文/姜 眾 陳雄鷹 錢 湘 蔡 暉

在美國(guó)要成為一名合格的醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)之路。所有美國(guó)醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生必須經(jīng)過(guò)美國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培）才能在美國(guó)行醫(yī)。同時(shí)美國(guó)承認(rèn)大多數(shù)外國(guó)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生學(xué)歷，但所有外國(guó)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生也必須經(jīng)過(guò)美國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)培才能在美國(guó)行醫(yī)。美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的歷史可以追溯到100多年前，截至目前，美國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)形成了一整套完善和標(biāo)準(zhǔn)的管理體系。

美國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的歷史

萌芽期（1889年-1965年）

1889年約翰霍普金斯醫(yī)院在美國(guó)開(kāi)設(shè)了第一家住院醫(yī)師培訓(xùn)基地（Residency Program）。規(guī)培生為什么叫住院醫(yī)師呢？那是因?yàn)槭苡?xùn)的醫(yī)師當(dāng)時(shí)必須住在醫(yī)院里面。從1889年-1965年的70多年中，美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)是沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的管理和領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的，政府也不出資支持住院醫(yī)師培訓(xùn)。1900年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）開(kāi)始為美國(guó)的醫(yī)學(xué)院、醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)、醫(yī)院的實(shí)習(xí)醫(yī)師（Internship）以及各種醫(yī)學(xué)專業(yè)訓(xùn)練建立標(biāo)準(zhǔn)1。1914年，AMA批準(zhǔn)了603家醫(yī)院、3 095名實(shí)習(xí)醫(yī)師的規(guī)培基地，分布在美國(guó)、加拿大、巴拿馬和菲律賓以及當(dāng)時(shí)的中國(guó)北京協(xié)和醫(yī)院。1928年，AMA開(kāi)始制定最早的住院醫(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)，而且在1920年-1940年期間，各個(gè)專業(yè)委員會(huì)開(kāi)始對(duì)?？漆t(yī)師進(jìn)行認(rèn)證。1933年，美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)（ABMS）成立，主要是負(fù)責(zé)對(duì)各專業(yè)醫(yī)師的認(rèn)證和發(fā)放資質(zhì)證書(shū)（Certification）1。這種認(rèn)證和發(fā)放資質(zhì)證書(shū)也只是對(duì)住院醫(yī)師個(gè)人畢業(yè)以后是否在專業(yè)上合格的一個(gè)標(biāo)志，而沒(méi)有對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程以及培訓(xùn)基地統(tǒng)一的管理和要求。

統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的過(guò)渡期（1965年-1981年）

1965年美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)Medicare聯(lián)邦政府法案。從此美國(guó)聯(lián)邦政府開(kāi)始正式資助全美各地的住院醫(yī)師培訓(xùn)費(fèi)用，并與醫(yī)學(xué)組織共同管理住院醫(yī)師培訓(xùn)1。1972年，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（LCGME）正式成立，其功能是負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各個(gè)專業(yè)委員會(huì)對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)管理的任務(wù)。這一組織的成立標(biāo)志著美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)從各專業(yè)自己管理到全國(guó)統(tǒng)一管理。此組織是美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（ACGME）的前身1。

國(guó)家統(tǒng)一管理期（1981年至今）

此時(shí)期是以美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（ACGME）的成立為開(kāi)始標(biāo)志。1981年，ACGME正式成立并且明確了其對(duì)美國(guó)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后教育認(rèn)證的職責(zé)和統(tǒng)一管理權(quán)限，從此美國(guó)走向了統(tǒng)一管理的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的道路。

從1889年約翰霍普金斯醫(yī)院成為美國(guó)第一家住院醫(yī)師培訓(xùn)基地到現(xiàn)在美國(guó)全國(guó)統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)已經(jīng)有100多年的歷史。但是住院醫(yī)師規(guī)培真正由聯(lián)邦政府開(kāi)始統(tǒng)一撥款資助也只有50多年的歷史，而真正意義上的全美統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化培訓(xùn)只有30多年的歷史。

美國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的管理機(jī)構(gòu)

