蔣傳偉，王 剛，趙 健，劉 江，夏燦燦，江志偉

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院，江蘇 南京，210002)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一組由未分化或多能的梭形或上皮樣細(xì)胞組成，起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的腫瘤[1]。截至目前，手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后化療是治療間質(zhì)瘤最有效的方法。與胃癌不同的是，GIST以血行轉(zhuǎn)移與腹腔種植轉(zhuǎn)移為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低[2]，因此手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤時(shí)無(wú)需清掃淋巴結(jié)，這一特征更利于微創(chuàng)手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)用于胃間質(zhì)瘤的治療逐漸增加，多項(xiàng)研究表明了微創(chuàng)技術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的可行性[3-7]，但亦有專家質(zhì)疑微創(chuàng)治療難以保證胃間質(zhì)瘤包膜的完整性，復(fù)發(fā)率增加[8]，并且關(guān)于綜合微創(chuàng)治療胃間質(zhì)瘤的適應(yīng)證、安全性及遠(yuǎn)期預(yù)后的研究尚不多見(jiàn)，現(xiàn)回顧總結(jié)2008年1月至2016年5月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院收治的67例胃間質(zhì)瘤的診療經(jīng)過(guò)及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2008年1月至2016年5月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院胃腸外科收治的67例胃間質(zhì)瘤患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)術(shù)前經(jīng)腹盆腔增強(qiáng)CT、胃鏡及超聲內(nèi)鏡檢查證實(shí)為無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的單發(fā)胃壁腫瘤，臨床高度懷疑間質(zhì)瘤；(3)未接受新輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并第二原發(fā)腫瘤(如胃癌、直腸癌等)；(2)手術(shù)時(shí)合并切除其他臟器；(3)術(shù)前行格列衛(wèi)新輔助治療；(4)術(shù)后病理證實(shí)為非間質(zhì)瘤。共納入67例胃間質(zhì)瘤患者，完整切除腫瘤。本組患者中24例選擇開(kāi)腹手術(shù)(開(kāi)腹組)，43例選擇微創(chuàng)胃間質(zhì)瘤切除術(shù)(微創(chuàng)組)，微創(chuàng)方式包括腹腔鏡與機(jī)器人兩種。患者均經(jīng)病理證實(shí)為胃間質(zhì)瘤，并根據(jù)2008年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院(NIH)推薦的危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行分類。觀察項(xiàng)目包括患者臨床資料(年齡、性別、癥狀等)、腫瘤特征(腫瘤直徑、位置、出血、壞死、病理結(jié)果)、手術(shù)相關(guān)因素(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次通氣時(shí)間、總住院時(shí)間、并發(fā)癥)、遠(yuǎn)期預(yù)后效果(死亡率、復(fù)發(fā)率)。術(shù)后并發(fā)癥定義為術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生出血、切口液化、梗阻、吻合口瘺等癥狀。

1.2 圍手術(shù)期管理 圍手術(shù)期遵循加速康復(fù)外科[10]理念，兩組均使用快速康復(fù)外科理念統(tǒng)一處理，67例患者均無(wú)糖尿病及腫瘤引起的梗阻情況，因此術(shù)前不嚴(yán)格要求限制飲食，不放置鼻胃管，要求患者術(shù)前晚進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前10 h口服10%葡萄糖水1 000 ml，術(shù)前2 h服用10%葡萄糖水500 ml。術(shù)中限制性補(bǔ)液并維持患者體溫。術(shù)后限制性補(bǔ)液，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，予以靜脈聯(lián)合口服止痛藥物，止痛藥物以非甾體類抗炎藥代替?zhèn)鹘y(tǒng)的阿片類藥物，少量多次飲水，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

