賈榮保，姜立新，姚增武，王熙勛，胡金晨，張翼飛，李 波，于華隆

(青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺，264000)

胃癌是人類最常見的消化道惡性腫瘤之一，病死率居全球惡性腫瘤的第2位[1]，且由于胃癌早期無特殊癥狀，而我國大部分人群缺乏查體意識，胃癌發(fā)現(xiàn)時多已是進展期，發(fā)生周圍擴散。其主要擴散、轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移，患者就診時多已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移狀態(tài)是判斷胃癌患者預(yù)后的獨立因素[3-4]，能否徹底清掃腫瘤相關(guān)淋巴結(jié)關(guān)系到術(shù)后生存時間。目前手術(shù)治療仍是根治胃癌的唯一方法，近年隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在國內(nèi)外得到了廣泛應(yīng)用，雖然具有良好的視野，可準確、清晰顯示脈管、神經(jīng)及筋膜，但淋巴結(jié)清掃一直是個難題。納米碳作為新型的淋巴示蹤劑，可較好地顯色淋巴結(jié)，降低清掃難度。本文主要研究納米碳應(yīng)用于腹腔鏡胃癌切除術(shù)中淋巴結(jié)尤其微小淋巴結(jié)的檢出數(shù)量及對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年6月至2017年6月我科為120例胃癌患者行腹腔鏡胃癌切除術(shù)的臨床資料，其中63例行常規(guī)腹腔鏡胃癌切除術(shù)(對照組)，57例術(shù)中應(yīng)用納米碳(實驗組)。對比兩組淋巴結(jié)檢出情況、微小淋巴結(jié)檢出情況、淋巴結(jié)黑染情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。入組標準：(1)術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理確診為胃癌，且無腦、心、腎、肝、肺等重大基礎(chǔ)疾??；(2)術(shù)前均未行化療，無明顯手術(shù)禁忌；(3)順利施行腹腔鏡手術(shù)，且均行R0切除，術(shù)中、術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。排除標準：(1)術(shù)前存在遠處轉(zhuǎn)移；(2)未能完全行R0切除。兩組患者在性別、年齡、TNM分期及腫瘤大小等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女腫瘤大小(cm)TNM分期(n)Ⅱ期Ⅲ期分化程度(n)高中低實驗組58．89±12．8937206．11±2．67193871733對照組56．44±9．7244195．89±2．452439102231t/χ2值1．220．3311．0260．2950．935P值0．2250．5650．3050．5870．626

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 納米碳注射方法 患者平躺在手術(shù)臺上，待氣管插管麻醉后，建立氣腹。首先置入腹腔鏡探查，待確定腹腔及周圍臟器無轉(zhuǎn)移后行遠端胃癌D2根治術(shù)，實驗組首先于腫瘤周圍注射納米碳，具體方法為：首先用注射器吸入1 ml納米碳懸濁液，選取靜脈輸液器針剪去針柄，在腹腔鏡指示下經(jīng)主操作孔將靜脈輸液器針置入腹腔，頭皮針的端口與注射器相連。腫瘤邊緣選取4～6個點，用分離鉗固定靜脈輸液器針，斜行穿過漿膜層后，繼續(xù)潛行0.5～1.0 cm后注射納米碳懸濁液，共注射1 ml，見圖1。為防止納米碳注射后溢出黑染周圍組織，注射后應(yīng)靜止5 s再拔出，并用腔鏡紗布按壓。對照組無需注射納米碳，直接行遠端胃癌D2根治術(shù)。兩組均由同一組經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生完成。

1.2.2 術(shù)后標本淋巴結(jié)撿取 標本取下來后由專業(yè)的同一組人員檢取標本上的淋巴結(jié)，記錄檢出淋巴結(jié)直徑、數(shù)量，納米碳組還需記錄淋巴結(jié)黑染情況。并將術(shù)中檢獲的淋巴結(jié)進行相同的分類及記錄，兩組標本常規(guī)行HE染色，顯微鏡下觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中所見 納米碳注射后，可見納米碳沿淋巴管向周圍擴散，并未對周圍組織染色。術(shù)中操作時，可見黑染明顯的淋巴結(jié)，見圖2、圖3，手術(shù)順利。

