馮清亮 彭玉平 柯以銓

腦室-腹腔分流術是腦積水分流術首選術式，常規(guī)腦室-腹腔分流術腹腔端置管時需切開腹膜，直視下分流管腹腔端置入腹腔內管，手術創(chuàng)傷大、手術時間長、操作相對復雜、術后遺留手術瘢痕，還可能并發(fā)腸粘連、腹壁疝[1-2]。筆者利用自行研制的具有保護性的穿剌器和自主改良可撕脫導管，應用微創(chuàng)穿剌導引方法進行腹腔穿剌置管，從而使腦積水分流術簡便、省時、安全、可靠，達到微創(chuàng)、美容的效果[3-4]。

資料與方法

一、臨床資料

東莞市黃江醫(yī)院神經外科自2014年1月至2017年1月收治腦積水患者共26例，其中男性18例，女性8例，年齡16 ～69歲，平均42.3歲；外傷性腦積水20例，腦出血后腦積水6例；肥胖5例，營養(yǎng)中等14例，消瘦7例。均使用保護性穿剌器（國家發(fā)明專利號：ZL201010251090.3，美國發(fā)明專利號：US008870892B2）及改良的8F可撕脫型導管鞘[深圳益心達醫(yī)學新技術有限公司，國食藥械（準）字2008第3770636號]經臍周穿剌導引分流管腹腔段，其中在腹腔鏡下觀察下操作5例，無腹腔鏡觀察操作21例。

二、置管器械

保護性穿剌器由3個部件組成（圖1）：（1）可撕脫導管鞘：導管鞘外鞘長10 cm、直徑8F，導管鞘內鞘長 10 cm；（2）頭端 J型軟導絲(直徑 0.038 mm)長45 cm；（3）保護性穿剌器。

三、操作方法

腦室-腹腔分流手術腦室和皮下置管同常規(guī)手術，分流管通過腹部皮下遂道自臍周鉆出皮膚，選擇臍周分流管出口為穿剌點，先用保護性穿剌針器腹部臍周穿剌（圖2）感覺有突破感后停止，穿剌針尾接上帶水空針，回抽未見血性液或腸性液后，見空針內水自動流進體內，而后沿穿剌針導入導絲進入腹腔，撥出穿剌針，沿導絲導入可撕脫導管鞘進入腹腔，撥出可撕脫導管鞘內鞘及導絲，導管鞘尾再接帶水空針，見空針內水自由流入體內，證實導管鞘位于腹腔內，沿導管鞘導入分流管，撕脫導管鞘，將分流管向盆腔方向完全送入腹腔。5例借助腹腔鏡下觀察穿剌全過程（圖3），21例無腹腔鏡觀察，直接在盲穿下進行操作置管（圖4）。

結 果

5例腹腔鏡觀察及21例盲穿腦積水患者的置管成功率均為100%，穿剌置管時間平均為4 min，均未出現腹腔內出血、腹腔內臟器損傷，無手術瘢痕，26例腦積水患者術后腹平片觀察分流管位于盆腔內、無反折及打結現象。隨訪12例腦積水患者，隨訪時間5 ～7.5個月，均未發(fā)現腹腔內臟器損傷、腸粘連及腹壁疝等并發(fā)癥。

討 論

一、穿剌導引法與傳統(tǒng)手術效果對比

腦室腹腔分流術是目前腦積水分流術中最常用的術式。傳統(tǒng)腦室腹腔分流術腹部置管需切開腹壁，手術時間長約30 ～40 min，手術切口長約4 cm，遺留手術瘢痕長度約4 cm，且有腸粘連、腸梗阻、腹壁疝的風險；腹腔暴露于空氣中，腹部感染機會增加。腹部穿剌導引法腹部置管時間約3 ～4 min，具有操作簡單、安全、微創(chuàng)、腹部不遺留手術瘢痕的優(yōu)點。

