呂學(xué)明 王天助 李育鑫 袁紹紀(jì)

重型、特重型外傷性腦損傷 （traumatic brain injury，TBI）平均死亡率為30% ～40%，其中近80%死于發(fā)病1周以內(nèi)，主要死亡原因是由腦出血、腦水腫或腦缺血引起的惡性高顱壓。去骨瓣減壓（decompressive craniectomy，DC）是救治重型 TBI難治性顱高壓、脫水利尿等降顱壓無效患者所采取的最后手段和步驟，但其療效存在爭議[1-6]。

資料與方法

一、一般資料

單中心回顧性隊(duì)列研究納入自2012年7月至2016年12月濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型、特重型TBI 256例，其中男性176例、女性80例；年齡 9 ～74 歲，平均年齡（47.2±17.078）歲；受傷原因：墜落傷67例，車禍傷129例，摔傷28例，棍棒傷22例，其他10例；入院時(shí)間：≤2 h者80例，3 ～5 h者59例，≥6 h者117例；入院瞳孔：無變化56例，單側(cè)散大173例，雙側(cè)散大27例；CT影像：原發(fā)腦干或軸索損傷51例、雙側(cè)廣泛腦挫裂傷112例、彌漫性腦腫脹74例、單側(cè)多葉腦挫裂傷130例、單純硬膜下或硬膜外血腫52例；中線結(jié)構(gòu)移位為1.0 ～1.5 cm者146例、＞1.5 cm者70例，移位不明顯或呈彌漫性腦腫脹者40例；合并其他臟器傷：胸部外傷41例，腹部外傷32例，四肢部外傷150例。入院后，根據(jù)GCS評分進(jìn)行臨床分級：重型（6 ～8分）166例，特重型（3 ～5分）90例。

二、治療方法

采用標(biāo)準(zhǔn)DC術(shù)，手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前1 cm，注意盡量保留顳淺動脈主干，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下，采用游離骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2 ～3 cm。骨窗下緣盡量平前顱底及中顱底，顱底近蝶骨嵴處盡量向顳底擴(kuò)大骨窗，減壓窗面積約為12 cm×15 cm。清除硬腦膜外血腫。從顳前部開始切開硬腦膜，再作“T”字弧形切開硬腦膜，并懸吊硬膜。硬腦膜切開后可以暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。清除硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫，徹底止血。減張縫合硬腦膜，去除骨瓣，外置引流管，逐層縫合手術(shù)切口[7]。

三、術(shù)后評估

對256例患者的臨床資料、指標(biāo)等結(jié)果進(jìn)行記錄的內(nèi)容包括：（1）臨床人口學(xué)資料，如性別、年齡；（2）外傷后合并其他臟器傷；（3）頭顱影像學(xué)資料；（4）DC術(shù)后復(fù)查頭顱CT影像是否加重；（5）初始GCS評分是否≤8分；（6）GOS評分評定：傷后6 ～13個(gè)月進(jìn)行GOS評分。隨訪時(shí)間6個(gè)月 ～1年，平均10個(gè)月，按GOS評分法判定療效。根據(jù)GOS評分結(jié)果分為恢復(fù)良好/中殘（4 ～5分），重殘/植物生存（2 ～3分）和死亡（1分）。死亡、植物生存、重殘為臨床綜合結(jié)局不良。統(tǒng)計(jì)以上資料，分析DC術(shù)后病例遠(yuǎn)期臨床療效。

結(jié) 果

256例患者術(shù)后CT復(fù)查結(jié)果：腦挫裂傷進(jìn)展出血原有擴(kuò)大和后發(fā)68例，對側(cè)腦出血40例（圖1），惡性顱內(nèi)高壓、彌漫性腦腫脹56例，余92例術(shù)后CT復(fù)查結(jié)果患者表現(xiàn)為環(huán)池出現(xiàn)、中線居中，腦受壓表現(xiàn)得到改善，沒有出現(xiàn)腦挫裂傷、腦出血的擴(kuò)大等。

遠(yuǎn)期臨床療效：良好/中殘患者104例（40.63%），但其規(guī)范評估行為、心理表現(xiàn)與心理健康的負(fù)擔(dān)未納入此次臨床評估。152例患者預(yù)后較差（59.37%），其中重殘54例，植物狀態(tài)38例，死亡60例，可判斷這些患者存在預(yù)后不良。