2.2 淋巴結(jié)的檢獲數(shù)量 實驗組共檢獲淋巴結(jié)2 124枚，對照組共檢獲淋巴結(jié)1 466枚，實驗組平均淋巴結(jié)檢出數(shù)量明顯高于對照組[(37.26±6.81) vs.(23.27±3.49)，P=0.000]。直徑≤5 mm的淋巴結(jié)，實驗組檢出率為59.56%(1 265/2 124)，高于對照組的44.41%(651/1 466)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.00)。直徑≤2 mm的淋巴結(jié)，實驗組檢出率為23.40%(497/2 124)，高于對照組的19.37%(284/1 466)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004)。見表2。

2.3 淋巴結(jié)黑染及轉(zhuǎn)移情況 實驗組黑染淋巴結(jié)數(shù)量1 393枚，黑染率為65.58%，其中黑染淋巴結(jié)有385枚存在轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移率為27.64%；而實驗組中未黑染淋巴結(jié)共731枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共62枚，轉(zhuǎn)移率為8.48%。兩者轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=105.882，P=0.000)。對照組共發(fā)現(xiàn)275枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率為18.76%。黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.810，P=0.000)。見表3、表4。

組別淋巴結(jié)檢出數(shù)量(n)淋巴結(jié)檢出情況[n(%)]≤5mm>5mm淋巴結(jié)檢出情況[n(%)]≤2mm>2mm實驗組37．26±6．811265(59．56)859(40．44)497(23．40)1627(76．60)對照組23．27±3．49651(44．41)815(55．59)284(19．37)1182(80．63)t/χ2值13．88280．0038．362P值0．0000．0000．004

圖1 納米碳注射圖2 黑染淋巴結(jié)(箭頭所示)圖3 黑染淋巴結(jié)(箭頭所示)

表3 實驗組黑染淋巴結(jié)及未黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較[n(%)]

組別轉(zhuǎn)移未轉(zhuǎn)移黑染385(27．64)1008(72．36)未黑染62(8．48)669(91．52)χ2值105．882P值0．000

表4 實驗組黑染淋巴結(jié)及對照組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較[n(%)]

組別轉(zhuǎn)移未轉(zhuǎn)移實驗組黑染淋巴結(jié)385(27．64)1008(72．36)對照組淋巴結(jié)275(18．76)1191(81．24)χ2值19．810P值0．000

3 討 論

目前手術(shù)治療仍是胃癌根治的主要方式，1994年Kitano等[5]首次施行腹腔鏡輔助胃癌切除術(shù)，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，并具有較好的安全性、可行性[6-8]。隨著D2根治術(shù)逐漸成為標準術(shù)式，對胃癌淋巴結(jié)的清掃提出了更高的要求，尤其淋巴結(jié)對患者的術(shù)后預(yù)期及指導治療均具有重要作用。Kwon[9]結(jié)合第7版腫瘤TNM分期及多項大型隨機臨床研究建議將獲取>15枚的淋巴結(jié)作為腫瘤TNM準確分期的必要條件。即使淋巴結(jié)陰性的胃癌中淋巴結(jié)仍存在微轉(zhuǎn)移[10]。研究表明[11]，足夠數(shù)量的淋巴結(jié)清掃能改善淋巴結(jié)陰性患者的生存，因此行D2胃癌根治術(shù)時應(yīng)盡最大可能地將淋巴結(jié)清掃干凈。傳統(tǒng)開腹手術(shù)不僅可靠視覺發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)，還可靠手的觸覺發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)，而腹腔鏡只能靠視覺，有一定難度，尤其年輕術(shù)者更容易漏檢淋巴結(jié)，不利于患者的預(yù)后及術(shù)者技術(shù)水平的提高。納米碳的應(yīng)用能較好地使淋巴結(jié)顯色，與周圍組織形成對比，減少漏檢、錯檢及對患者的損傷。

