張超群， 譚詩(shī)云

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

肝硬化是由不同病因長(zhǎng)期作用于肝臟引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病的終末階段，是在肝細(xì)胞廣泛壞死的基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，從而導(dǎo)致肝臟正常結(jié)構(gòu)和血液供應(yīng)遭到破壞，我國(guó)肝硬化患者的年發(fā)病率為17/10萬(wàn)，主要發(fā)病年齡為20～50歲[1]。電解質(zhì)紊亂是肝硬化患者常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外許多研究[2-3]已經(jīng)證實(shí),電解質(zhì)紊亂中的低鈉血癥與肝硬化的嚴(yán)重程度存在明顯相關(guān)性。血鈣在人體中主要參與鈣磷代謝、平衡鈣磷水平，血鈣水平升高或降低在臨床上表現(xiàn)為相應(yīng)的臨床癥狀，其中影響血鈣水平的體內(nèi)激素主要有甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、降鈣素和1,25-二羥維生素D3(1,25-(OH)2-D3)。在臨床工作中，低鈣血癥在肝硬化患者中的發(fā)生非常普遍[4-5]，但關(guān)于血鈣水平和肝硬化患者關(guān)系的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，既往一些研究納入的肝硬化病例并未進(jìn)行嚴(yán)格篩選，可能會(huì)造成相關(guān)結(jié)論出現(xiàn)偏差。本研究通過(guò)對(duì)肝硬化患者進(jìn)行肝功能分級(jí)和血鈣水平測(cè)定，對(duì)納入研究的肝硬化患者進(jìn)行多重篩選，保證了數(shù)據(jù)及結(jié)論的可靠性。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年1月1日至2016年12月31日武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的肝硬化患者195例進(jìn)行回顧性分析研究，最終納入研究188例，男118例，女70例，年齡(59.96±12.08)歲(25～88歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽汁淤積性肝硬化[7]；(2)合并慢性腎臟?。?3)其他引起低鈣血癥的相關(guān)疾病，如甲狀旁腺功能減退、急性重癥胰腺炎及壞死性筋膜炎等。依據(jù)肝硬化病因分類：乙型肝炎肝硬化112例，丙型肝炎肝硬化23例，酒精性肝硬化18例，自身免疫性肝硬化11例，非酒精性脂肪性肝硬化2例，血吸蟲性肝硬化19例，隱源性肝硬化3例。

1.2方法對(duì)納入研究的188例肝硬化患者分別檢測(cè)入院當(dāng)日的血鈣水平，檢測(cè)均在我院檢驗(yàn)科完成，血鈣正常值為2.11～2.52 mmol/L。凝血酶原時(shí)間、凝血酶原比率、總膽紅素水平、白蛋白水平在入院24 h內(nèi)完成檢測(cè)；對(duì)患者的神志狀態(tài)進(jìn)行判定，發(fā)現(xiàn)異常的患者及時(shí)檢測(cè)血氨水平，進(jìn)而對(duì)異常的患者進(jìn)行肝性腦病分期；對(duì)患者是否合并腹水進(jìn)行判定，如合并腹水對(duì)腹水的嚴(yán)重程度進(jìn)行判定，住院期間行腹水探查、腹部CT、腹部體格檢查，對(duì)患者既往診療經(jīng)過(guò)、是否合并自發(fā)性腹膜炎等情況進(jìn)行分析，進(jìn)而對(duì)每例患者的腹水程度及治療情況進(jìn)行分級(jí)。依據(jù)以上指標(biāo)對(duì)每例患者進(jìn)行肝功能分級(jí)，肝功能Child-Pugh分級(jí)5～6分者為A級(jí)，7～9分者為B級(jí)，10分以上者為C級(jí)[6]。

2 結(jié)果

2.1一般情況Child-Pugh分級(jí)A級(jí)(A組)的患者共114例，Child-Pugh分級(jí)B級(jí)(B組)的患者共57例，Child-Pugh分級(jí)C級(jí)(C組)的患者共17例，A、B、C三組患者的血鈣水平平均值較正常血鈣水平低。低鈣血癥的患者共108例，在A組、B組、C組患者中，占比分別為40.35%、82.46%、88.24%；少量易控制的腹水患者共23例，占各組的比值分別為5.26%(6/114)、22.81%(13/57)、23.53%(4/17)；中等程度及以上難控制的腹水患者共49例，占各組的比值分別為9.65%(11/114)、45.61%(26/57)、70.59%(12/17)；輕度肝性腦病患者共14例，占各組的比值分別為2.63%(3/114)、15.79%(9/57)、11.76%(2/17)；中度及以上的肝性腦病患者共2例，占各組的比值分別為0、1.75%(1/57)、5.88%(1/17)。各組患者臨床資料比較如表1所示。

表1 不同分級(jí)肝硬化患者臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical data of patients with different Child-Pugh classification of liver cirrhosis

2.2各組血鈣水平比較分析肝功能分級(jí)A級(jí)與B級(jí)患者之間的血鈣水平差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，肝功能分級(jí)A級(jí)與C級(jí)患者之間的血鈣水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肝功能分級(jí)B級(jí)與C級(jí)患者之間的血鈣水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

低鈣血癥的發(fā)生在肝硬化患者中非常普遍，在本研究中，低鈣血癥的發(fā)生占所有肝硬化患者的57.45%，這與相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道肝硬化低鈣血癥的發(fā)生率高達(dá)61%的結(jié)果相一致。隨著肝硬化患者肝功能分級(jí)的逐漸升高，肝功能損傷的程度也進(jìn)一步加重，血鈣水平也越低，肝功能較差的B級(jí)和C級(jí)的患者血鈣平均值明顯低于正常血鈣水平。肝功能良好者(A級(jí))低鈣血癥的發(fā)生率為40.35%，肝功能較差者(B級(jí)和C級(jí))的低鈣血癥的發(fā)生率都超過(guò)80%，可見(jiàn)肝硬化損傷程度越高，低鈣血癥的發(fā)生越普遍。與肝功能良好的患者相比，肝功能損傷程度較重的患者電解質(zhì)紊亂情況更為復(fù)雜和嚴(yán)重。

綜上所述，低鈣血癥在肝硬化患者中的發(fā)生涉及諸多方面的因素，臨床上有部分肝硬化患者出現(xiàn)的感覺(jué)異常、肢體麻木或手足抽動(dòng)癥狀，如找不出其他原因，需要考慮低鈣血癥，進(jìn)行靜脈或口服補(bǔ)鈣可能對(duì)有上述癥狀有一定程度的改善。低鈣血癥僅是肝硬化患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂的一部分因素，其他如鈉、氯、鎂、磷等電解質(zhì)在體內(nèi)也各自發(fā)揮著不可替代的作用，如能及早發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的電解質(zhì)變化并進(jìn)行及時(shí)處理，可能對(duì)臨床上治療肝硬化相關(guān)的臨床癥狀有一定的治療和幫助作用。

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