麥麥提·艾合麥提，劉少壯，陳 成，韓海峰，劉 騰，焦 杰，于文濱

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

胃癌是我國(guó)最常見的消化道腫瘤之一。胃癌根治術(shù)是進(jìn)展期胃癌唯一能達(dá)到治愈效果的治療手段，包括腫瘤完整切除與淋巴結(jié)清掃[1-2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌最重要的預(yù)后指標(biāo)之一[3]。胃癌根治手術(shù)中進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清掃至關(guān)重要，然而胃癌淋巴引流途徑是多向的，并且相當(dāng)復(fù)雜，因此胃癌根治術(shù)中進(jìn)行有效的淋巴結(jié)清掃難度較大。納米碳微粒具有淋巴趨向性，近期作為淋巴示蹤劑應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃。術(shù)前經(jīng)胃鏡黏膜下注射納米碳混懸液后，納米碳微粒沿腫瘤周圍的淋巴管引流，聚集在相應(yīng)的淋巴結(jié)并使之染色。有研究報(bào)道[4-6]，納米碳標(biāo)記在胃腸道惡性腫瘤及甲狀腺癌手術(shù)中顯示出良好的淋巴結(jié)示蹤效果。本研究旨在探討術(shù)前胃鏡下納米碳標(biāo)記在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)的示蹤效果及其在完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的腫瘤定位作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究分析了2016年12月至2017年11月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胃腸外科收治的經(jīng)胃鏡及病理確診的75例胃癌患者的臨床資料，均由同一組醫(yī)師行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)晚期腫瘤局部廣泛浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無根治性手術(shù)條件；(2)胃食管結(jié)合部癌Siewert Ⅰ型，胃癌Borrmann 4型；(3)開腹手術(shù)、手術(shù)合并其他臟器切除或腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹；(4)術(shù)前接受放化療或免疫治療；(5)因腫瘤復(fù)發(fā)或殘胃癌再次手術(shù)。31例患者術(shù)前24 h于胃鏡下行納米碳混懸液注射(納米碳組)，余44例患者作為對(duì)照組。納米碳標(biāo)記前充分告知患者及家屬并簽署知情同意書，兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 方法 納米碳組術(shù)前1 d于胃鏡下行納米碳混懸液注射。選用納米碳混懸注射液1 ml加1 ml生理鹽水后震蕩混勻，胃鏡下在腫瘤與正常胃黏膜交界處選擇正常黏膜側(cè)0.5 cm處斜行刺入注射針，黏膜下注射納米碳混懸液，每處注射0.5 ml，共注射兩點(diǎn)，即腫瘤口側(cè)與肛側(cè)，可見黏膜隆起及黏膜下黑染。兩組患者均行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)。全胃切除術(shù)時(shí)食道切緣送快速病理檢查。胃部分切除術(shù)不易確定切緣及多處病灶的患者，切緣送快速病理檢查。

1.3 標(biāo)本處理 兩組標(biāo)本均由專人負(fù)責(zé)淋巴結(jié)分揀，標(biāo)明所取淋巴結(jié)所在解剖位置(圖1)，按站別分組后送常規(guī)病理檢查。淋巴結(jié)分揀時(shí)嚴(yán)格按“the Japanese Classification of Gastric Carcinoma:3rd English edition”[7]對(duì)胃周圍淋巴結(jié)進(jìn)行分組。測(cè)量納米碳組標(biāo)本漿膜層染色區(qū)邊緣至腫瘤邊緣的距離(垂直于手術(shù)切線)并記錄，測(cè)量每一枚淋巴結(jié)最大直徑并記錄，見圖2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon檢驗(yàn)，分類變量采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別[n(%)]男女Borrmann分型[n(%)]ⅠⅡⅢ腫瘤部位[n(%)]胃竇胃體賁門納米碳組3158．19±9．3621(67．74)10(32．26)14(45．16)4(12．90)13(41．94)12(38．71)11(35．48)8(25．81)對(duì)照組4460．09±9．7738(86．36)6(13．64)12(27．27)15(34．09)17(38．64)12(27．27)16(36．36)16(36．36)P值0．4020．0530．0840．501