圖1 保護性穿剌器結構示意圖

圖2 保護性穿剌器置管示意圖

圖3 腹腔鏡下觀察穿剌置管圖

圖4 盲穿置管過程示意圖

二、穿剌導引技術理念來源及穿剌器械發(fā)明研制過程

有學者嘗試采用反麥氏點腹腔穿刺的方法置入腹腔分流管，以避免開腹手術的并發(fā)癥，但都為自制腹穿針或使用神經外科大號吸引頭磨制成腹穿針進行腹腔穿刺，或鋼管與克氏針穿刺腹腔[5-7]；因材料限制，而難于推廣應用，另外上述方法，必需行操作，即先行腹腔置管，再打皮下遂道沿腹部、胸部、頸部上行至頭部，術中無法觀察分流管腹腔段是否通暢；也有使用腹腔鏡和氣腹機輔助下置管的報導，此方法直視下置管，可靠性高，但設備及手術技術要求高，操作復雜[8-12]；全麻后腹壁松馳，腹腔內空間消失，直接穿刺容易引起腹腔內臟器、血管穿刺損傷；反麥氏點腹腔穿刺置管容易致分流管位于腹膜外等導致手術失敗[13]。因而研制一套專用的腹腔穿剌器械通過穿剌導引方法置入腦室分流管腹腔段很有必要。自2005年7月至2008年5月筆者使用深靜脈穿剌針及自主改良可撕脫導管鞘進行腹部穿剌導引分流管25例成功，均取得成功[14]。但在隨后的手術中發(fā)生1例血管穿剌性損傷，術中立即開腹探查未發(fā)現穿剌損傷點，雖未造成嚴重后果，但提示使用深靜脈穿刺針穿剌置管存在風險。我們總結分析手術失敗原因可能與下列因素有關：（1）左下腹壁活動度有限，提起腹壁后腹腔內空間?。唬?）深靜脈穿剌針管徑較粗；（3）穿剌針無保護裝置。筆者擬通過以下思路解決問題：（1）尋找管徑小又能通過導絲的穿剌針，使用靜脈留置針替代深靜脈穿剌針；（2）在腹腔鏡下觀察尋找最佳穿剌部位：通過觀摩腹腔鏡手術，結合腹部解剖特點，確定經臍周穿剌，采用臍周提起腹壁法，腹部空間最大，穿剌最安全。自2009年1月至2009年9月始使用靜脈留置針及自主改良可撕脫導管鞘進行穿剌導引，穿剌部位選擇臍周，采用臍四周提起腹壁法增大腹部空間，共實施分流術12例，均取得成功[15]。自2014年1月至2017年1月為徹底解決腹部穿剌的風險，淘汰裸針穿剌技術，筆者發(fā)明了一種保護性穿剌器（獲得發(fā)明專利），該穿剌器具有保護性裝置，穿剌進入腹腔后內芯自動彈出，從而保護腹腔器臟。使用保護性穿剌器、軟導絲及改良可撕脫導管鞘進行穿剌，行家犬腹部穿剌120次，均未發(fā)現腹部損傷，置管成功率100%，在此基礎上，在腹腔鏡輔助下穿剌置管行腦室腹腔分流術5例，觀察穿剌全過程，保護性穿剌器進入腹腔后自動彈出，具有保護作用，不會穿刺損傷到血管和腸壁，而后在無腹腔鏡下盲穿置管21例，均取得成功，未發(fā)現穿剌性損傷。

三、選擇經臍周穿剌、“巾鉗四周提起腹壁法”理論依據

臍部皮下為腱性組織，結合緊密，穿剌時不易腹壁各層間分離，因而不會發(fā)生將分流管置于腹膜外的可能，且臍部無大的腹壁血管，無需擔心腹壁血管損傷。臍位于腹部中心，在腹腔鏡下觀察經緣穿剌巾鉗四周提起腹壁腹腔內空間最大，增加了穿剌的安全性。

四、保護性穿剌器原理

該穿剌器類似于氣腹針，又不同于氣腹針，由三個部件組成，穿剌時內芯縮壓迫彈簧，突出腹壁后內芯自動彈出，內芯是中空的，內頭芯端是圓鈍的，導絲可以自由通過，導引可撕脫導管鞘進入腹腔。