1.3 手術(shù)方法 開(kāi)腹組患者取傳統(tǒng)體位，采用傳統(tǒng)術(shù)式施術(shù)。腹腔鏡組：患者取分腿位，臍下為觀察孔，分別于臍上方5 cm與兩側(cè)鎖骨中線交點(diǎn)處穿刺Trocar，左側(cè)腋前線近肋弓下穿刺12 mm Trocar。建立CO2氣腹，壓力維持在10～15 mmHg。術(shù)者立于患者左側(cè)，第一助手立于術(shù)者對(duì)側(cè)，第二助手立于患者兩腿間，觀察孔置入腹腔鏡。機(jī)器人手術(shù)患者取頭高腳低、左高右低、大字仰臥位。臍下做1 cm切口，穿刺12 mm Trocar，作為達(dá)芬奇機(jī)器人鏡頭觀察孔。建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。分別于雙側(cè)腋前線肋緣下2 cm、雙側(cè)鎖骨中線平臍穿刺8 mm、8 mm、8 mm、12 mm Trocar，其中12 mm Trocar為輔助孔，位于左鎖骨中線平臍水平，置入相應(yīng)的機(jī)器人手術(shù)器械。腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)均遵循非接觸、少擠壓的原則，精細(xì)操作，避免直接牽拉腫瘤，以免造成破裂。充分游離胃壁周圍網(wǎng)膜后，腹腔鏡手術(shù)用直線切割閉合器離斷標(biāo)本，使用腹腔鏡取物袋取出腫瘤。機(jī)器人手術(shù)選擇距腫瘤邊緣2 cm環(huán)形切除，鏡下胃壁全層縫合，漿肌層包埋。腫瘤位于食管賁門交界或近幽門時(shí)，則采用機(jī)器人的方式，局部切除縫合后行術(shù)中胃鏡檢查，如導(dǎo)致狹窄，則采用遠(yuǎn)端胃及近端胃切除術(shù)，遠(yuǎn)端胃切除采用畢Ⅱ式吻合，近端胃切除采取食管殘胃吻合術(shù)。吻合均在機(jī)器人下完成消化道重建。行遠(yuǎn)近端胃切除吻合的患者留置腹腔引流管,其余均未放置腹腔引流管。

1.4 術(shù)后化療 對(duì)于術(shù)后病理診斷為中、高度危險(xiǎn)度的胃間質(zhì)瘤患者，建議術(shù)后口服伊馬替尼治療，以防止復(fù)發(fā)。

1.5 隨訪 術(shù)后通過(guò)門診及電話進(jìn)行隨訪，術(shù)后每半年行平掃加增強(qiáng)CT檢查；病理結(jié)果為高危的患者，每3個(gè)月復(fù)查一次，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT結(jié)果酌情行胃鏡檢查。末次隨訪時(shí)間為2017年5月20日。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入組患者的基本資料 2008年1月至2016年5月共入組67例胃間質(zhì)瘤患者。其中微創(chuàng)組43例，開(kāi)腹組24例，兩組患者的臨床病理特征見(jiàn)表1。兩組患者年齡、腫瘤直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)均為上腹不適，分別占51.16%(22/43)與54.17%(13/24)；腫瘤多位于胃底，分別占60.47%(26/43)與58.33%(14/24)。微創(chuàng)組患者伴腫瘤出血8例(18.60%)，開(kāi)腹組患者腫瘤伴出血7例(29.17%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.32)。兩組病理類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.46)。

2.2 治療結(jié)果 兩組均完成保持腫瘤完整性的R0切除，均未出現(xiàn)腫瘤破損。微創(chuàng)組無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。兩組患者圍手術(shù)期情況見(jiàn)表2。微創(chuàng)組43例患者中，26例行腹腔鏡胃間質(zhì)瘤楔形切除；15例行機(jī)器人手術(shù)，沿腫瘤邊緣2 cm環(huán)形切除；2例因腫瘤較大且分別位于幽門及胃食管結(jié)合部，分別于機(jī)器人下行遠(yuǎn)端胃、近端胃切除術(shù)，以保證吻合口無(wú)狹窄。3例行術(shù)中聯(lián)合胃鏡檢查，以保證消化道暢通無(wú)狹窄。開(kāi)腹組中1例因腫瘤靠近賁門部伴明顯營(yíng)養(yǎng)不良，行近端胃切除加胃造口，術(shù)后早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。微創(chuàng)組術(shù)后發(fā)生1例并發(fā)癥，為胃排空障礙；開(kāi)腹組術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.452)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次通氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 生存分析結(jié)果 術(shù)后隨訪12～112個(gè)月，中位數(shù)44個(gè)月。兩組中共有7例高度惡性潛能，術(shù)后6例口服伊馬替尼化學(xué)藥物治療。微創(chuàng)組與開(kāi)腹組3年未復(fù)發(fā)率分別為97.7%與100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微創(chuàng)組1例復(fù)發(fā)，術(shù)后病理為高度危險(xiǎn)性，患者未遵醫(yī)囑行術(shù)后口服化療藥伊馬替尼治療，術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)，再次于我院行全機(jī)器人胃間質(zhì)瘤切除術(shù)，現(xiàn)口服伊馬替尼治療，生存良好；余者均未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。兩組生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明微創(chuàng)治療胃間質(zhì)瘤并不影響患者的術(shù)后生存。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女癥狀(n)上腹不適體檢發(fā)現(xiàn)消化道出血腫瘤位置(n)胃底胃體胃竇腫瘤直徑(cm)NIH分級(jí)(n)低中高伴出血(n)開(kāi)腹組2456．92±12．3713111310114733．90±2．8218517微創(chuàng)組4358．51±11．57202322138261254．06±2．2829868t/χ2值0．5280．3613．0040．0300．2501．5770．989P值0．600．550．220．990．800．460．32

