè)置了若干問題，諸如乳腺癌的概況；乳腺癌的病理表現(xiàn)；乳腺癌的轉(zhuǎn)移方式（乳腺的淋巴回流是局部解剖學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容），要求學(xué)生通過查閱資料、分組討論來解決相關(guān)問題，最后對學(xué)生進(jìn)行雙向標(biāo)本辨識考試。

3） 教學(xué)效果評價

①雙向標(biāo)本辨識測試

對6個班級在同一時間段進(jìn)行相同試題、標(biāo)本辨識測試兩次（其一，教師用止血鉗指出考查的解剖結(jié)構(gòu)，學(xué)生在答題卡上作答；其二，教師說出要考查的解剖結(jié)構(gòu)，學(xué)生用止血鉗在尸體上指出對應(yīng)結(jié)構(gòu)。每次標(biāo)本測試題15道，每題1分，答對得1分，答錯不得分；每組測試5人，由5位教師進(jìn)行一對一監(jiān)考）?？荚嚱Y(jié)束的學(xué)生杜絕與未考學(xué)生進(jìn)行交流，禁止攜帶電子通訊設(shè)備。答題卡由相同教師批改，并對測試成績進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

②學(xué)生問卷調(diào)查

獲取學(xué)生對相應(yīng)教學(xué)模式效果的評價（共發(fā)問卷253份，對照組125份，實(shí)驗(yàn)組128份）。問卷調(diào)查包括如下幾項(xiàng)：（1）提高學(xué)習(xí)的主動性與積極性；（2）培養(yǎng)學(xué)生分析問題的思維；（3）拓展學(xué)生的知識面；（4）學(xué)生對尸體操作的感興趣與精細(xì)程度；（5）靈活運(yùn)用知識的能力。計算兩組學(xué)生對問卷內(nèi)容的認(rèn)可度。認(rèn)可度=（好例數(shù)+較好例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以x-±s表示，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，P<0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.雙向標(biāo)本辨識測試成績分析

兩次標(biāo)本辨認(rèn)測試結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組成績均明顯的高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

三、討論

目前，國內(nèi)多數(shù)院校將局部解剖學(xué)教學(xué)安排在系統(tǒng)解剖學(xué)與臨床課程之間。傳統(tǒng)的局部解剖學(xué)教學(xué)模式是教師先講理論及操作要點(diǎn)，學(xué)生按照實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)對尸體進(jìn)行解剖。傳統(tǒng)教學(xué)過程中，由于學(xué)生大多圍繞教科書和老師的思路在被動學(xué)習(xí)，靈活運(yùn)用知識的能力與技巧較差，對尸體的操作缺少目標(biāo)和興趣。此外，由于學(xué)生尚未進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，不清楚知識的臨床應(yīng)用價值，意識不到局部解剖學(xué)對臨床工作的重要性[2]，學(xué)生缺乏索取知識及分析、解決問題的欲望，故傳統(tǒng)模式教學(xué)面臨諸多問題。“以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)”（PBL）教學(xué)模式雖然使學(xué)生成了主導(dǎo)群體，能適度克服學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動性缺乏等弊端[4]，但會出現(xiàn)教學(xué)時間縮短、操作時間減少、學(xué)生缺乏對教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)的掌握以及基礎(chǔ)知識欠扎實(shí)等問題[5]。

黃銳[6]等報道充分利用手術(shù)視頻、圖片等教學(xué)手段，從臨床應(yīng)用角度講解局部解剖學(xué)，直觀地介紹經(jīng)典手術(shù)操作，密切聯(lián)系外科臨床實(shí)際，加深對所學(xué)知識的印象，使學(xué)生在輕松愉快的氛圍中高效率、高質(zhì)量地獲得知識，同時也使學(xué)生在解剖學(xué)實(shí)踐中體驗(yàn)臨床外科醫(yī)生手術(shù)操作，培養(yǎng)了臨床技能和職業(yè)道德[7]，提高了學(xué)生的早臨床意識與操作技能。但該教學(xué)模式要求帶教臨床醫(yī)生必須具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和嫻熟的操作技能。另外，臨床醫(yī)生工作較忙，授課及指導(dǎo)操作時間有限，一定程度上也限制了該教學(xué)模式的普及與推廣。

針對上述教學(xué)方式的不足，筆者在近年的局部解剖學(xué)教學(xué)過程中嘗試探索死因分析的新型教學(xué)模式，充分的使學(xué)生體會到了多學(xué)科之間的交融，體現(xiàn)了局部解剖學(xué)對外科臨床的密切聯(lián)系與重要性，使枯燥無味的教學(xué)變得形象生動，學(xué)生對尸體解剖的興趣和操作精細(xì)程度顯著增加，提問及索取知識的趨勢明顯增加。該教學(xué)模式大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動力，增強(qiáng)了學(xué)生應(yīng)用理論知識解決臨床實(shí)際問題的能力，培養(yǎng)了學(xué)生索取知識及分析、解決問題的能力；提高了學(xué)生的早臨床意識與操作技能，同時也讓醫(yī)學(xué)生明白了當(dāng)一名合格醫(yī)生的不易，需要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，并能將各學(xué)科的知識靈活應(yīng)用與交融，增加了他們做醫(yī)生的興趣與使命感，該教學(xué)模式深受學(xué)生的好評，是一種值得推廣和應(yīng)用的教學(xué)模式。

參考文獻(xiàn)：

[1] 彭玉文. 局部解剖學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2014： 8.

[2] 李芝，黃華興，李雷，等.以外科臨床為導(dǎo)向的局部解剖學(xué)教學(xué)改革實(shí)踐[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2015， 15（5）：416-418.

[3] 閆旭升，賈建新，宋嵬，等.局部解剖學(xué)教學(xué)改革[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016， 32（2）：145-147.

[4] 樊潔，歐陽思維，汪玉堂，等.局部解剖學(xué)中PBL 教學(xué)案例的設(shè)計與編寫探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2016，8：51轉(zhuǎn)142.

作者簡介：賈建新（1981.4-），男，漢族，籍貫：內(nèi)蒙古呼和浩特市，博士研究生，副教授，研究方向：性激素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化性疾病的影響。