代平， 歐光乾， 劉勇， 何其舟， 楊彬， 張艷麗

肺癌已經(jīng)成為全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一[1]，囊腔類肺癌是一種不典型肺癌，在臨床上已越來(lái)越多地被檢出和經(jīng)病理證實(shí)。此類肺癌成因復(fù)雜、名稱混亂，是目前臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。根據(jù)早期肺癌國(guó)家篩查計(jì)劃(I-ELCAP)的相關(guān)報(bào)道，CT上表現(xiàn)為含囊腔肺癌的發(fā)病率為3.6%[2]。由于其影像征象不典型，容易與薄壁空洞性肺結(jié)核相混淆，但目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。筆者通過(guò)對(duì)比分析薄壁空洞性肺結(jié)核與囊腔類肺癌的MSCT表現(xiàn)，旨在提高此類病變的診斷準(zhǔn)確性。

材料與方法

1.一般資料

將2011-2017年本院28例薄壁囊腔類肺癌(腺癌27例，鱗癌1例)和30例薄壁空洞性肺結(jié)核患者納入研究。其中，肺癌患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，肺結(jié)核患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)(6例)或臨床痰涂片檢查陽(yáng)性(24例)而明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①含氣腔隙最大徑>0.5 cm；②薄壁，將壁厚<4 mm定義為薄壁囊腔或薄壁空洞；③結(jié)核組中以薄壁空洞性病變?yōu)橹饕狢T征象。肺癌組患者的主要臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰10例，胸痛5例，痰中帶血2例，無(wú)臨床癥狀、因體檢而發(fā)現(xiàn)11例。結(jié)核組患者的主要臨床表現(xiàn)：咳嗽9例，低熱、盜汗12例，胸痛9例。

2.檢查方法

使用Siemens Sensation 16排螺旋CT機(jī)和Siemens Somation Definition雙源CT機(jī)行胸部CT掃描?；颊呷⊙雠P位，于呼氣末屏氣掃描，掃描范圍自胸腔入口至肺底部，掃描參數(shù)：層厚5 mm，層間隔5 mm；130 kV、120 mA、螺距1.2(16排CT)或120 kV、管電流采用自適用調(diào)控技術(shù)、螺距0.9(雙源CT)。增強(qiáng)掃描采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑碘海醇(350 mg I/mL)，總量80 mL，流率3 mL/s，于注射后20～25 s、70～90 s分別行肺動(dòng)脈和肺靜脈期增強(qiáng)掃描。圖像觀察條件：肺窗的窗寬1200 HU、窗位-600 HU，縱隔窗的窗寬350 HU、窗位40 HU，必要時(shí)根據(jù)病灶情況采取合適的調(diào)窗技術(shù)。

3.圖像后處理

所有圖像均傳輸至后處理工作站進(jìn)行觀察、重建和測(cè)量。常規(guī)采用1.0 mm層厚進(jìn)行薄層重建。采用多平面重組(multiple planes reformation，MPR)、容積重建(volume rendering，VR)及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等后處理技術(shù)進(jìn)行圖像重組。

4.圖像分析

由2位主治醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行獨(dú)立閱片分析，觀察病灶的位置、數(shù)目、大小、形狀(圓形或類圓形、不規(guī)則形)、密度和邊緣(分葉、短毛刺、長(zhǎng)毛刺、尖角、棘狀突起)、瘤-肺界面(清楚光整、清楚毛糙、模糊)、含氣腔隙的形態(tài)特點(diǎn)(數(shù)量、大小、壁厚、壁的光整度)、含氣腔隙內(nèi)部結(jié)構(gòu)(壁結(jié)節(jié)、分隔、血管穿行)、鄰近結(jié)構(gòu)(胸膜粘連、胸膜凹陷、血管改變、衛(wèi)星灶)、病灶與支氣管的關(guān)系以及病灶的動(dòng)態(tài)變化情況等，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致意見(jiàn)。