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后首次通氣時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)并發(fā)癥(n)開(kāi)腹組24120．25±13．76137．08±40．243．17±0．9611．87±3．710微創(chuàng)組4368．51±20．0033．61±23．511．47±0．557．00±3．381t/χ2值11．25813．3169．2295．4650．567P值<0．001<0．001<0．001<0．0010．452

3 討 論

3.1 微創(chuàng)手術(shù)可安全有效的切除胃間質(zhì)瘤 Kim等[5]報(bào)道了一組多中心回顧性研究，比較了156例腹腔鏡手術(shù)與250例開(kāi)腹手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的效果，結(jié)果證明腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤是安全的。Buchs等[3]報(bào)道了機(jī)器人下胃間質(zhì)瘤楔形切除術(shù)，表明了機(jī)器人胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的安全性與可行性。Desiderio等[7]將機(jī)器人組與腹腔鏡組、開(kāi)腹組進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組術(shù)后腫瘤學(xué)安全性與其他兩組效果相同。本研究中將腹腔鏡手術(shù)與機(jī)器人共同納入微創(chuàng)組，與開(kāi)腹組相比，兩組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)等臨床特征、腫瘤大小等腫瘤特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其腫瘤直徑，它是決定腫瘤危險(xiǎn)度、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率的重要指標(biāo)之一[11]，這大大提高了研究結(jié)果的說(shuō)服力。

微創(chuàng)手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤可明顯減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時(shí)間。本研究中微創(chuàng)組與開(kāi)腹組術(shù)中出血量分別為(33.61±23.51) ml與(137.08±40.24) ml，與李鵬等[4]的報(bào)道基本相符；但本研究中微創(chuàng)組術(shù)后平均住院(7.00±3.38) d，李鵬等[4]報(bào)道平均(12.14±4.32) d，有一定差異，但與國(guó)外報(bào)道[6]相符。術(shù)后首次通氣時(shí)間方面，Sasaki等[12]報(bào)道腹腔鏡術(shù)后患者首次通氣時(shí)間為2～3 d，本研究中微創(chuàng)組[(1.47±0.55) d]略早于Sasaki的報(bào)道，這可能與本研究圍手術(shù)期遵循加速康復(fù)外科理念[9]有關(guān)，加快了腸道復(fù)蘇。本研究中兩組術(shù)中出血量、術(shù)后首次通氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，微創(chuàng)組均優(yōu)于開(kāi)腹組，并發(fā)癥發(fā)生率兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明相較開(kāi)腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤明顯具有優(yōu)勢(shì)。通過(guò)本研究認(rèn)為，胃間質(zhì)瘤患者無(wú)重大伴隨癥狀(如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良)、重大手術(shù)史可能導(dǎo)致的嚴(yán)重腹腔粘連、合并第二原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移時(shí)，微創(chuàng)治療是安全、可靠的。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)不影響腫瘤患者的遠(yuǎn)期生存 GIST的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移多發(fā)生于術(shù)后2～3年內(nèi)[13]，本研究入組患者術(shù)后隨訪12～112個(gè)月，中位數(shù)44個(gè)月。國(guó)外Novitsky等[14]隨訪了1996～2005年收治的50例腹腔鏡胃間質(zhì)瘤患者，結(jié)果顯示3年生存率達(dá)96%，此研究還強(qiáng)調(diào)了間質(zhì)瘤的大小、核分裂數(shù)及是否伴有潰瘍出血、壞死是提示患者預(yù)后的重要因素。