美國(guó)住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)基地管理是由美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)全權(quán)負(fù)責(zé)的。其職責(zé)包括對(duì)各培訓(xùn)機(jī)構(gòu)（Institution）、專業(yè)基地（Program）的認(rèn)證和準(zhǔn)入，制定對(duì)各培訓(xùn)機(jī)構(gòu)以及專業(yè)基地培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，制定對(duì)住院醫(yī)師和專科醫(yī)師規(guī)培的基本要求，從而保證所有ACGME認(rèn)證過(guò)的基地能培養(yǎng)出合格的、全美同質(zhì)化的住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師。

ACGME概況

ACGME是以制定美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)為己任，以培養(yǎng)同質(zhì)化的臨床醫(yī)學(xué)合格人才為目標(biāo)的非營(yíng)利性非政府組織。美國(guó)的醫(yī)師規(guī)培特別強(qiáng)調(diào)同質(zhì)化的培訓(xùn)，即希望全美所有ACGME認(rèn)證基地培訓(xùn)出來(lái)的住院醫(yī)師質(zhì)量在他們規(guī)培結(jié)束后都能做到基本相同的知識(shí)與技能。

ACGME自1981年成立以來(lái)，經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，目前管理認(rèn)證800個(gè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)中150個(gè)專業(yè)和約10 000個(gè)亞專業(yè)的培訓(xùn)基地（Residency and Fellowship Program）。ACGME下設(shè)28個(gè)委員會(huì)（Review Committee），其中包括26個(gè)專業(yè)委員會(huì)（Residency Review Committee，RRC）、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)認(rèn)證委員會(huì)（Institution Review Committee）和過(guò)渡期訓(xùn)練（Transition Year）認(rèn)證委員會(huì)。

ACGME中的專業(yè)委員會(huì)（RRC）

28個(gè)專業(yè)委員會(huì)（RRC）是ACGME的重要職能機(jī)構(gòu)。RRC的成員是由各專業(yè)的專家和住院醫(yī)師代表組成。ACGME的RRC成員全部是對(duì)住院醫(yī)師管理有豐富經(jīng)驗(yàn)并自愿把自己的時(shí)間和精力投入到住院醫(yī)師培訓(xùn)管理工作中來(lái)的專家。RRC的職能是負(fù)責(zé)制定本專業(yè)的規(guī)培計(jì)劃和具體要求，比如各專業(yè)的里程碑（Milestones）都是由RRC來(lái)制定的；對(duì)各基地進(jìn)行審核，對(duì)違反規(guī)定的給予處理意見(jiàn)、警告直至有權(quán)取消基地規(guī)培的資格；負(fù)責(zé)進(jìn)行對(duì)新增的規(guī)培基地的評(píng)估和審議。

ACGME的認(rèn)證收費(fèi)

ACGME每年要向每個(gè)專業(yè)培訓(xùn)基地收取認(rèn)證費(fèi)用，每年每個(gè)專業(yè)基地要交給ACGME $5 200的認(rèn)證費(fèi)（如果一個(gè)專業(yè)基地只有5個(gè)或者更少的住院醫(yī)師，只需支付每年$4 300的認(rèn)證費(fèi)）。申請(qǐng)新加入ACGME的專業(yè)基地，在申請(qǐng)時(shí)需繳納申請(qǐng)費(fèi)$6 200。如對(duì)ACGME的決定（比如對(duì)取消基地資格提出申訴）有異議，申訴費(fèi)為$10 000。

美國(guó)目前有26個(gè)住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)，各專業(yè)根據(jù)本專業(yè)的具體要求規(guī)定了不同的培訓(xùn)時(shí)間，見(jiàn)表1。其中大部分與中國(guó)目前的住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)基本相同，區(qū)別是各個(gè)專業(yè)培訓(xùn)時(shí)間不同。另外腸外科和胸外科是從普通外科分出來(lái)的外科住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)，血管外科（5年培訓(xùn)時(shí)間）和泌尿科也是從普通外科分出來(lái)的住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)。美國(guó)還有極少數(shù)的（只占總培養(yǎng)人數(shù)的3%）聯(lián)合住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，其中包括：內(nèi)科、兒科、精神科、急診科、家庭科（全科）、預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科的聯(lián)合培訓(xùn)。比如：內(nèi)科-小兒科、內(nèi)科-精神科、小兒-急診科、精神-家庭科、內(nèi)科-預(yù)防醫(yī)學(xué)科等15個(gè)聯(lián)合培訓(xùn)項(xiàng)目2。這些聯(lián)合規(guī)培一般需要至少4年的時(shí)間完成。這些聯(lián)合規(guī)培項(xiàng)目的住院醫(yī)師在完成培訓(xùn)后可以參加兩個(gè)醫(yī)學(xué)?？频目荚嚕˙oard Examination）并獲取兩個(gè)學(xué)科的專業(yè)認(rèn)證證書(shū)（Board Certificate）。