為精確清掃淋巴結(jié)，術(shù)中嘗試使用淋巴結(jié)示蹤劑，淋巴結(jié)示蹤劑主要有核素法、染料法，核素法的準確性雖然高，但儀器、設(shè)備價格昂貴，不利于臨床開展。染料法相對簡單、便宜而得到推廣。納米碳作為最新的染料示蹤劑，改善了第一代染料淋巴結(jié)示蹤劑(甲藍、印度墨水)等顆粒大、彌散性小、著色不明顯導致示蹤效果欠佳[12]，以及第二代(活性炭等)黑染不均、局部黑染嚴重等缺點。納米碳是黑色懸濁液，它由普通活性碳經(jīng)過技術(shù)處理制成光滑碳顆粒，添加助懸劑聚乙烯吡咯烷酮、生理鹽水后制成[13]，具有高度的淋巴趨向性，可被巨噬細胞吞噬，直徑較大極少進入血管[14]，納米碳作為淋巴結(jié)示蹤劑已較廣泛地應(yīng)用于乳腺癌[15]、甲狀腺癌[16]、結(jié)直腸癌[17]等惡性腫瘤手術(shù)中；Bara等[18]發(fā)現(xiàn)納米碳對人體安全無影響。

本研究中淋巴結(jié)黑染率為65.58%，實驗組淋巴結(jié)平均檢出數(shù)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，結(jié)果與陳鴻源等[19]的報道一致，表明納米碳對淋巴結(jié)具有良好的示蹤效果。納米碳能提高淋巴結(jié)檢出數(shù)量是因為納米碳沿淋巴管傳導，能使術(shù)者較直觀的辨別淋巴結(jié)，給術(shù)者一定的導向作用，可對淋巴結(jié)進行更精細的清掃。其次由于納米碳直徑較大，能較長時間地留在淋巴結(jié)內(nèi)，使術(shù)者有充足時間進行清掃，不像美藍會很快褪色[18]；即使標本取下后，淋巴結(jié)仍然顯示黑色，使我們能較準確地檢出淋巴結(jié)。術(shù)中由于淋巴伴隨血管走行，黑染的淋巴結(jié)在一定程度上可幫助術(shù)者了解血管走向，尤其變異血管，減少血管損傷，縮短術(shù)者的學習曲線。

本研究還觀察到實驗組小淋巴結(jié)檢出數(shù)量明顯高于對照組，且病理中發(fā)現(xiàn)很多小淋巴結(jié)中已存在轉(zhuǎn)移，術(shù)中、術(shù)后標本將其檢出及其重要，由于體積較小，術(shù)中憑感觀容易漏檢，納米碳不僅可使較大淋巴結(jié)顯色，也可使小淋巴結(jié)顯色，提高了檢出率。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅是影響胃癌患者預(yù)后生存的獨立因素之一[3-4]，也是胃癌術(shù)后病理分期的因素之一，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出尤為重要，本研究中實驗組陽性淋巴結(jié)數(shù)量明顯高于對照組，利于對胃癌進行更為準確的病理分期，尤其Ⅱ、Ⅲ期，有助于術(shù)后為患者提供更精確的治療。本研究還發(fā)現(xiàn)黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于未黑染淋巴結(jié)，提示納米碳對于轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)具有較高的親和性，對于淋巴結(jié)清掃范圍的制定有一定輔助作用，尤其有爭議的16組淋巴結(jié)，也許在個體化的治療中納米碳的應(yīng)用能為16組淋巴結(jié)的清掃提供指示性作用。

綜上所述，納米碳應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)中具有良好的淋巴示蹤效果，能提高淋巴結(jié)檢出數(shù)量，尤其更有效地檢出微小淋巴結(jié)，對患者預(yù)后進行更有效的判斷，較準確地進行病理分期。納米碳作為示蹤劑是否利于延長患者術(shù)后生存期尚待進一步研究。

參考文獻：

[1] Herrero R,Park JY,Forman D.The fight against gastric cancer-the IARC Working Group report[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2014,28(6):1107-1114.

