伊靜， 何緒成， 周廣金

梨狀肌綜合征是指當(dāng)梨狀肌發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時(shí)，肌間隙或肌上、下孔變狹窄，繼而擠壓從其間穿過的神經(jīng)、血管而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體征，又稱為梨狀肌損傷綜合征[1-3]。此疾病不易與其它原因引起的坐骨神經(jīng)痛鑒別，故提高對疾病的診斷和鑒別診斷水平在臨床上具有重要意義。國內(nèi)關(guān)于此疾病CT表現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文旨在探討MSCT多平面重組技術(shù)在診斷梨狀肌綜合征中的價(jià)值。

材料與方法

回顧性分析2012-2016年本院30例梨狀肌綜合征患者的骨盆MSCT資料。其中男12例、女18例，年齡22～69歲，平均(38±2)歲?；颊呔鶠閱蝹?cè)發(fā)病，局部壓痛明顯，直腿抬高試驗(yàn)陽性且在抬高角度>60°后疼痛減輕，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查排除腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥等原因造成的神經(jīng)根受壓。

圖1 斜冠狀面重組圖像，顯示梨狀肌(黑箭)與坐骨神經(jīng)(白箭)的關(guān)系為正常型。 圖2 斜冠狀面重組圖像，顯示坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系為變異型(Ⅱ型)，脛神經(jīng)走行于梨狀肌下孔(箭)，腓總神經(jīng)走行于梨狀肌肌間隙內(nèi)(長箭)。 圖3 斜冠狀面重組圖像；右側(cè)(患側(cè))梨狀肌明顯厚于左側(cè)，且其周圍間隙模糊(短箭)，測量骨盆出口處雙側(cè)梨狀肌的厚度。 圖4 斜冠狀面重組圖像，測量梨狀肌下孔矢狀徑的寬度。

通過PACS將患者骨盆薄層CT掃描圖像傳至AW4.6工作站，進(jìn)入Reformat模式，對坐骨神經(jīng)骨盆段進(jìn)行多平面重組，采用軟組織窗(窗寬350 HU，窗位50 HU)觀察圖像，具體步驟：①首先于患側(cè)骨盆出口處找到坐骨神經(jīng)，通過小角度旋轉(zhuǎn)MPR圖像，在同一平面最大程度地顯示坐骨神經(jīng)與梨狀肌關(guān)系，同時(shí)盡可能在同一平面顯示梨狀肌下孔和坐骨切跡[4-5]；②適當(dāng)?shù)恼{(diào)整窗寬、窗位及視野來提高對坐骨神經(jīng)顯示的清晰度及對比度；③觀察坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系并進(jìn)行分型；④測量梨狀肌出骨盆處的厚度與梨狀肌下孔的寬度；⑤健側(cè)重復(fù)以上步驟。

使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患側(cè)組與健側(cè)組間各指標(biāo)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.坐骨神經(jīng)與梨狀肌關(guān)系

斜冠狀面重組圖像上坐骨神經(jīng)與梨狀肌、坐骨大切跡的關(guān)系均顯示清晰。本組病例中，患側(cè)：23例(23/30)坐骨神經(jīng)總干在骨盆內(nèi)顯示為連續(xù)索條狀影，走行于梨狀肌下緣(圖1)；7例坐骨神經(jīng)在骨盆內(nèi)分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，其中4例為脛神經(jīng)走行于梨狀肌下緣且腓總神經(jīng)穿出梨狀肌(圖2)，1例為脛神經(jīng)走行于梨狀肌下緣且腓總神經(jīng)走行于梨狀肌上緣，2例為脛神經(jīng)穿行出梨狀肌且腓總神經(jīng)走行于梨狀肌上緣。健側(cè)：29例(29/30)坐骨神經(jīng)總干在骨盆內(nèi)顯示為連續(xù)索條狀影走行于梨狀肌下緣，1例坐骨神經(jīng)在骨盆內(nèi)分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，兩個(gè)分支均沿梨狀肌下緣走行。

