衣利磊， 劉壯盛， 謝樂(lè)， 周守國(guó)， 張家雄， 王娟

假肌源性(上皮樣肉瘤樣)血管內(nèi)皮瘤(pseu-domyogenic epithelioid sareoma-like haemangioendothelioma，PHE/ES-HE)是一類(lèi)非常少見(jiàn)的血管源性腫瘤。ES-HE由Billings等[1]于2003年首次報(bào)道，PHE則由Hornick等[2]于2011年首次報(bào)道，WHO2013軟組織腫瘤新分類(lèi)中將二者合并為一類(lèi)，即PHE/ES-HE，歸屬于中間型血管腫瘤[3]。PHE/ES-HE主要累及軟組織，24%累及骨[2,4]。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)共報(bào)道約80余例本病，但多為個(gè)案報(bào)道，而關(guān)于骨原發(fā)PHE/ES-HE的影像學(xué)表現(xiàn)方面的文獻(xiàn)報(bào)道甚少。作者搜集6例骨原發(fā)PHE/ES-HE患者的臨床病理及影像學(xué)資料，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

1.病例資料

將2013-2017年在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院、中山大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)且有完整X線(xiàn)、CT和MRI資料的6例骨PHE/ES-HE患者納入研究。記錄和分析每例患者的臨床和影像資料、組織病理學(xué)及免疫組化結(jié)果。

2.檢查方法

6例患者均行X線(xiàn)、CT平掃、MR平掃和增強(qiáng)檢查。X線(xiàn)檢查使用Philips Digital Diagnost數(shù)字X線(xiàn)機(jī)。CT檢查使用Philips Brilliance 64排CT機(jī)，掃描參數(shù)：120 kV，200 mA，矩陣512×512，層距5 mm，層厚5 mm，重建層厚1.25 mm。在工作站上對(duì)原始圖像行多平面重組(muitiple pannner refomation，MPR)。MRI檢查使用Siemens Avanto 1.5T MR掃描儀，掃描序列包括橫軸面、冠狀面和矢狀面T1WI(TR 500 ms，TE 14 ms)、T2WI及T2WI加脂肪抑制(TR 4000 ms，TE 80 ms)，層厚5 mm，矩陣256×256。常規(guī)平掃后經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，行脂肪抑制T1WI，掃描層厚5 mm，層間距0～3 mm。

3.影像分析

由2位有10年以上骨骼肌肉系統(tǒng)影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同對(duì)圖像進(jìn)行觀(guān)察和分析，記錄病變的部位、形態(tài)、大小、邊界、密度、信號(hào)、強(qiáng)化程度和方式、內(nèi)部情況(有無(wú)骨嵴、囊變、壞死或鈣化)、邊緣情況(有無(wú)骨質(zhì)硬化邊，有無(wú)骨皮質(zhì)破壞中斷和周?chē)浗M織腫塊)。當(dāng)2位醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)，請(qǐng)科室集體閱片，經(jīng)討論達(dá)成一致意見(jiàn)。

4.病理學(xué)檢查

患者均行病灶手術(shù)刮除或切除，標(biāo)本經(jīng)福爾馬林固定、8%鹽酸甲酸脫鈣和常規(guī)石蠟包埋切片及HE染色后進(jìn)行光鏡觀(guān)察，并行免疫組化SP法染色標(biāo)記FLi-1、CD31、FⅧα、AE1/AE3、Ki-67和CD34等。

結(jié) 果

6例患者的臨床資料見(jiàn)表1。患者的平均年齡31.8歲，病程3個(gè)月～5年，無(wú)全身癥狀。

6例患者共發(fā)現(xiàn)31個(gè)骨骼病灶。3例為單發(fā)病灶，分別位于右髂骨、右股骨(圖1)和右跟骨(圖2)；3例為多發(fā)病灶，分別位于右股骨和右脛骨(圖3)、右脛腓骨以及右脛腓骨和右距骨。X線(xiàn)片顯示所有病灶呈類(lèi)圓形或不規(guī)則溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界較清。CT顯示骨質(zhì)破壞區(qū)大小0.3～8.2 cm，可累及骨髓腔和骨皮質(zhì)。MRI示所有病灶均有明顯強(qiáng)化。3個(gè)單發(fā)病灶密度、信號(hào)不均，邊緣骨質(zhì)硬化，相鄰骨皮質(zhì)均破壞中斷，周?chē)纬奢^大軟組織腫塊，病灶內(nèi)部均見(jiàn)殘存骨嵴，1例可見(jiàn)囊變，1例可見(jiàn)鈣化(圖2b)。28個(gè)多發(fā)病灶中19個(gè)病灶的密度、信號(hào)均勻，9個(gè)密度、信號(hào)不均，15個(gè)邊緣可見(jiàn)硬化邊，病灶內(nèi)部均無(wú)骨嵴、囊變或鈣化，鄰近骨皮質(zhì)均無(wú)破壞中斷，周?chē)匆?jiàn)軟組織腫塊形成。