續(xù)表1

組別腫瘤大小[n(%)]≤3cm>3cm分化[n(%)]低分化高分化TNM分期[n(%)]T1～T2T3～T4手術(shù)時(shí)間(min)納米碳組14(45．16)17(54．84)19(61．29)12(38．71)15(48．39)16(51．61)304．35±43．43對(duì)照組18(40．91)26(59．09)32(72．73)12(27．27)15(34．09)29(65．91)286．25±36．36P值0．7140．2960．2130．054

圖1 手術(shù)切除標(biāo)本淋巴結(jié)分揀情況圖2 測(cè)量漿膜層染色區(qū)邊緣至腫瘤邊緣在垂直于手術(shù)切線方向的距離

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 兩組患者均行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，包括腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(n=61)及完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)(n=14)，手術(shù)均順利完成，無術(shù)中大出血、并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中快速病理檢查及術(shù)后常規(guī)病理檢查均提示切緣陰性。

2.2 淋巴結(jié)檢獲情況 納米碳組共檢出淋巴結(jié)1 157枚，對(duì)照組檢出1 327枚。納米碳組平均清掃淋巴結(jié)數(shù)量[(37.32±10.27)枚]明顯高于對(duì)照組[(30.16±11.29)枚]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，納米碳組患者檢出陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量平均(5.61±5.21)枚，對(duì)照組平均(6.27±7.57)枚，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納米碳組中患者檢出的第一站、第二站陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量分別為(4.39±3.87)枚與(1.16±1.53)枚，對(duì)照組分別為(4.70±5.40)枚與(1.43±2.60)枚，兩組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納米碳組檢出直徑≤5 cm淋巴結(jié)數(shù)量[(22.77±8.24)枚]大于對(duì)照組[(17.02±5.90)枚]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組檢出直徑>5 mm的淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組淋巴結(jié)檢出情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況見表2。

組別淋巴結(jié)總數(shù)陽(yáng)性淋巴結(jié)第一站淋巴結(jié)第一站陽(yáng)性淋巴結(jié)納米碳組37．32±10．275．61±5．2124．58±7．994．39±3．87對(duì)照組30．16±11．296．27±7．5721．34±10．264．70±5．40P值0．0060．6760．1460．780

續(xù)表2

組別第二站淋巴結(jié)第二站陽(yáng)性淋巴結(jié)直徑≤5mm直徑>5mm納米碳組12．84±5．071．16±1．5322．77±8．2414．03±3．85對(duì)照組8．82±4．991．43±2．6017．02±5．9013．14±7．68P值0．0010．605<0．0010．552

2.3 納米碳標(biāo)記的腫瘤定位作用 通常局限型胃癌胃切緣距腫瘤應(yīng)大于3 cm，浸潤(rùn)型胃癌胃切緣距腫瘤邊緣應(yīng)大于5 cm，胃食管結(jié)合部癌食管切緣距腫瘤邊緣應(yīng)大于3 cm，切緣可疑時(shí)應(yīng)行術(shù)中快速病理檢查。腫瘤侵犯幽門管時(shí)，十二指腸切緣距腫瘤邊緣應(yīng)大于3 cm[8]。本研究中，納米碳組手術(shù)切除的標(biāo)本漿膜層可見黑染區(qū)，由納米碳注射點(diǎn)向周圍擴(kuò)散，大體呈圓形染色區(qū)域。根據(jù)測(cè)量結(jié)果，標(biāo)本漿膜層染色區(qū)邊緣至腫瘤邊緣在垂直于手術(shù)切線方向的距離平均(4.08±0.37) cm，因此術(shù)者在腹腔鏡監(jiān)視下確定切緣距離時(shí)可參考此距離，即切線超過黑染邊界1 cm是安全的，快速及常規(guī)病理均提示切緣陰性。