2.梨狀肌厚度及梨狀肌下孔矢狀徑

正常梨狀肌位于臀大肌深面，在斜冠狀面重組圖像上可同時(shí)顯示雙側(cè)梨狀肌，表現(xiàn)為自內(nèi)上向外下走行的條帶狀肌肉組織影、輪廓清楚(圖3)。外斜30°～40°并向頭側(cè)傾斜20°～35°的斜矢狀面重組圖像上可顯示梨狀肌下方坐骨大切跡的骨性結(jié)構(gòu)和梨狀肌下孔，其內(nèi)可見坐骨神經(jīng)走行(圖4)。骨盆出口處梨狀肌的厚度和梨狀肌下孔矢狀徑寬度的測量結(jié)果見表1。結(jié)果顯示，患側(cè)梨狀肌的厚度較健側(cè)增大，且梨狀肌下孔矢狀徑的寬度要小于健側(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 患側(cè)與健側(cè)梨狀肌相關(guān)測量值的比較 (mm)

討 論

梨狀肌是臀部中層的一塊肌肉，起于第2～4骶椎前方，分布于小骨盆的內(nèi)面，經(jīng)坐骨大孔入臀部，止于股骨大轉(zhuǎn)子后面。坐骨神經(jīng)則部分沿梨狀肌下緣走行，由梨狀肌下孔穿出骨盆至臀部[6-7]。在正常情況下，坐骨神經(jīng)不會受到梨狀肌的壓迫與異常刺激，但當(dāng)坐骨神經(jīng)與梨狀肌關(guān)系發(fā)生變異時(shí)，特別是腓總神經(jīng)高位分支并于梨狀肌肌束間穿出或坐骨神經(jīng)從梨狀肌肌腹中穿出時(shí)，由于運(yùn)動(dòng)時(shí)受壓肌肉活動(dòng)擠壓，可能會產(chǎn)生特定的疼痛，另一方面，當(dāng)梨狀肌發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時(shí)，此肌間隙或肌上、下孔變狹窄，坐骨神經(jīng)受到刺激或營養(yǎng)血管淤血時(shí)也會產(chǎn)生一系列的臨床癥狀[8]。梨狀肌綜合征在臨床上相對多見，由于其癥狀與其他原因引起的坐骨神經(jīng)癥狀相似，容易產(chǎn)生誤診。目前臨床上診斷該疾病輔助檢查方法主要是肌電圖、CT和MRI：肌電圖是通過肌肉-神經(jīng)電位及波形的異常來診斷疾病，但是對于定位診斷具有很大的局限性，往往不容易與腰椎間盤突出或非梨狀肌原因造成的坐骨神經(jīng)痛而誘發(fā)的異常信號相鑒別；常規(guī)CT能夠?qū)Ρ蕊@示雙側(cè)梨狀肌斷層圖像，但難以顯示坐骨神經(jīng)走行及與梨狀肌的關(guān)系，同時(shí)難以測量骨盆出口處梨狀肌厚度及梨狀肌下孔矢狀徑寬度，診斷價(jià)值往往很局限；MRI具有多參數(shù)、多平面成像的特點(diǎn)，且DWI技術(shù)能較好地顯示周圍神經(jīng)病變[9-10]，但是尚無法較好的地在同一層面顯示坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系，同時(shí)由于檢查時(shí)間長、費(fèi)用高等因素，也不宜作為本病的首選檢查方法。目前，隨著多MSCT的普及，MSCT圖像具有高分辨率、薄層厚及無間隙容積數(shù)據(jù)采集和重建的特點(diǎn)，薄層容積數(shù)據(jù)能夠進(jìn)行任意平面的圖像重組，在不增加患者的檢查時(shí)間及掃描次數(shù)的同時(shí)，能夠完整地顯示坐骨神經(jīng)骨盆段及梨狀肌的形態(tài)及兩者的關(guān)系，能為臨床診斷梨狀肌綜合征提供可靠的輔助依據(jù)。

