胡金晨，姚增武，姜立新，張翼飛，趙大偉，張振斌，張孟來

(煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺，264000)

結(jié)直腸癌在西方國家發(fā)病率較高，近年在我國也有增高趨勢。結(jié)直腸癌的主要治療手段為手術(shù)切除，圍手術(shù)期的管理，尤其加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)時代，營養(yǎng)狀態(tài)的管理非常重要。對于合并不完全性腸梗阻的結(jié)直腸癌，術(shù)前予以一定時間的營養(yǎng)支持可顯著改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。魚油脂肪乳(ω-3多不飽和脂肪酸)是近年免疫營養(yǎng)的重要產(chǎn)品，可顯著改善患者的免疫功能，降低炎癥反應(yīng)[2]。國內(nèi)外實(shí)驗研究證明，其有多種抗腫瘤的作用[3]。因此，本研究旨在探討多不飽和脂肪酸對伴有不完全性腸梗阻的結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況、炎癥及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月1日至2016年12月31日煙臺毓璜頂醫(yī)院胃腸外一科擬行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)的40例不完全性腸梗阻的結(jié)直腸癌患者。其中男23例，女17例，平均(61.5±9.9)歲。直腸癌28例，結(jié)腸癌12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本院或同級別以上醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡及病理證實(shí)為結(jié)、直腸癌；(2)術(shù)前無肝、腎等重要器官功能異常；(3)術(shù)前未行新輔助放化療；(4)初次行結(jié)直腸癌根治術(shù)；(5)術(shù)前2周內(nèi)未使用白蛋白、免疫增強(qiáng)劑；(6)術(shù)前腹部增強(qiáng)CT提示結(jié)直腸癌合并不完全性腸梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病、甲亢等代謝系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病及免疫系統(tǒng)疾病或服用免疫調(diào)節(jié)劑；(2)合并肝腎功能不全；(3)合并嚴(yán)重心肺疾病；(4)術(shù)前為急性腸梗阻需急診手術(shù)或營養(yǎng)支持期間腸梗阻加重行手術(shù)治療。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為實(shí)驗組與對照組，每組20例。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤部位(n)結(jié)腸直腸實(shí)驗組11962．16±5．77713對照組12859．13±4．43515t/χ2值0．1026．120．476P值0．7480．320．49

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前5 d及術(shù)后1周腸外營養(yǎng)支持，按25 kcal/(kg·d)供給能量；氨基酸按1 g/kg，非蛋白供能由葡萄糖、脂肪乳供應(yīng)，兩者供能比約為1:1，熱氮比為100～200:1，常規(guī)加入水溶性維生素、脂溶性維生素、電解質(zhì)等。兩組脂肪乳均包括20%中長鏈脂肪乳注射液，實(shí)驗組含10%魚油脂肪乳100 ml，對照組腸外營養(yǎng)治療方案不含魚油。

1.3 評價指標(biāo) 分別于營養(yǎng)支持前、術(shù)后第7天抽取外周靜脈血，采用生化儀檢測患者的血清總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)；用流式細(xì)胞儀及免疫比濁法檢測免疫指標(biāo)IgG、IgA、IgM，T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期營養(yǎng)指標(biāo)的變化 治療前兩組TP、ALB、PA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組TP、ALB、PA水平較治療前明顯增高，實(shí)驗組較對照組升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期CRP、PCT、IL-6變化 治療前兩組CRP、PCT、IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組CRP、PCT、IL-6水平較治療前明顯降低，實(shí)驗組較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 免疫功能指標(biāo)的變化 治療前兩組IgG、IgA、IgM水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組IgG、IgA、IgM水平較治療前明顯升高，實(shí)驗組較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

治療前兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平較治療前明顯升高，實(shí)驗組較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

組別TP治療前治療后ALB治療前治療后PA治療前治療后實(shí)驗組45．34±7．5652．20±4．6122．83±8．6428．43±7．320．28±0．110．38±0．21對照組44．94±6．0647．42±9．1723．30±5．1025．03±6．820．29±0．130．34±0．23t值1．542．921．672．411．722．2P值0．070．0030．080．0040．090．005

組別CRP(mg/L)治療前治療后PCT(ng/ml)治療前治療后IL?6(ng/L)治療前治療后實(shí)驗組20．34±3．568．64±4．70．46±0．040．13±0．0418．42±2．0110．43±1．76對照組25．73±6．7214．76±3．670．54±0．060．18±0．0616．72±1．9813．45±2．14t值1．341．921．282．011．522．32P值0．10．0060．090．0030．060．004

組別IgG治療前治療后IgA治療前治療后IgM治療前治療后實(shí)驗組11．64±2．0915．27±3．011．89±0．162．21±0．231．01±0．311．52±0．21對照組10．98±2．1413．77±2．111．90±0．142．01±0．170．91±0．171．21±0．25t值1．292．761．192．231．422．45P值0．110．0030．10．0020．070．004

組別CD3+治療前治療后CD4+治療前治療后CD8+治療前治療后CD4+/CD8+治療前治療后實(shí)驗組50．23±9．0054．39±5．4131．99±6．6339．96±4．9820．49±4．9823．79±5．191．56±0．951．68±0．58對照組48．23±7．7950．64±4．8030．39±5．3734．18±6．6321．37±5．0421．98±3．771．42±0．651．55±0．75t值1．092．191．392．541．211．981．302．77P值0．120．0110．080．0080．070．0020．080．002