表1.26個(gè)住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)和培訓(xùn)時(shí)間

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求和管理

美國(guó)對(duì)住院醫(yī)師訓(xùn)練的要求是非常嚴(yán)格的。以往美國(guó)的住院醫(yī)師經(jīng)常需要連續(xù)在醫(yī)院工作30多個(gè)小時(shí)，每周工作80多個(gè)小時(shí)以上。為了確?；颊甙踩?，2003年ACGME正式要求所有培訓(xùn)基地保證住院醫(yī)師每周工作時(shí)間有上限要求（Duty-hour，平均四周期間，每周工作不得超過(guò)80個(gè)小時(shí)）2。另外美國(guó)的規(guī)培對(duì)住院醫(yī)師的培養(yǎng)和要求是全方位的。2000年-2002年間，ACGME提出住院醫(yī)師必須達(dá)到的6大核心能力，以此為目標(biāo)培養(yǎng)高素質(zhì)、可以獨(dú)立行醫(yī)的臨床醫(yī)學(xué)人才。

住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)和評(píng)估系統(tǒng)

美國(guó)各專業(yè)基地的具體訓(xùn)練計(jì)劃不是由ACGME統(tǒng)一規(guī)定的。但是不管是什么樣的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，ACGME要求各專業(yè)基地培訓(xùn)的住院醫(yī)師最后能夠獨(dú)立行醫(yī)。為達(dá)到此目的，各個(gè)基地要對(duì)住院醫(yī)師嚴(yán)格監(jiān)管，同時(shí)在保證患者安全的前提下對(duì)住院醫(yī)師實(shí)行漸進(jìn)式培訓(xùn)模式（Gradually Increased Responsibility），此模式對(duì)不同年資的住院醫(yī)師有不同的要求，高年資的住院醫(yī)師必須能夠有帶教低年資住院醫(yī)師的能力，直至住院醫(yī)師畢業(yè)時(shí)可以獨(dú)立行醫(yī)。此外，ACGME還要求每次住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)以后，帶教老師都要對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，作為出科考核的基本內(nèi)容。住院醫(yī)師已經(jīng)不是純粹的醫(yī)學(xué)院學(xué)生了，他們要學(xué)習(xí)的是怎么開(kāi)車，而不是單純學(xué)習(xí)交通規(guī)則，他們開(kāi)車的能力怎么樣是不可能通過(guò)考交通規(guī)則來(lái)考查的。因此美國(guó)的住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)以后，ACGME不要求出科理論考試，而是用評(píng)估的方式全面評(píng)估住院醫(yī)師的臨床工作能力。評(píng)估的主要內(nèi)容是后面要提到的6大核心能力和里程碑。同時(shí)住院醫(yī)師管理的患者或者是與住院醫(yī)師工作過(guò)的護(hù)士和其他工作人員也對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。

美國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)培體系采用淘汰制，對(duì)不合格的住院醫(yī)師有一整套的評(píng)估管理制度。目前每個(gè)規(guī)培基地還成立了住院醫(yī)師評(píng)估委員會(huì)（CCC，主要由帶教老師組成），其主要任務(wù)是對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)他們的晉級(jí)或者留級(jí)、開(kāi)除向基地主任提出建議。根據(jù)CCC的建議，基地主任決定對(duì)評(píng)估不合格的住院醫(yī)師進(jìn)行什么樣的幫助、口頭或書(shū)面警告（Warning）、重復(fù)輪轉(zhuǎn)（Remediation）、嚴(yán)重警告（Probation）和開(kāi)除（Termination）的處分。所有的書(shū)面警告、再次輪轉(zhuǎn)、嚴(yán)重警告都要存入住院醫(yī)師的檔案，跟隨其一生。