參照Mascalchi等[3]對(duì)含氣腔隙與結(jié)節(jié)關(guān)系的形態(tài)學(xué)分型：Ⅰ型為結(jié)節(jié)或腫塊位于腔外；Ⅱ型為結(jié)節(jié)或腫塊位于腔內(nèi)；Ⅲ型為含氣腔隙呈環(huán)形增厚；Ⅳ型為多發(fā)含氣腔隙與結(jié)節(jié)混合分布。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組間計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間MSCT征象比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組的臨床資料

肺癌組(19/9)與結(jié)核組(20/10)男女比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肺癌組患者年齡43～87歲，平均(60.36±13.55)歲，結(jié)核組患者年齡21～73歲，平均(44.07±16.82)歲，肺癌組患者的年齡高于結(jié)核組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.兩組MSCT征象對(duì)比分析

兩組的CT征象中定量資料的分析見(jiàn)表1。肺癌組的病灶大小、含氣腔隙大小與結(jié)核組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)核組中含氣腔隙的壁厚度大于肺癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組CT征象定量資料的對(duì)比分析

兩組MSCT征象中定性資料及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見(jiàn)表2。肺癌組的CT征象中病變位于中下肺、磨玻璃征(圖1)、分葉征(圖2)、短毛刺征、清楚毛糙的界面、多囊(圖2、3)、內(nèi)壁不光整(圖2)、分隔(圖2、3)、壁結(jié)節(jié)(圖2)、血管穿行、血管集束征、胸膜凹陷征(圖4)、結(jié)節(jié)與囊腔關(guān)系的形態(tài)學(xué)分型Ⅳ型(圖4)及蜂窩征(圖2)的占比高于結(jié)核組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；結(jié)核組中病變位于上肺(圖5、6)、長(zhǎng)毛刺(圖5)、尖角征、單囊(圖5、6)、內(nèi)壁光整(圖5、6)、衛(wèi)星灶(圖5、6)和形態(tài)學(xué)分型Ⅲ型(圖5、6)的占比高于肺癌組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組中棘狀突起、病灶形態(tài)、清楚光整的界面、模糊的界面、胸膜粘連及Ⅰ、Ⅱ型形態(tài)學(xué)分型的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病例MSCT征象比較 (例)

注：括號(hào)內(nèi)為構(gòu)成比。#采用χ2檢驗(yàn)；a采用Fisher精確概率法。

3.CT動(dòng)態(tài)隨訪

肺癌組1例表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，1年后隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大并出現(xiàn)囊腔改變，囊腔內(nèi)見(jiàn)分隔；1例10個(gè)月后隨訪，發(fā)現(xiàn)囊腔增大，囊壁不均勻增厚，壁結(jié)節(jié)明顯增大；3例動(dòng)態(tài)隨訪顯示囊腔縮小、病灶內(nèi)實(shí)性成分增多(圖7)；1例34個(gè)月后復(fù)查，顯示病灶由磨玻璃樣病變進(jìn)展為實(shí)性結(jié)節(jié)、囊腔縮小。結(jié)核組隨訪， 有4例抗結(jié)核規(guī)律治療后空洞縮小(圖8)。

討 論

1.病理機(jī)制

薄壁囊腔類肺癌與薄壁空洞性肺結(jié)核在CT圖像上均表現(xiàn)為含氣透亮影，但其病理機(jī)制具有爭(zhēng)議，容易將空洞和囊腔混淆。囊腔類肺癌主要包括3種類型：大泡型、囊腔型和含囊腔型[4]。在CT圖像上表現(xiàn)為含氣透亮影的主要是囊腔，主要的病理基礎(chǔ)有3點(diǎn)：①在肺大泡基礎(chǔ)上繼發(fā)的肺癌；②腫瘤起源于薄壁囊腔樣表現(xiàn)的囊壁上；③肺癌繼發(fā)薄壁囊腔，可能的機(jī)制為腫瘤侵犯導(dǎo)致氣道狹窄的單向閥阻塞效應(yīng)[5-9]。而肺結(jié)核的含氣腔隙主要是空洞，薄壁空洞主要見(jiàn)于慢性期或治療好轉(zhuǎn)過(guò)程中，干酪樣病變液化壞死經(jīng)支氣管排出后形成空洞。