[2] 朱海濤,趙宜良,吳云飛.不同漿膜反應(yīng)類型胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點及其對實施合理根治術(shù)的指導意義[J].中華腫瘤雜志,2009,31(6):474-477.

[3] Alatengbaolide,Lin D,Li Y,et al.Lymph node ratio is an independent prognostic factor in gastric cancer after curative resection (R0) regardless of the examined number of lymph nodes[J].Am J Clin Oncol,2013,36(4):325-330.

[4] Adachi Y,Kamakura T,Mori M,et al.Prognostic significance of the number of positive lymph nodes in gastric carcinoma[J].Br J Surg,1994,81(3):414-416.

[5] Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.

[6] Hallet J,Labidi S,Bouchard-Fortier A,et al.Oncologic specimen from laparoscopic assisted gastrectomy for gastric adenocarcinoma is comparable to D1-open surgery:the experience of a Canadian centre[J].Can J Surg,2013,56(4):245-255.

[7] Hu Y,Huang C,Sun Y,et al.Morbidity and Mortality of Laparoscopic Versus Open D2 Distal Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer:A Randomized Controlled Trial[J].J Clin Oncol,2016,34(12):1350-1357.

[8] 田貴,王方平,孫作成.腹腔鏡D2根治術(shù)治療進展期胃癌的近期療效分析[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(1):39-41.

[9] Kwon SJ.Evaluation of the 7th UICC TNM Staging System of Gastric Cancer[J].J Gastric Cancer,2011,11(2):78-85.

[10] Chu X,Yang ZF.Impact on survival of the number of lymph nodes resected in patients with lymph node-negative gastric cancer[J].World J Surg Oncol,2015,13:192.

[11] Jiao XG,Deng JY,Zhang RP,et al.Prognostic value of number of examined lymph nodes in patients with node-negative gastric cancer[J].World J Gastroenterol,2014,20(13):3640-3648.

[12] Montgomery LL,Thorne AC,Van Zee KJ,et al.Isosulfan blue dye reactions during sentinel lymph node mapping for breast cancer[J].Anesth Analg,2002,95(2):385-388.

[13] Fiorito S,Serafino A,Andreola F,et al.Toxicity and biocompatibility of carbon nanoparticles[J].J Nanosci Nanotechnol,2006,6(3):591-599.

[14] Yan J,Xue F,Chen H,et al.A multi-center study of using carbon nanoparticles to track lymph node metastasis in T1-2 colorectal cancer[J].Surg Endosc,2014,28(12):3315-3321.

[15] Wu X,Lin Q,Chen G,et al.Sentinel Lymph Node Detection Using Carbon Nanoparticles in Patients with Early Breast Cancer[J].PLoS One,2015,10(8):e0135714.

[16] Xu XF,Gu J.The application of carbon nanoparticles in the lymph node biopsy of cN0 papillary thyroid carcinoma:A randomized controlled clinical trial[J].Asian J Surg,2017,40(5):345-349.

[17] 葛現(xiàn)才,殷德英,辛群,等.納米碳示蹤聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)在結(jié)腸癌中的應(yīng)用價值[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(10):796-798.

[18] Bara T Jr,Gurzu S,Jung I,et al.Single skip metastasis in sentinel lymph node:In an early gastric cancer[J].World J Gastroenterol,2015,21(33):9803-9807.

[19] 陳鴻源,王亞楠,薛芳沁,等.腹腔鏡下靜脈輸液針注射法納米碳淋巴示蹤技術(shù)在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(5):457-460.