表1 6例PHE/ES-HE患者的的臨床病理資料及影像診斷

圖1 女，38歲，右側(cè)膝關(guān)節(jié)不適4年，疼痛加重伴腫脹半年。a) CT示右股骨下端關(guān)節(jié)面下溶骨性骨質(zhì)破壞并多發(fā)殘留骨嵴，邊緣硬化，骨皮質(zhì)中斷(箭)； b) 抑脂PDWI示右股骨下端病灶呈混雜高信號(hào)； c) T2WI示病灶大部分呈稍高信號(hào)，病灶下緣小部分呈多囊樣明顯高信號(hào)； d) T1WI示病灶呈等信號(hào)； e) T1WI增強(qiáng)掃描示病灶大部分呈不均勻明顯強(qiáng)化，病灶下緣小部分呈囊壁樣強(qiáng)化(箭)，病變向后突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊； f) 鏡下示瘤組織由交織狀、席紋狀排列的梭形細(xì)胞構(gòu)成(×400，HE)； g) 鏡下示胞質(zhì)內(nèi)空泡形成，核空大，可見(jiàn)明顯核仁，間質(zhì)膠原豐富(×400，HE)。

6例患者術(shù)前影像學(xué)均誤診(表1)，其中2例誤診為多發(fā)性骨髓瘤，2例誤診為骨巨細(xì)胞瘤，1例誤診為纖維結(jié)構(gòu)不良，1例誤診為上皮樣血管內(nèi)皮瘤。

6例患者的病理組織學(xué)及免疫組化表現(xiàn)見(jiàn)表1。鏡下可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀、條片狀增生的卵圓形或圓形的上皮樣細(xì)胞及梭形細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，嗜伊紅色，未見(jiàn)血管腔隙形成，僅1例見(jiàn)少量胞質(zhì)內(nèi)空泡形成，間質(zhì)內(nèi)多見(jiàn)散在炎癥細(xì)胞；免疫組織化學(xué)標(biāo)記：FLi-1(+)，CD31部分(+)，F(xiàn)Ⅷα部分(+)，AE1/AE3部分(+)，Ki-67<20%(+)，CD34(-)。

討 論

PHE/ES-HE是血管內(nèi)皮瘤的一種新亞型，屬于臨床少見(jiàn)的中間型血管腫瘤，約半數(shù)位于肌肉，約24%累及骨[2,5]。骨原發(fā)PHE/ES-HE生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，內(nèi)臟或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，但易有局部復(fù)發(fā)和區(qū)域軟組織轉(zhuǎn)移；單發(fā)病灶多采用局部病灶擴(kuò)大刮除或切除，合并軟組織侵犯者多輔助化療和/或放療；多發(fā)病灶者，建議行局部廣泛切除或根治性截肢術(shù)，并長(zhǎng)期密切隨訪(fǎng)[5]。

跟骨病灶大部分呈欠均勻高信號(hào)(箭)； d) T1WI示病灶呈等信號(hào)； e) T1WI增強(qiáng)掃描示病灶大部分呈明顯強(qiáng)化，其中類(lèi)圓形部分未見(jiàn)強(qiáng)化(箭)； f) 抑脂T1WI增強(qiáng)掃描示病灶大部分呈明顯強(qiáng)化，其中類(lèi)圓形部分未見(jiàn)強(qiáng)化(箭)，病變向前外形成軟組織腫塊并包繞腓骨長(zhǎng)短肌腱； g) 鏡下示瘤組織間質(zhì)內(nèi)以中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(×200，HE)。

圖3 男，35歲，右小腿酸痛9個(gè)月。a) CT線(xiàn)示右股骨及脛骨多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界清楚伴硬化邊(箭)； b) 抑脂T2WI示右股骨及脛骨多發(fā)病灶呈高信號(hào)； c) T1WI示多發(fā)病灶呈等信號(hào)； d) T1WI增強(qiáng)掃描示右股骨及脛骨多發(fā)病灶均明顯強(qiáng)化； e) 免疫組化示 FLI-1陽(yáng)性(×400，SP)； f) 免疫組化示AE1/AE3陽(yáng)性(×400，SP)。

1.臨床特點(diǎn)