2.臨床資料的診斷價(jià)值

本研究中結(jié)核組患者的年齡比肺癌組小(P<0.05)，因此年齡對(duì)于兩者鑒別有參考價(jià)值。本研究中結(jié)核病灶多位于上葉尖后段和下葉背段，與其好發(fā)部位一致，可多發(fā)，且臨床上患者常有結(jié)核中毒癥狀，與肺癌較容易鑒別。

3.MSCT征象對(duì)比分析

形態(tài)學(xué)對(duì)比：結(jié)核組中病灶的形態(tài)多為Ⅲ型(86.7%)，出現(xiàn)的比例明顯高于肺癌組；而肺癌病灶的形態(tài)學(xué)分型以Ⅲ型和Ⅳ型多見(jiàn)，但僅Ⅳ型的比例與肺癌組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要原因是肺癌囊腔內(nèi)常有分隔，即以Ⅳ型多見(jiàn)，而結(jié)核腔內(nèi)未見(jiàn)分隔，故以Ⅲ型多見(jiàn)。

含氣腔隙大小、壁厚度的對(duì)比：兩組中病灶大小和含氣腔隙大小的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管本組選取的是薄壁空洞性肺結(jié)核，但結(jié)核組病灶的壁厚度仍大于肺癌組，分別為(0.22±0.93)cm 和(0.16±0.12)cm，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？赡艿脑蚴莾烧卟±頇C(jī)制不同，肺結(jié)核的空洞壁由干酪樣組織、肉芽組織和纖維組織組成[10]，而肺癌組的薄壁與囊腔形成機(jī)制有關(guān)。

內(nèi)壁及內(nèi)部特征對(duì)比：肺癌的囊腔壁不規(guī)則、不光整、有壁結(jié)節(jié)，多伴有腔內(nèi)分隔及血管穿行，這些表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)可能與腫瘤的生長(zhǎng)方式和囊腔形成機(jī)制有關(guān)[11-12]。多房囊腔、囊腔壁不均勻增厚、腔內(nèi)分隔、壁結(jié)節(jié)或血管穿行使肺癌病灶在CT上表現(xiàn)為蜂窩狀或花環(huán)狀的特殊征象?！胺涓C征”是囊腔類肺癌的一種特征性表現(xiàn)，文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。結(jié)核性空洞內(nèi)壁多光整、無(wú)分隔，有時(shí)可有壁結(jié)節(jié)，但多為未壞死的纖維索條或血管成分[13]。本研究中兩組病變的CT表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相符，尤其是肺癌組中內(nèi)壁不光整(96.4%)、有分隔(67.9%)和蜂窩征(39.3%)的出現(xiàn)比例明顯高于結(jié)核組，結(jié)核組的內(nèi)壁光整的出現(xiàn)比例(90.0%)明顯高于肺癌組，這些征象在兩組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

邊緣及周圍結(jié)構(gòu)相關(guān)征象的對(duì)比：典型肺癌有分葉征、短毛刺征，空洞型結(jié)核可有長(zhǎng)毛刺征，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[14]，說(shuō)明囊腔類肺癌與薄壁空洞性肺結(jié)核也有典型肺癌或肺結(jié)核的特點(diǎn)。血管集束征和胸膜凹陷征是肺癌的常見(jiàn)征象[11,15]，本研究中肺癌組內(nèi)血管集束征(28.6%)和胸膜凹陷征(46.4%)的出現(xiàn)比例高于結(jié)核組，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致。肺結(jié)核常有衛(wèi)星灶形成，本研究中結(jié)核組衛(wèi)星灶的出現(xiàn)比例非常高(90%)，而肺癌組無(wú)1例出現(xiàn)衛(wèi)星灶，說(shuō)明衛(wèi)星灶在兩者的鑒別診斷中具有重要價(jià)值。