本研究通過對30例經(jīng)臨床證實(shí)的梨狀肌綜合征患者的MSCT薄層圖像采用多平面重組技術(shù)繼續(xù)圖像觀察，能清除地顯示坐骨神經(jīng)與梨狀肌之間的關(guān)系，并可測量患側(cè)和健側(cè)梨狀肌走行于骨盆處的厚度及梨狀肌下孔矢狀徑的寬度，方法簡便易行，均獲得了較為滿意的圖像。根據(jù)解剖觀察，坐骨神經(jīng)走行于骨盆的情況可分為6個(gè)類型：坐骨神經(jīng)總干走行于梨狀肌下緣(Ⅰ型)；脛神經(jīng)走行于梨狀肌下緣，腓總神經(jīng)穿過梨狀肌(Ⅱ型)；坐骨神經(jīng)在骨盆內(nèi)分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，兩者同時(shí)經(jīng)梨狀肌下緣走行(Ⅲ型)；脛神經(jīng)走行于梨狀肌下緣，腓總神經(jīng)走行于梨狀肌上緣(Ⅳ型)；脛神經(jīng)穿過梨狀肌，腓總神經(jīng)走行于梨狀肌上緣(Ⅴ型)；腓總神經(jīng)分為兩支，一支走行于梨狀肌上緣，另一支與脛神經(jīng)共同走行于梨狀肌下緣(Ⅵ型)。其中Ⅰ型最為常見，作為正常型，其它5型均屬變異型[12]。本組30例患者中，患側(cè)有7例(23%)為變異型，其中Ⅱ型4例、Ⅳ型1例、Ⅴ型2例而健側(cè)則僅有1例(3%)為變異型(Ⅲ型)，患側(cè)的變異型要明顯多于健側(cè)。進(jìn)一步分析，患側(cè)變異型主要發(fā)生在坐骨神經(jīng)或分支走行于梨狀肌肌間隙間(Ⅱ型、Ⅴ型)或者脛、腓總神經(jīng)分叉后跨度較大(Ⅳ型)，這些變異容易在梨狀肌運(yùn)動(dòng)或腫脹時(shí)產(chǎn)生神經(jīng)卡壓或刺激，而健側(cè)變異型為脛、腓總神經(jīng)高位分離，不容易產(chǎn)生梨狀肌卡壓，也從另一方面證實(shí)二者的發(fā)育變異是導(dǎo)致梨狀肌綜合征病因之一。30例患者中，患側(cè)梨狀肌骨盆出口處厚度為(17.62±3.39)mm，而健側(cè)則為(14.28±3.32)mm，患側(cè)要明顯大于健側(cè)(P<0.01)。其中，21例梨狀肌增大、形態(tài)飽滿，肌間脂肪間隙顯示不清甚至消失，與周圍結(jié)構(gòu)的間隙也變窄、甚至顯示不清，其中有1例在肌間隙周圍出現(xiàn)少量積液；6例梨狀肌厚度未表現(xiàn)出明顯增大，但與健側(cè)比較，肌間脂肪間隙顯示不清；2例雖表現(xiàn)為厚度增加，但同時(shí)肌間脂肪間隙明顯增大，且肌肉不飽滿，均為60歲以上的患者，糾其原因，可能與年齡導(dǎo)致的肌肉退變和肌間脂肪填充有關(guān)；有1例未見明顯的肌肉厚度及肌間隙形態(tài)的改變。本組研究中，梨狀肌下孔矢狀徑寬度在患側(cè)為(4.26±2.16)mm，健側(cè)為(7.69±1.75)mm，患側(cè)要窄于健側(cè)(P<0.01)。梨狀肌下孔矢徑寬度與梨狀肌厚度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，梨狀肌厚度越大，梨狀肌下孔矢狀徑寬度越小，可能與本病的發(fā)病機(jī)制中梨狀肌肥大導(dǎo)致梨狀肌下孔受壓、變小有關(guān)。

總之，本研究結(jié)果顯示MSCT多平面重組在梨狀肌綜合征的診斷中具有重要價(jià)值，且具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、操作簡單且實(shí)用性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，為梨狀肌綜合征診斷提供了一項(xiàng)簡便的輔助檢查手段。

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