五、操作注意事項

使用腹腔穿刺系統(tǒng)按照“臍部四點提起法”于臍周穿剌置管方法，簡單、安全、易行，無需顧忌損傷腹腔臟器或置管于腹膜外，但必需遵循以下原則：（1）必需用力臍周四點提起腹壁，保證腹腔內有足夠空間；（2）穿刺部位選擇在臍周，進針方向約 30° ～90°針尖朝向左下腹，利于分流管進入盆腔；（3）判斷穿剌是否成功的標志：穿剌手感，穿剌時有阻力，感覺阻力消失后停止穿剌，說明進入腹腔；穿剌時觀察彈簧壓縮，穿剌針內移芯向針尾，進入腹腔后彈簧自然回彈，穿剌針內自芯然回位；穿剌針尾及導管鞘接上帶水空針，回抽未見血性液或腸液，可見空針內水受重力影響自由流入腹腔內，證明穿剌針或導管鞘位于腹腔內；（4）將分流管向盆腔方向完全送入腹腔，可減少分流管被大網膜包裹致分流管堵塞的幾率。

六、手術適應證及禁忌證

適用于無腹部手術病史、無腸粘連、腹膜炎患者。如患者腹部手術史或腹膜炎病史可能存在腸管與腹膜粘連可能及肝脾極度腫大者，不適于腹腔穿刺置管，宜行開腹或腹腔鏡觀察下置管術或腦室心房分流術。

[1] 王忠誠,張玉琪.王忠誠神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,2005:914.

[2] 王忠誠.神經外科手術學[M].北京:科學出版社,2000:437.

[3] 馮清亮.一種體內穿剌置管裝置：中國，201010251090.3[P].2012-02-07.

[4] Feng QL,Jiang YH.Device for puncturing body and introducing catheter:United States,US008870892B2[P].2014-10-24.

[5] 王光明,陳儇,王海峰,等.自制腹腔穿刺針輔助腦室腹腔分流術在老年腦積水治療中作用[J].中國老年雜志,2008,28(23):2375-2376.

[6] 瘳錦欣,李善泉,熊文浩,等.腹部反麥氏點穿刺法在腦室-腹腔分流手術中的應用[J].臨床外科雜志,2001,9(5):315-316.

[7] 徐勤偉,宋亮,陳旋,等.腦室-腹腔分流中分流管腹腔端置入方法的改進[J].中國微侵襲神經外科雜志,2002,7(4):207.

[8] 張顯平,朱林,楊恒,等,兩孔法腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術的臨床應用[J].中國內鏡雜志,2006,12(4):380-381.

[9] Basauri L,Selman JM,Lizana C.Peritoneal catheter insertion using laparoscopic guidance[J].Pediatr Neurosurg,1993,19(2):109-110.

[10] Raysi Dehcordi S,De Tommasi C,Ricci A,et al.Laparoscopyassisted ventriculoperitoneal shunt surgery:personal experience and review of the literature[J].Neurosurg Rev,2011,34(3):363-370;discussion 370-371.

[11] Kirshtein B,Benifla M,Roy-Shapira A,et al.Laparoscopically guided distal ventriculoperitoneal shunt placement[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2004,14(5):276-278.

[12] 宋奎勤,張景榮.氣腹機輔助腹腔置管在腦室腹腔分流術中應用[J].中國臨床神經外科雜志,2006,11(8):483.

[13] 瘳錦欣,李善泉.腹部反麥氏點穿刺法在腦室腹腔分流術中應用[J].臨床外科雜志,2001,9(5):315-316.

[14] 馮清亮,江勇豪,王偉金,等.深靜脈穿刺管在腦室腹腔分流術中的應用[J].第四軍醫(yī)大學學報,2008,29(14):1315-1316.

[15] 江勇豪,王偉金,馮清亮,等.腹腔穿刺置管系統(tǒng)在腦室-腹腔分流術中的應用[J].中國微侵襲神經外科雜志,2010,15(6):260-262.