圖1 右肺下葉原位腺癌。CT顯示病灶為薄壁囊腔，邊緣可見(jiàn)環(huán)形磨玻璃影(形態(tài)學(xué)Ⅲ型)。 圖2 右肺下葉腺癌。CT顯示病灶內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)囊腔和腔內(nèi)分隔，壁厚薄不均，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)、分葉征和蜂窩征。圖3 右肺下葉原位腺癌。a) 橫軸面CT示病灶為單囊，結(jié)節(jié)位于囊腔外(形態(tài)學(xué)Ⅰ型)，囊腔內(nèi)有分隔； b) 病理片鏡下示肺泡壁結(jié)構(gòu)局部塌陷，肺泡腔囊性擴(kuò)張，部分腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀生長(zhǎng)突向囊壁(×40，HE)。

圖4 左肺上葉腺癌。CT顯示囊腔與磨玻璃、實(shí)性密度混合分布，可見(jiàn)腔內(nèi)分隔和胸膜凹陷征。 圖5 左肺上葉空洞性肺結(jié)核。a) 橫軸面CT示左肺上葉薄壁空洞，內(nèi)壁結(jié)節(jié)，周圍衛(wèi)星灶，鄰近胸膜粘連； b) 矢狀面CT示左肺上葉薄壁空洞，邊緣可見(jiàn)長(zhǎng)毛刺，鄰近有衛(wèi)星灶； c) 病理片鏡下示術(shù)后鏡下病理示肺組織結(jié)構(gòu)破壞，空洞形成，空洞內(nèi)有漂浮的干酪樣壞死物，空洞壁有大量上皮樣細(xì)胞及較多Langerhans巨細(xì)胞(×40，HE)。

磨玻璃征的對(duì)比：肺癌周圍可有磨玻璃征，值得注意的是本組有12例磨玻璃征出現(xiàn)在含氣囊腔周圍，可能的原因是早期肺癌沿著肺泡壁伏壁生長(zhǎng)，肺泡腔未閉塞，小的含氣腔隙存留為空泡[16]，由于氣道狹窄引起的活瓣阻塞效應(yīng)，含氣腔隙增大形成囊腔，隨著腔內(nèi)壓力增大，囊腔越來(lái)越大，進(jìn)一步發(fā)展，病灶內(nèi)實(shí)性成分增多，囊腔被侵犯，囊腔又變小、閉塞，腫瘤繼續(xù)發(fā)展，實(shí)性成分液化壞死形成空洞，因此囊腔肺癌到實(shí)性肺癌再到空洞型肺癌是一個(gè)演變過(guò)程。由此可推測(cè)出囊腔可能是磨玻璃病變的一種繼發(fā)表現(xiàn)，含囊腔的肺癌也可能是肺癌的早期階段。本研究中肺癌組內(nèi)有12例(42.9%)出現(xiàn)磨玻璃征，而空洞性肺結(jié)核組中僅1例(3.3%)，因此磨玻璃征也是兩種病變的重要鑒別要點(diǎn)。

4.隨訪表現(xiàn)的對(duì)比

囊腔類肺癌，尤其是以囊腔為主的肺癌，影像表現(xiàn)不典型，容易誤診，文獻(xiàn)報(bào)道囊腔可縮小、增大或保持不變，隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)囊壁增厚、不均勻、壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞衷龃?，?yīng)警惕肺癌的可能。本組6例囊腔類肺癌患者在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)有惡變征象?？斩葱苑谓Y(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后可見(jiàn)空洞變小、閉合，本組有4例。

綜上所述，薄壁囊腔類肺癌與薄壁空洞性肺結(jié)核病變中含氣腔隙的病理形成機(jī)制完全不相同，結(jié)合患者的年齡及病變的位置、MSCT征象和動(dòng)態(tài)演變過(guò)程將有助于兩者的鑒別，尤其是蜂窩征、磨玻璃征和衛(wèi)星灶等征象具有重要的鑒別診斷價(jià)值。關(guān)于含囊腔肺癌可能是肺癌的早期階段、進(jìn)一步發(fā)展則演變?yōu)閷?shí)性結(jié)節(jié)或腫塊這一推測(cè)還有待進(jìn)一步研究。認(rèn)識(shí)和掌握薄壁囊腔類肺癌與薄壁空洞性肺結(jié)核的MSCT特征，有助于提高對(duì)兩種病變的鑒別診斷水平。