綜合分析文獻(xiàn)已報(bào)道的骨原發(fā)PHE/ES-HE資料，此病好發(fā)于40歲以?xún)?nèi)男性，四肢常見(jiàn)，下肢多于上肢，累及部位包括脛骨、腓骨、股骨、跟骨、跖骨、胸椎、胸骨、肱骨和鎖骨[3-13]。病史多為2～3年，短者1個(gè)月，長(zhǎng)者達(dá)10余年。臨床表現(xiàn)因病變部位而異，多表現(xiàn)相應(yīng)部位不同程度的疼痛，無(wú)全身癥狀[5]。本組6例中除1例累及髂骨外，其余病變均位于下肢骨，臨床表現(xiàn)為患處不同程度疼痛，病程3個(gè)月～5年，這些臨床特點(diǎn)與Hornick等[2]的報(bào)道基本相符。Inyang等[7]報(bào)道的10例骨原發(fā)PHE/ES-HE均為多發(fā)病灶，而Hung等[11]報(bào)道的50例軟組織及骨PHE/ES-HE中28例為單發(fā)，22例為多發(fā)。本組3例為單發(fā)，3例為多發(fā)，與Inyang等的報(bào)道不符，但與Hung等報(bào)道的男女比例基本相近。這可能與目前骨原發(fā)PHE/ES-HE的文獻(xiàn)報(bào)道總例數(shù)較少，每組病例的樣本數(shù)少，數(shù)據(jù)的偏倚比較大，這些數(shù)據(jù)尚無(wú)法反映單發(fā)與多發(fā)病灶的真實(shí)比例有關(guān)。

2.病理及細(xì)胞分子遺傳學(xué)

PHE/ES-HE組織形態(tài)上兼有上皮樣肉瘤和上皮樣血管內(nèi)皮瘤的部分特點(diǎn)，沒(méi)有明確的血管分化證據(jù)，無(wú)明顯的腫瘤性血管腔形成及出血改變。鏡下見(jiàn)結(jié)節(jié)狀、條片狀增生的卵圓形或圓形的上皮樣細(xì)胞及梭形細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，嗜伊紅色，少部分腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)空泡形成，腫瘤間質(zhì)可見(jiàn)散在炎癥細(xì)胞[4-8]。免疫組化有助于確定其內(nèi)皮細(xì)胞分化，腫瘤細(xì)胞上皮標(biāo)記物CK(AE1/AE3)、CAM5.2、EMA及血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物CD31、FⅧα和FLi-1不同組合表達(dá)陽(yáng)性，INI-1蛋白呈完整表達(dá)無(wú)缺失且CD34(-)。病理診斷PHE/ES-HE須組織形態(tài)學(xué)結(jié)合免疫組化綜合判斷[8,14]。

細(xì)胞分子遺傳學(xué)方面，Hung[11]及Wahher[15]等的報(bào)道顯示，t(7；19)(q22；q13)可形成SERPINEl-FOSB融合性基因。該融合性基因是PHE/ES-HE腫瘤組織的一個(gè)穩(wěn)定基因變異，較少出現(xiàn)于其它軟組織或骨腫瘤中，對(duì)PHE/ES-HE的診斷具有較高特異性。

3.影像學(xué)表現(xiàn)

本組6例骨原發(fā)PHE/ES-HE共31個(gè)骨骼病灶，其共同影像學(xué)表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界清楚，增強(qiáng)后病灶明顯強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[10-12]。邊界清楚的溶骨性骨質(zhì)破壞，主要是由于骨假肌源性(上皮樣肉瘤樣)血管內(nèi)皮瘤在骨內(nèi)生長(zhǎng)較慢、病程較長(zhǎng)、侵襲性較低；而病灶強(qiáng)化明顯則符合其血管源性腫瘤的特征。