美國(guó)的帶教老師因?yàn)槿冀?jīng)過(guò)住院醫(yī)師培訓(xùn)，所以都有帶教經(jīng)驗(yàn)?；貙?duì)帶教老師有明確的要求，比如一對(duì)一的教學(xué)和講課相結(jié)合，保持對(duì)住院醫(yī)師教學(xué)的興趣和熱情，保持對(duì)住院醫(yī)師臨床工作的指導(dǎo)、監(jiān)督、負(fù)責(zé)，保證在患者安全的前提下讓住院醫(yī)師逐步獨(dú)立工作，對(duì)住院醫(yī)師的表現(xiàn)及時(shí)反饋等。每次輪轉(zhuǎn)以后，住院醫(yī)師對(duì)自己帶教老師的工作也要有匿名的反饋和評(píng)估。住院醫(yī)師對(duì)帶教老師的評(píng)估要進(jìn)入帶教老師的年終總結(jié)，并作為帶教老師晉升的重要依據(jù)。住院醫(yī)師對(duì)自己的專業(yè)基地和培訓(xùn)基地，每年也要進(jìn)行評(píng)估，其中最重要的是ACGME的住院醫(yī)師調(diào)查（Resident Survey）。ACGME從2015年開(kāi)始又加上了帶教老師調(diào)查（Faculty Survey）。

以上全方位、多角度的評(píng)估系統(tǒng)形成了美國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的360度的評(píng)估系統(tǒng)。這種評(píng)估反饋系統(tǒng)更是從根本上對(duì)保證住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，保證對(duì)帶教老師和培訓(xùn)基地的監(jiān)督起到了至關(guān)重要的作用。

RISE和Board考試

前面提到美國(guó)住院醫(yī)師規(guī)培沒(méi)有出科理論考試，但是每年各專業(yè)住院醫(yī)師必須參加本專業(yè)理論年度考試（Resident in Service Examination，RISE）。RISE考試是全美各規(guī)培專業(yè)的統(tǒng)一考試，每個(gè)住院醫(yī)師考試后有一個(gè)分?jǐn)?shù)和本專業(yè)同年級(jí)住院醫(yī)師進(jìn)行比較的百分比數(shù)，比如一個(gè)住院醫(yī)師的成績(jī)百分?jǐn)?shù)是70%，說(shuō)明這個(gè)住院醫(yī)師與同年資全美本專業(yè)的住院醫(yī)師比較是在70%的水平上（有30%的同年資住院醫(yī)師成績(jī)比他好，有69%的住院醫(yī)師比他成績(jī)差）。同樣，專業(yè)基地也有自己的分?jǐn)?shù)和百分比數(shù)，這樣就可以看出此專業(yè)基地住院醫(yī)師成績(jī)與全美同一專業(yè)住院醫(yī)師理論考試成績(jī)的比較情況。同時(shí)專業(yè)基地和住院醫(yī)師個(gè)人還可以自己跟自己以往的成績(jī)做比較。ACGME對(duì)各專業(yè)基地RISE的成績(jī)是有監(jiān)控的（作為專業(yè)基地考核的一個(gè)指標(biāo)），而每個(gè)專業(yè)基地對(duì)住院醫(yī)師個(gè)人的RISE成績(jī)也有監(jiān)督，對(duì)考試分?jǐn)?shù)太低的住院醫(yī)師，專業(yè)基地要對(duì)他進(jìn)行幫助。

美國(guó)的住院醫(yī)師專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證考試（Board）是每個(gè)住院醫(yī)師畢業(yè)后參加的一個(gè)重要考試。經(jīng)過(guò)了ACGME認(rèn)證過(guò)的規(guī)培基地里特定專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師必須完成特定年限的相應(yīng)專科規(guī)培，達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)，得到規(guī)培基地主任的認(rèn)可證明，同時(shí)必須具備申請(qǐng)州行醫(yī)執(zhí)照的資格（美國(guó)行醫(yī)執(zhí)照是由各州醫(yī)師認(rèn)證委員會(huì)來(lái)發(fā)的），才有資格參加相應(yīng)被規(guī)培后的醫(yī)學(xué)專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證考試。在美國(guó)行醫(yī)必須經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師培訓(xùn)，但不一定需要通過(guò)Board考試。但是美國(guó)現(xiàn)在幾乎所有的醫(yī)院對(duì)醫(yī)師行醫(yī)資格的要求都需要有Board的認(rèn)證，所以對(duì)絕大部分畢業(yè)的住院醫(yī)師來(lái)講，通過(guò)Board的考試并得到認(rèn)證是行醫(yī)路上極為重要的一環(huán)。各專業(yè)基地畢業(yè)住院醫(yī)師的Board通過(guò)率也是ACGME評(píng)估規(guī)培基地的內(nèi)容之一。