3 討 論

結(jié)直腸癌伴不全梗阻的患者往往營養(yǎng)狀態(tài)較差，術(shù)前營養(yǎng)支持可顯著改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)[4]，降低術(shù)后吻合口瘺、肺炎等常見并發(fā)癥發(fā)生率。腸外營養(yǎng)支持是結(jié)直腸癌患者不能進(jìn)食時的良好選擇之一，伴有不全性腸梗阻的結(jié)直腸癌患者可顯著改善梗阻癥狀，減少膿毒癥的發(fā)生。手術(shù)創(chuàng)傷也可導(dǎo)致患者免疫功能下降、短期炎癥反應(yīng)加劇，進(jìn)而影響臨床結(jié)局。

ω-3不飽和脂肪酸是近年備受關(guān)注的免疫營養(yǎng)素，屬于必需脂肪酸，包括亞麻酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸，可提高白蛋白的合成速度，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，降低炎癥反應(yīng)，還有抗腫瘤的作用，得到廣泛推廣[5]。流行病學(xué)的研究資料顯示，長期攝入高水平的ω-3不飽和脂肪酸可顯著降低乳腺癌、結(jié)腸癌的發(fā)病率[2]。此外，ω-3不飽和脂肪酸還可改善晚期腫瘤的惡液質(zhì)體質(zhì)，提高患者生存率[6]。

ω-3不飽和脂肪酸可影響細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的完整性、穩(wěn)定性，影響細(xì)胞的運(yùn)動、受體的形成、受體與配體的結(jié)合等，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的產(chǎn)生、釋放[7]。ω-3不飽和脂肪酸的缺乏可導(dǎo)致前列腺素、血栓素A2及白三烯水平增高[7-8]，產(chǎn)生過度的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致免疫抑制、血小板聚集、過度的炎癥反應(yīng)等，進(jìn)而影響細(xì)胞功能[7,9-10]。

腹腔鏡治療結(jié)直腸癌的優(yōu)勢是可將術(shù)中視野放大4～8倍且更加清晰，在結(jié)直腸癌的精準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃及神圣外科平面的尋找方面較開腹手術(shù)具有優(yōu)勢。腹腔鏡技術(shù)在極低位結(jié)直腸癌中較開腹手術(shù)更具優(yōu)勢。開腹手術(shù)處理極低位直腸癌時，游離骶前時往往視野不佳，腹腔鏡的視野可看清盆底血管、神經(jīng)的走行，游離直腸周圍脂肪時也具有一定優(yōu)勢[11]。但國際上對于進(jìn)展期結(jié)直腸癌的腹腔鏡技術(shù)仍存有爭議，推薦在一些手術(shù)量較大，有豐富腹腔鏡經(jīng)驗的大的結(jié)直腸腫瘤中心進(jìn)行，并且要求術(shù)者應(yīng)保證完成高質(zhì)量的全直腸系膜切除術(shù)。對于結(jié)直腸癌伴梗阻的患者，如果腹腔壓力特別高，建立氣腹往往較困難[12]，本研究中先經(jīng)禁飲食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療，患者腹脹明顯減輕，利于氣腹的建立及手術(shù)的順利完成。

魚油可顯著改善胃腸道腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；同時也可調(diào)節(jié)胃腸道腫瘤的免疫功能，改善患者的臨床結(jié)局。既往研究[6-8]顯示，魚油有很好的抗腫瘤效果，圍手術(shù)期加用魚油的腸外營養(yǎng)支持，可迅速改善患者營養(yǎng)不良的狀態(tài)，尤其梗阻患者，在腸道細(xì)菌入血導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重的情況下，魚油可顯著降低炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，從而提高機(jī)體效能。

本研究結(jié)果顯示，加用魚油的腸外營養(yǎng)組較單純腸外營養(yǎng)組，術(shù)后第7天營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)(TP、ALB、PA)改善顯著，炎癥反應(yīng)指標(biāo)(CRP、PCT、IL-6)降低，免疫功能指標(biāo)(IgG、IgA、IgM及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)顯著提高。表明魚油應(yīng)用于不全性腸梗阻的結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期具有重要的營養(yǎng)支持作用，可降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，提高患者免疫功能。營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響了吻合口的愈合，是造成吻合口瘺的獨(dú)立因素。本研究中患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)在營養(yǎng)支持治療后明顯改善，尤其魚油組。嚴(yán)重的低蛋白血癥可導(dǎo)致肺水腫，甚至全身水腫等，影響患者的心肺功能，可造成急性肺水腫，甚至急性呼吸窘迫綜合性等，從而影響患者的預(yù)后。研究顯示，免疫功能低下的患者術(shù)后腹腔感染、肺部感染的概率明顯增加。免疫營養(yǎng)在調(diào)節(jié)人體的抗炎、促炎過程中找到一個良好的平衡點(diǎn)，可有效抑制過度的炎癥反應(yīng)。未來，我們將從細(xì)胞功能、分子免疫學(xué)等多方面進(jìn)一步研究免疫營養(yǎng)在胃腸腫瘤患者圍手術(shù)期的作用機(jī)制。

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