3.3 微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證 腫瘤大小、位置是決定微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵因素。由于GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般無(wú)需清掃淋巴結(jié)[2]，這為微創(chuàng)GIST切除術(shù)提供了良好基礎(chǔ)。對(duì)于胃前壁較小的胃間質(zhì)瘤，行腹腔鏡楔形切除不僅手術(shù)時(shí)間短，而且具有出血小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。目前腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的適應(yīng)證尚存有一定爭(zhēng)議，2007年NCCN更新的指南推薦直徑5 cm及以下的腫瘤可接受腹腔鏡切除。但成功施行腹腔鏡下巨大GIST手術(shù)的報(bào)道并不罕見(jiàn)，Nguyen等[15]報(bào)道了直徑超過(guò)10 cm的巨大GIST腹腔鏡切除術(shù)，但隨著胃間質(zhì)瘤直徑的增加，行腹腔鏡楔形切除時(shí)不僅增加了腫瘤破裂的危險(xiǎn)，而且增加了無(wú)腫瘤區(qū)域胃壁的切除，使胃腔進(jìn)一步縮小。不僅如此，對(duì)于胃后壁、小彎側(cè)及幽門、胃食管交界處的腫瘤，行腹腔鏡手術(shù)可能引起消化道狹窄。但達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)不僅可沿腫瘤邊緣2 cm行R0環(huán)形切除，還可完成全鏡下消化道重建。我中心的前期研究[16]表明，機(jī)器人鏡下吻合是安全、有效的，并未增加吻合口瘺、吻合口狹窄的幾率。Buchs等[3]的研究表明，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可完成食管胃結(jié)合部、胃十二指腸結(jié)合部較大胃間質(zhì)瘤的不規(guī)則胃切除術(shù)。因此直徑較小(≤5 cm)、位于胃前壁或大彎側(cè)的腫瘤，宜行腹腔鏡楔形切除術(shù)。腫瘤體積較大或邊緣距賁門、幽門較近時(shí)，僅行局部剜除后縫合可能造成縫合處張力太大或引起賁門、幽門狹窄，因此需選擇機(jī)器人行沿腫瘤邊緣2 cm環(huán)形切除或不規(guī)則局部胃切除，甚至近端胃/遠(yuǎn)端胃切除。不論腹腔鏡手術(shù)抑或機(jī)器人手術(shù)，術(shù)中均可聯(lián)合胃鏡檢查保證無(wú)殘余腫瘤及消化道通暢無(wú)梗阻，腫瘤太大及存在胃內(nèi)多發(fā)間質(zhì)瘤時(shí)，可視情況選擇全胃切除術(shù)。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤是安全、有效的，具有出血少、康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，尤其位于幽門口、賁門口時(shí)，機(jī)器人方式具有更特別的優(yōu)勢(shì)。需要說(shuō)明的是，患者隨訪時(shí)間不同(1～9年)，術(shù)后生存率及復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計(jì)有一定偏倚，因此需繼續(xù)隨訪消除偏倚。本研究為回顧性研究，確切效果仍需大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吳濤,劉玉村.胃腸間質(zhì)瘤的臨床特征與外科治療原則[J].中華普通外科雜志,2007,22(11):880.

[2] DeMatteo RP,Lewis JJ,Leung D,et al.Two hundred gastrointestinal stromal tumors:recurrence patterns and prognostic factors for survival[J].Ann Surg,2000,231(1):51-58.

[3] Buchs NC,Bucher P,Pugin F,et al.Robot-assisted oncologic resection for large gastric gastrointestinal stromal tumor:a preliminary case series[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2010,20(5):411-415.

[4] 李鵬,黃振,趙宏,等.腹腔鏡與開(kāi)腹胃楔形切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的對(duì)照研究[J].中華腫瘤雜志,2016,38(5):372-376.

[5] Kim IH,Kim IH,Kwak SG,et al.Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) of the stomach:a multicenter,retrospective study of curatively resected gastric GISTs[J].Ann Surg Treat Res,2014,87(6):298-303.

[6] Tabrizian P,Sweeney RE,Uhr JH,et al.Laparoscopic resection of gastric and small bowel gastrointestinal stromal tumors:10-year experience at a single center[J].J Am Coll Surg,2014,218(3):367-373.

[7] Desiderio J,Trastulli S,Cirocchi R,et al.Robotic gastric resection of large gastrointestinal stromal tumors[J].Int J Surg,2013,11(2):191-196.

[8] Nishimura J,Nakajima K,Omori T,et al.Surgical strategy for gastric gastrointestinal stromal tumors:laparoscopic vs. open resection[J].Surg Endosc,2007,21(6):875-878.

[9] Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor[J].Hum Pathol,2008,39(10):1411-1419.

[10] 江志偉,黎介壽.快速康復(fù)外科——優(yōu)化的臨床路徑[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(1):12-13.

[11] Dematteo RP,Gold JS,Saran L,et al.Tumor mitotic rate,size,and location independently predict recurrence after resection of primary gastrointestinal stromal tumor (GIST)[J].Cancer,2008,112(3):608-615.

[12] Sasaki A,Koeda K,Obuchi T,et al.Tailored laparoscopic resection for suspected gastric gastrointestinal stromal tumors[J].Surgery,2010,147(4):516-520.

[13] Casali PG,Jost L,Reichardt P,et al.Gastrointestinal stromal tumours:ESMO clinical recommendations for diagnosis,treatment and follow-up[J].Ann Oncol,2009,20 Suppl 4:64-67.

[14] Novitsky YW,Kercher KW,Sing RF,et al.Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors[J].Ann Surg,2006,243(6):738-745.

[15] Nguyen SQ,Divino CM,Wang JL,et al.Laparoscopic management of gastrointestinal stromal tumors[J].Surg Endosc,2006,20(5):713-716.

[16] 江志偉,黎介壽,李寧.腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)上消化道重建合理吻合方式[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(8):637-639.