表2.ACGME對(duì)住院醫(yī)師6大核心能力的要求

6大核心能力和Milestones

2000年-2002年間，ACGME要求所有培訓(xùn)基地都以6大核心能力評(píng)估住院醫(yī)師。同時(shí)美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)（ABMS）要求所有住院醫(yī)師必須具有6大核心能力以后才能有資質(zhì)認(rèn)證考試（Board Exam）資格。6大核心能力的提出是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中從“注重過(guò)程”到“注重能力培訓(xùn)”的重大轉(zhuǎn)變。6大核心能力是指醫(yī)學(xué)知識(shí)（Medical Knowledge）、專業(yè)素養(yǎng)（Professionalism）、看病能力（Patient Care）、交流能力（Communication Skill）、在實(shí)踐中學(xué)習(xí)和提高的能力（Practice Based Learning and Improvement）、醫(yī)療系統(tǒng)中的訓(xùn)練（Systems Based Practice）。詳細(xì)要求見(jiàn)表2。這6大核心能力內(nèi)容豐富，體現(xiàn)了ACGME對(duì)一個(gè)合格醫(yī)師全面和全方位的要求。從這6大核心能力的要求中可以看出，一個(gè)合格的住院醫(yī)師在住院醫(yī)師培訓(xùn)中不單單是要掌握醫(yī)療知識(shí)和技能，而且還要具備專業(yè)素養(yǎng)和很好的交流能力。6大能力要求的提出是美國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要里程碑，對(duì)全美住院醫(yī)師培訓(xùn)的同質(zhì)化起著非常重要的作用。另外一個(gè)住院醫(yī)師同質(zhì)化訓(xùn)練的重要基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)化治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要標(biāo)志，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診斷和治療，是住院醫(yī)師培訓(xùn)同質(zhì)化和規(guī)范化的重要基礎(chǔ)。

在提出6大核心能力以后，ACGME在2016年又推出了Milestones。ACGME要求所有的專業(yè)基地向ACGME報(bào)告所有住院醫(yī)師的Milestones。簡(jiǎn)單地說(shuō)，Milestones是對(duì)6大核心能力要求的具體化和細(xì)致化，并且對(duì)住院醫(yī)師的能力從訓(xùn)練開(kāi)始到畢業(yè)時(shí)可以獨(dú)立行醫(yī)一步一步的過(guò)程都有具體要求。所謂一步一步就是里程碑，分為5個(gè)不同的水平（Levels）。Level 1為醫(yī)學(xué)生水平，Level 5是住院醫(yī)師畢業(yè)后的水平，每個(gè)專業(yè)都有自己的Milestones，內(nèi)容從十幾個(gè)到幾十個(gè)Milestones不等。每個(gè)專業(yè)基地的臨床能力評(píng)估委員會(huì)（CCC）對(duì)基地的每個(gè)住院醫(yī)師根據(jù)Milestones的內(nèi)容定期進(jìn)行評(píng)估，每6個(gè)月要向ACGME報(bào)告一次評(píng)估結(jié)果。

ACGME新的認(rèn)證系統(tǒng)（NAS）和對(duì)培訓(xùn)基地與專業(yè)基地的檢查

以前ACGME檢查并認(rèn)證專業(yè)基地是每3-5年進(jìn)行一次。檢查時(shí)，專業(yè)基地要對(duì)基地過(guò)去3-5年的情況進(jìn)行全面總結(jié)，要寫(xiě)很長(zhǎng)的總結(jié)報(bào)告（Program Information Form，PIF）。從2015年開(kāi)始，ACGME改變了認(rèn)證檢查辦法，認(rèn)證周期從3-5年改為每10年進(jìn)行一次。這一改進(jìn)主要是為了減少在認(rèn)證檢查時(shí)對(duì)專業(yè)基地造成的負(fù)擔(dān)，同時(shí)又能加強(qiáng)平時(shí)的監(jiān)管，這個(gè)新的認(rèn)證系統(tǒng)被稱為新一代認(rèn)證系統(tǒng)（Next Accreditation System，NAS）。NAS實(shí)行以后，ACGME每年加強(qiáng)了對(duì)專業(yè)基地的年度檢查，其中包括網(wǎng)絡(luò)上（WebADs）自我匯報(bào)（Self-Report，包括Milestones），對(duì)以前基地問(wèn)題的改進(jìn)情況進(jìn)行評(píng)估，住院醫(yī)師調(diào)查和帶教老師調(diào)查結(jié)果，RISE和Board的結(jié)果等。同時(shí)ACGME每18-24個(gè)月對(duì)培訓(xùn)基地（Institution，教學(xué)醫(yī)院）的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境進(jìn)行檢查（Clinical Learning Environment Review，CLER），主要對(duì)住院醫(yī)師規(guī)培當(dāng)中的監(jiān)管（Supervision）、患者安全（Patient Safety）、質(zhì)量控制（Quality Control）、專業(yè)素質(zhì)（Professionalism）等方面進(jìn)行檢查。