討 論

重型、特重型TBI合并腦疝有較高的致殘率及死亡率。盡管DC術(shù)可明顯提高對重型、特重型TBI腦疝形成患者的治療效果，但仍有較高的死殘率。DC術(shù)的優(yōu)勢是改變重型、特重型TBI腦疝患者腦容量代償不足的問題，為腦組織的急性腫脹提供充足空間，避免重要的腦組織過度受壓，但這僅僅是救治環(huán)節(jié)中的一個(gè)步驟，但其療效存在爭議。如何防治重型、特重型TBI的惡性進(jìn)展和改善預(yù)后仍需進(jìn)一步研究。

圖1 典型患者去骨瓣術(shù)后CT影像

嚴(yán)重TBI患者凝血、纖溶系統(tǒng)功能存在顯著改變：在輕微的外傷中，患者可以表現(xiàn)為凝血功能正常或者高凝狀態(tài)；嚴(yán)重的外傷中，患者則可表現(xiàn)為低凝，甚至是原發(fā)性纖溶亢進(jìn)。Donahue等[8]報(bào)道，入組腦外傷的患者沒有應(yīng)用抗血小板藥物，嚴(yán)重腦外傷患者的腺苷二磷酸和花生四烯酸抑制率較正常者高，生存組和死亡組的腺苷二磷酸抑制率有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示血小板功能紊亂是腦外傷凝血障礙的早期標(biāo)志。對于原有擴(kuò)大或后發(fā)的出血性腦挫裂傷和對側(cè)腦出血，目前臨床上仍無良策[9]。有研究提示，進(jìn)展性出血的顱腦外傷患者D-D二聚體、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、纖維蛋白原降解產(chǎn)物顯著升高，均說明患者處于低凝狀態(tài)，而血小板顯著下降，說明患者抗出血的能力較差，因此更容易出現(xiàn)進(jìn)展性顱內(nèi)出血[10]。有研究表明，患者的年齡越大發(fā)生腦挫裂傷進(jìn)展性出血的幾率越大，可能原因?yàn)槟挲g大的患者更容易合并高血壓、糖尿病等老年人常見病，而且更容易出現(xiàn)腦血管硬化、腦血管順應(yīng)性下降等病變[9]。

DC可有效緩解危及生命的高顱壓、增加腦灌注壓(cerebral perfusion pressure，CPP)，但不能防治腦水腫和腦挫裂傷，而且可以引發(fā)出血等并發(fā)癥。過去幾年，DC術(shù)用于TBI的救治有一些小的研究結(jié)果。然而，由于樣本量較小，研究對象的選擇標(biāo)準(zhǔn)不同，技術(shù)差異以及手術(shù)時(shí)機(jī)不同，因此，DC術(shù)用于嚴(yán)重的TBI的效果并無明確的定論[11]。國外一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)關(guān)于 TBI伴有顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高的成年患者，患者預(yù)后用受傷后6個(gè)月的GOS評分評估。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額顳DC術(shù)可以降低ICP和重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間，DC術(shù)并不與預(yù)后相關(guān)[12]。

大量的回顧性研究及RCT研究提示DC有益[13-16]。但是仍有很多研究認(rèn)為DC無益。歐洲關(guān)于成人彌漫性腦外傷回顧性研究認(rèn)為：行雙額顳減壓術(shù)后的患者，ICP降低持續(xù)時(shí)間6個(gè)月后，不良預(yù)后增加（P=0.02），患者術(shù)后ICP降低但預(yù)后不好的原因可能有以下幾點(diǎn)：DC本身雖緩解ICP，但是不能防治腦水腫；ICP降低不能阻斷繼發(fā)腦損傷發(fā)展和糾正腦水腫的發(fā)生發(fā)展；ICP降低、CPP增高可引發(fā)或加重繼發(fā)出血[17]。2013年Honeybul等[18]對澳大利亞186例重度TBI（血腫、頑固ICP增高）患者行單側(cè)或雙側(cè)DC，術(shù)后隨訪18個(gè)月后的結(jié)果，良好恢復(fù)的75例（40%）、中病殘 32例（17%）、嚴(yán)重病殘 34例（18%）、植物狀態(tài) 5例（3%）、死亡 32例（17%）、失訪8例（4%）；其中嚴(yán)重病殘和植物狀態(tài)患者39例，其DC后長期療效：嚴(yán)重病殘15例、植物狀態(tài)5例、死亡7例、失訪或拒絕參與12例，其中有20例患者接受至少3年隨訪，最后得出結(jié)論，術(shù)后18個(gè)月為嚴(yán)重病殘和植物狀態(tài)的患者病情以后少有改善。

本組256例重型、特重型TBI的患者DC術(shù)后大部分臨床預(yù)后差，表現(xiàn)為死亡、植物生存、神經(jīng)功能損傷，提示醫(yī)學(xué)界同仁仍需要探索新的治療策略。

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