3 討 論

本研究旨在探討術(shù)前胃鏡下納米碳標(biāo)記在胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃中的淋巴示蹤效果及完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的腫瘤定位作用，結(jié)果顯示，納米碳組檢出淋巴結(jié)數(shù)量大于對(duì)照組(P<0.05)，檢出的直徑<5 mm的淋巴結(jié)數(shù)量亦大于對(duì)照組(P<0.05)，表明納米碳微粒使淋巴結(jié)黑染后，術(shù)者肉眼可發(fā)現(xiàn)更小的淋巴結(jié)，并完成更徹底的淋巴結(jié)清掃。但兩組患者檢出的陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明納米碳微粒未能選擇性示蹤陽(yáng)性淋巴結(jié)。此結(jié)果與Li等[9]的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果基本一致。

行D2根治術(shù)時(shí)，根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)應(yīng)常規(guī)清掃第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a組淋巴結(jié)，根治性近端胃大部切除術(shù)應(yīng)常規(guī)清掃第1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、11p組淋巴結(jié)，根治性全胃切除術(shù)應(yīng)常規(guī)清掃第1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、10、11p、11d、12a組淋巴結(jié)[10]。納米碳組患者檢出淋巴結(jié)數(shù)量明顯大于對(duì)照組，其原因之一可能是納米碳標(biāo)記后肉眼可發(fā)現(xiàn)直徑更小的淋巴結(jié)。此外，我們認(rèn)為納米碳標(biāo)記有助于清掃容易遺漏的淋巴結(jié)，以及操作風(fēng)險(xiǎn)、難度大的手術(shù)區(qū)域的淋巴結(jié)。如針對(duì)第10組、第11p組、第8a與8p組之間的淋巴結(jié)、第12a與12p組之間的淋巴結(jié)、第14v組的淋巴結(jié)。清掃第4sb組淋巴結(jié)時(shí)，因受大網(wǎng)膜大量脂肪組織的干擾，較難徹底清掃。在上述部位清掃淋巴結(jié)時(shí)，如果血管裸化過度，則有大出血的風(fēng)險(xiǎn)；裸化程度不足，則會(huì)引起淋巴結(jié)遺漏。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，納米碳標(biāo)記后，這些部位的淋巴結(jié)多被染成黑色，較容易與周圍血管、脂肪區(qū)分，清掃更徹底、更安全。

標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)要求完整切除腫瘤并確保切緣陰性。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)不同的是，腹腔鏡手術(shù)中通過觸覺對(duì)腫瘤進(jìn)行定位受到一定限制，尤其腫瘤未浸潤(rùn)漿膜層時(shí)。因此，腹腔鏡監(jiān)視下對(duì)早期病灶進(jìn)行精確定位成為重要的難題[5]。在完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，如果腫瘤未侵透漿膜層或位于胃上段，對(duì)腫瘤進(jìn)行定位并獲得安全切緣更為困難。這是因?yàn)橥耆骨荤R胃癌根治術(shù)中，腫瘤切除及消化道重建等操作均在腹腔鏡下完成[11]。因此在完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，通過觸覺或切開胃進(jìn)行腫瘤定位并決定切緣距離是不可能的，這已成為完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)普遍應(yīng)用的制約因素之一。此前有研究報(bào)道了一些腫瘤定位方法，包括腹腔鏡術(shù)中超聲、術(shù)中便攜式X線攝影術(shù)、術(shù)中熒光透視法及術(shù)中內(nèi)鏡[12-13]。雖然這些方法確實(shí)獲得了令人滿意的效果，但目前并未被廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡術(shù)中超聲、術(shù)中便攜式X線攝影需要術(shù)前內(nèi)鏡下置入金屬夾，通過術(shù)中超聲或X線探測(cè)金屬夾定位腫瘤，具有很強(qiáng)的操作者依賴性，主觀因素的干擾很難避免，而且大部分手術(shù)室并不具備這些設(shè)備[13]。術(shù)中便攜式X線攝影術(shù)只能提供二維視圖，當(dāng)胃處于非膨脹狀態(tài)時(shí)腫瘤定位非常困難，而且患者、術(shù)者會(huì)暴露于一定程度的輻射[5]。術(shù)中熒光透視法需用C臂在手術(shù)室進(jìn)行透視，患者及醫(yī)師面臨的輻射危害可能會(huì)更大。術(shù)中內(nèi)鏡是臨床較常用的腫瘤定位方法，其缺點(diǎn)是耗時(shí)，而且不方便，因手術(shù)室需具備內(nèi)鏡設(shè)備，并由有經(jīng)驗(yàn)的消化內(nèi)科醫(yī)師操作[13]。