骨原發(fā)PHE/ES-HE的影像表現(xiàn)既有共同特征，單發(fā)與多發(fā)病灶又各具特點(diǎn)。本組半數(shù)病例為多發(fā)病灶，一例患者所有病灶均位于同一骨，2例患者病灶分布于不同骨，骨質(zhì)破壞的形態(tài)多為類(lèi)圓形，中心性或偏心性生長(zhǎng)，可位于骨皮質(zhì)和骨髓腔。多個(gè)小病灶可相互融合成較大病灶。大部分病灶內(nèi)密度及信號(hào)較均勻，無(wú)骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊，與文獻(xiàn)報(bào)道[9-12]相近。本組病例骨多發(fā)病灶均無(wú)突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊，筆者推測(cè)是因?yàn)槎喟l(fā)病灶者在病灶較小時(shí)臨床癥狀相對(duì)單發(fā)者明顯，容易早期發(fā)現(xiàn)，而骨單發(fā)病灶者在病變突破骨皮質(zhì)前癥狀多不明顯，難以早期發(fā)現(xiàn)，直至病變突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊才就診發(fā)現(xiàn)。本組中3例單發(fā)病灶患者即因?yàn)檐浗M織腫塊來(lái)診，病史分別為2、4和5年，說(shuō)明單發(fā)病灶者臨床癥狀較輕，腫瘤進(jìn)展較慢，亦符合其中間型的分類(lèi)特點(diǎn)。本組單發(fā)病灶影像表現(xiàn)較復(fù)雜，骨質(zhì)破壞常不規(guī)則，邊緣可見(jiàn)硬化邊，內(nèi)部密度、信號(hào)不均勻，可出現(xiàn)殘存骨嵴、鈣化及囊性變，并可突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊。文獻(xiàn)關(guān)于骨PHE/ES-HE單發(fā)病灶的影像表現(xiàn)方面的報(bào)道極少且均為個(gè)案報(bào)道，本組病例亦只有3例單發(fā)病灶者，其影像表現(xiàn)特征的總結(jié)仍有待病例數(shù)量的積累。

4.鑒別診斷

由于對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足，骨原發(fā)PHE/ES-HE常被誤診為惡性骨腫瘤或發(fā)育異常疾病。本組6例術(shù)前影像學(xué)檢查均誤診。

多發(fā)病灶者臨床及影像學(xué)上需與以下疾病鑒別。①多發(fā)性骨髓瘤：發(fā)病年齡較大，好發(fā)于中軸骨，四肢骨較少，全身骨痛癥狀明顯，尿本周氏蛋白多呈陽(yáng)性。影像表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松背景下的蟲(chóng)噬樣、穿鑿狀骨質(zhì)破壞區(qū)，少有硬化邊及骨膜反應(yīng)。影像上骨PHE/ES-HE多發(fā)病灶與骨髓瘤鑒別有一定難度[13]，本組2例誤診為該病。②轉(zhuǎn)移瘤：多有原發(fā)腫瘤病史，骨痛癥狀明顯；骨質(zhì)破壞區(qū)邊緣模糊。由于本組3例多發(fā)病灶患者均無(wú)原發(fā)腫瘤病史，因此沒(méi)有誤診為轉(zhuǎn)移瘤者。③纖維結(jié)構(gòu)不良：可單發(fā)或多發(fā)，骨質(zhì)破壞區(qū)多表現(xiàn)為毛玻璃樣改變，常伴有骨形態(tài)改變，因其成分為纖維組織、骨及軟骨組織，T1WI多呈低信號(hào)，T2WI信號(hào)多樣，多無(wú)硬化邊。骨PHE/ES-HE可繼發(fā)于纖維結(jié)構(gòu)不良[16]，本組1例患者即誤診為該病。

單發(fā)病灶者臨床及影像學(xué)上需與以下疾病鑒別。①骨巨細(xì)胞瘤，發(fā)好于青壯年長(zhǎng)骨骨端，偏心性膨脹性骨質(zhì)破壞，邊界清晰，無(wú)硬化邊，侵襲性骨巨細(xì)胞瘤可突破皮質(zhì)形成軟組織腫塊，本組2例單發(fā)病灶者誤診為該病?；仡欉@2例骨PHE/ES-HE的影像資料，筆者認(rèn)為PHE/ES-HE骨質(zhì)破壞區(qū)周?chē)黠@的硬化邊可資鑒別。②上皮樣血管內(nèi)皮瘤：臨床少見(jiàn)的惡性血管源性腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道可出現(xiàn)類(lèi)似骨PHE/ES-HE的影像表現(xiàn)[17，18]，常需活檢病理發(fā)現(xiàn)空泡細(xì)胞等原始血管形成依據(jù)以及CD34(+)鑒別[6-7]。本組1例單發(fā)病灶者誤診為該病。③上皮樣血管肉瘤：表現(xiàn)為蜂窩狀或“洞中洞”征象，一般為純?nèi)芄切云茐亩吘壞：磺?，有些表現(xiàn)為溶骨與硬化的混合型，純粹的硬化病變少見(jiàn)，骨內(nèi)膜的侵蝕、皮質(zhì)破壞和腫瘤向骨外延伸較常見(jiàn)，部分可見(jiàn)放射狀骨針和明顯的軟組織腫塊[19]。

總之，40歲以下的男性、下肢骨溶骨性骨質(zhì)破壞、邊界清楚、顯著強(qiáng)化是骨原發(fā)PHE/ES-HE的臨床及影像學(xué)特征，但是本病的術(shù)前影像學(xué)診斷困難，需與多發(fā)性骨髓瘤和骨巨細(xì)胞瘤等疾病相鑒別。

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