圖6 左肺上葉空洞性肺結(jié)核，CT顯示含氣腔隙周圍呈環(huán)形增厚(Ⅲ型)，內(nèi)壁光整，鄰近有衛(wèi)星灶。圖7 左肺下葉浸潤(rùn)性肺腺癌。a) CT顯示病灶為薄壁囊腔伴實(shí)性結(jié)節(jié)，形態(tài)學(xué)分型Ⅰ型； b) 6個(gè)月后復(fù)查，顯示病灶內(nèi)實(shí)性成分增大，囊腔稍縮??； c) 一年后復(fù)查示病灶內(nèi)實(shí)性成分進(jìn)一步增大，囊腔縮小，可見(jiàn)分葉、毛刺和胸膜凹陷征。圖8 右肺上葉空洞性肺結(jié)核。a) CT示右上肺病灶內(nèi)空洞形成，內(nèi)壁光整，鄰近有衛(wèi)星灶； b) 抗結(jié)核治療9個(gè)月后復(fù)查CT示空洞縮小。

參考文獻(xiàn)：

[1] 毛海霞,武春燕,王亞麗,等.空洞性磨玻璃結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)與病理對(duì)照研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2015,9(24):4579-4584.

[2] Farooqi AO,Cham M,Zhang L,et al.Lung cancer associated with cystic airspaces[J].AJR,2012,199(4):781-786.

[3] Mascalchi M,Attoma D,Bertelli E,et al.Lung cancer associated with cystic airspaces[J].J Comput Assist Tomogr,2015,39(1):102-108.

[4] 吳光耀,伍建林.肺部囊腔類肺癌的分型及其CT表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(10):902-907.

[5] Lan CC,Wu HC，Lee CH,et al.Lung cancer with unusual presentation as a thin-walled cyst in a young non-smoker[J].J Thorac Oncol,2010,5(9):1481-1482.

[6] Singh N,Bal A.Lung cyst caused by centrally located bronchogenic carcinoma[J].Arch Bronconeumol,2012,48(3):99-101.

[7] Furukawa M,Oto T，Yamane M，et al.Spontaneous regression of primary lung cancer arising from an emphysematous bulla[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2011,17(6):577-579.

[8] Farooqi AO,Cham M,Zhang L,et al.Lung cancer associated with cystic airspaces[J].AJR,2012,199(4):781-786.

[9] 陳穎,蔡慶,沈玉英,等.含囊腔性肺癌的MSCT特點(diǎn)及病理對(duì)照分析[J].臨床放射學(xué)雜志,2016,35(10):1508-1512.

[10] 熊婧彤,吳昊,沈晶,等.肺結(jié)核空洞與周圍型肺癌伴囊腔形成的CT表現(xiàn)對(duì)照研究[J].結(jié)核病與肺部健康雜志,2015,4(3):157-161.

[11] 劉琳,趙紹宏,張藝軍.肺內(nèi)含囊腔的腫瘤性病變多層螺旋CT影像特征與病理對(duì)照分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2017,18(3):205-209.

[12] 戚元?jiǎng)?澤輝,王道慶,等.孤立薄壁空腔型肺癌CT表現(xiàn)及鑒別診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐,2013,28(8):843-845.

[13] 曾令延,陳根銘,黃福城,等.肺結(jié)核抗撈過(guò)程中病灶進(jìn)展的影像學(xué)表現(xiàn)及誤診分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2016,32(11):1688-1716.

[14] 鄧波,孟令平,孔鵬,等.螺旋CT靶掃描機(jī)重建聯(lián)合Fisher判別在孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的作用[J].臨床肺科雜志,2017,22(5):1688-1716.

[15] 吳華偉,肖湘生,劉士遠(yuǎn)，等.周圍型肺癌胸膜凹陷征形成的瘤內(nèi)基礎(chǔ)及相關(guān)影響因素[J].中華放射學(xué)雜志,2001,35(10):731-735.

[16] 望云,范麗,李清楚,等.薄壁囊腔型肺癌與薄壁空洞性肺結(jié)核的MDCT表現(xiàn)鑒別診斷研究[J].臨床放射學(xué)雜志,2017,36(1):44-49.