本研究對(duì)腫瘤邊緣至染色區(qū)邊緣在垂直于手術(shù)切線方向的距離進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，如果術(shù)前1 d進(jìn)行納米碳標(biāo)記，且1 ml納米碳混懸液注射于腫瘤邊緣距正常黏膜側(cè)0.5 cm處，則腫瘤邊緣至染色區(qū)邊緣在垂直于手術(shù)切線方向的距離平均為(4.08±0.37) cm。我們認(rèn)為在完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中進(jìn)行腫瘤定位并確定切緣距離時(shí)，術(shù)者可借助于此染色區(qū)確定切緣距離。如遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)中確定近端切緣時(shí)，可于漿膜層染色區(qū)邊緣以遠(yuǎn)1 cm處切除，基本可保證切除范圍足夠，獲得安全切緣。臨床實(shí)踐中，術(shù)者根據(jù)切緣距離選擇行全胃切除術(shù)或胃大部切除術(shù)，對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量具有深遠(yuǎn)影響[14]。完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，當(dāng)腫瘤未侵透漿膜層或位于胃上段時(shí)，部分外科醫(yī)師為獲得安全切緣，可能更傾向于行全胃切除術(shù)。我們認(rèn)為，納米碳標(biāo)記不僅能提高淋巴結(jié)清掃效率，還可協(xié)助術(shù)者確定安全切緣，使外科醫(yī)師更合理地選擇手術(shù)方式。

研究表明[15-17]，完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)是安全、可行的，某些方面優(yōu)于腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，如切口更小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、進(jìn)行消化道重建時(shí)操作不受患者體型及腫瘤位置的影響。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中進(jìn)行消化道重建時(shí)，因腹部切口較小，在狹窄的空間內(nèi)操作較困難，尤其肥胖、殘胃較小時(shí)更為明顯。如果為了獲得更好的視野、保證吻合質(zhì)量而延長(zhǎng)切口，將失去腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)[15]。完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)克服了消化道重建方面的困難，因操作均在腹腔鏡下完成，而不通過腹部小切口，操作不受限于患者體型、殘胃大小及腫瘤位置。手術(shù)費(fèi)用較高及術(shù)中早期病灶定位困難是目前完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的缺點(diǎn)。有學(xué)者報(bào)道，完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中可采用手工縫合法行食管空腸吻合，具有原位吻合安全確切、對(duì)食管殘端游離長(zhǎng)度要求較低、經(jīng)濟(jì)性高等特點(diǎn)[18]。隨著術(shù)者腹腔鏡操作熟練程度的不斷提高，手工吻合可節(jié)省吻合器的費(fèi)用，再加上因住院時(shí)間縮短而減少的費(fèi)用，完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)總醫(yī)療費(fèi)用有望控制在更為合理的范圍內(nèi)。而術(shù)中腫瘤定位方面，我們認(rèn)為術(shù)前胃鏡下納米碳標(biāo)記具有很好的應(yīng)用前景。

綜上，術(shù)前胃鏡下納米碳標(biāo)記在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中具有良好的淋巴結(jié)示蹤作用，臨床應(yīng)用安全，有助于術(shù)中更精細(xì)、更徹底的清掃淋巴結(jié)，對(duì)術(shù)后標(biāo)本精確的臨床病理分期、進(jìn)一步治療方案的選擇及預(yù)后判斷均具有一定的指導(dǎo)意義。此外，納米碳標(biāo)記應(yīng)用于完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中具有腫瘤定位作用，使術(shù)者更有把握地確定安全切緣，選擇更合理的手術(shù)方式，從而使患者獲益。

參考文獻(xiàn)：

[1] Marubini E,Bozzetti F,Miceli R,et al.Lymphadenectomy in gastric cancer:prognostic role and therapeutic implications[J].Eur J Surg Oncol,2002,28(4):406-412.

[2] Mariette C,Castel B,Balon JM,et al.Extent of oesophageal resection for adenocarcinoma of the oesophagogastric junction[J].Eur J Surg Oncol,2003,29(7):588-593.

[3] Chan WH,Wong WK,Khin LW,et al.Significance of a positive oesophageal margin in stomach cancer[J].Aust N Z J Surg,2000,70(10):700-703.

[4] Kim HI,Hyung WJ,Lee CR,et al.Intraoperative portable abdominal radiograph for tumor localization:a simple and accurate method for laparoscopic gastrectomy[J].Surg Endosc,2011,25(3):958-963.

[5] Park DJ,Lee HJ,Kim SG,et al.Intraoperative gastroscopy for gastric surgery[J].Surg Endosc,2005,19(10):1358-1361.

[6] Kinoshita T,Shibasaki H,Oshiro T,et al.Comparison of laparoscopy-assisted and total laparoscopic Billroth-I gastrectomy for gastric cancer:a report of short-term outcomes[J].Surg Endosc,2011,25(5):1395-1401.

[7] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese classification of gastric carcinoma:3rd English edition[J].Gastric Cancer,2011,14(2):101-112.

[8] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver.4)[S].Gastric Cancer,2017,20(1):1-19.

[9] Li Z,Ao S,Bu Z,et al.Clinical study of harvesting lymph nodes with carbon nanoparticles in advanced gastric cancer:a prospective randomized trial[J].World J Surg Oncol,2016,14:88.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)[S].中華消化外科雜志,2016,15(9):851-857.

[11] Nakagawa M,Ehara K,Ueno M,et al.Accurate,safe,and rapid method of intraoperative tumor identification for totally laparoscopic distal gastrectomy:injection of mixed fluid of sodium hyaluronate and patent blue[J]. Surg Endosc,2014,28(4):1371-1375.

[12] Xuan Y,Hur H,Byun CS,et al.Efficacy of intraoperative gastroscopy for tumor localization in totally laparoscopic distal gastrectomy for cancer in the middle third of the stomach[J].Surg Endosc,2013,27(11):4364-4370.

[13] Kim HI,Hyung WJ,Lee CR,et al.Intraoperative portable abdominal radiograph for tumor localization:a simple and accurate method for laparoscopic gastrectomy[J].Surg Endosc,2011,25(3):958-963.

[14] Squires MH 3rd,Kooby DA,Poultsides GA,et al.Is it time to abandon the 5-cm margin rule during resection of distal gastric adenocarcinoma?A multi-institution study of the U.S.Gastric Cancer Collaborative[J].Ann Surg Oncol,2015,22(4):1243-1251.

[15] Zhang YX,Wu YJ,Lu GW,et al.Systematic review and meta-analysis of totally laparoscopic versus laparoscopic assisted distal gastrectomy for gastric cancer[J].World J Surg Oncol,2015,13:116.

[16] Shinohara T,Kawano S,Tanaka Y,et al.Comparison of the cost and outcomes following totally laparoscopic and laparoscopy-assisted distal gastrectomies for gastric cancer:a single-institution comparison[J].Surg Endosc,2016,30(8):3573-3581.

[17] Chen K,Pan Y,Cai JQ,et al.Totally laparoscopic versus laparoscopic-assisted total gastrectomy for upper and middle gastric cancer:a single-unit experience of 253 cases with meta-analysis[J].World J Surg Oncol,2016,14:96.

[18] 徐曉武,張人超,牟一平,等.手工縫合法食管空腸吻合在全腹腔鏡全胃切除術(shù)中應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(9):935-938.