住院醫(yī)師申請(qǐng)和招收配對(duì)系統(tǒng)（NRMP）

全國(guó)住院醫(yī)師申請(qǐng)配對(duì)系統(tǒng)（NRMP）是與ACGME無(wú)關(guān)的私立非營(yíng)利組織，成立于1952年，它專門為申請(qǐng)住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)生和招收住院醫(yī)師的規(guī)培基地進(jìn)行配對(duì)服務(wù)。除了為住院醫(yī)師服務(wù)以外，NRMP還為住院醫(yī)師畢業(yè)后申請(qǐng)60多個(gè)專業(yè)的?？埔?guī)培醫(yī)師們提供服務(wù)。美國(guó)目前每年新住院醫(yī)師的人數(shù)是30 000左右。過(guò)去的5年里，美國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)培基地對(duì)住院醫(yī)師提供的位置略微有些增加，但基本上是恒定的。雖然2017年美國(guó)招收住院醫(yī)師名額為35 969人，其中包括第1年住院醫(yī)師28 849人，第2年住院醫(yī)師2 908人（有些專業(yè)如皮膚科、放射科、放射腫瘤科、康復(fù)科等需要第一年進(jìn)行內(nèi)科或外科的過(guò)渡訓(xùn)練，所以真正申請(qǐng)的專業(yè)是第2年住院醫(yī)師）。2017年美國(guó)的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生總?cè)藬?shù)18 539人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)住院醫(yī)師招收名額35 969人(見(jiàn)表3)。也就是說(shuō)每年美國(guó)住院醫(yī)師的名額能夠保證所有美國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)以后找到住院醫(yī)師的位置，過(guò)去5年美國(guó)醫(yī)學(xué)生申請(qǐng)配對(duì)成功率為92%-95%。所有申請(qǐng)住院醫(yī)師的申請(qǐng)者需要通過(guò)“住院醫(yī)師申請(qǐng)電子服務(wù)系統(tǒng)”（Electronic Residency Application Service，ERAS）填寫(xiě)申請(qǐng)材料，其中包括個(gè)人簡(jiǎn)歷、個(gè)人愛(ài)好、科研經(jīng)歷；美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照考試（US Medical License Examination，USMLE，Step1 and Step2）的成績(jī)，醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院的成績(jī)和輪轉(zhuǎn)表現(xiàn)（Medical Student Performance Evaluation，MSPE）與三封推薦信。一般申請(qǐng)材料在9月初提交。申請(qǐng)人可以申請(qǐng)一個(gè)或多個(gè)專業(yè)，同時(shí)也可以申請(qǐng)多個(gè)基地?；氐慕虒W(xué)秘書(shū)（Program Coordinator）和基地主任根據(jù)申請(qǐng)人的個(gè)人簡(jiǎn)歷、考試成績(jī)、MSLE和推薦信來(lái)挑選申請(qǐng)人進(jìn)行面試（Interview）。面試對(duì)挑選住院醫(yī)師非常重要，從面試中可以看出申請(qǐng)人的個(gè)人特性、交流能力、團(tuán)隊(duì)精神、邏輯思維能力，對(duì)選擇專業(yè)的熱愛(ài)及對(duì)本基地是否有興趣等等。NRMP對(duì)基地方問(wèn)詢的問(wèn)題有嚴(yán)格的規(guī)定，一般不準(zhǔn)談及申請(qǐng)人的家庭情況，也不準(zhǔn)問(wèn)及申請(qǐng)人是否申請(qǐng)和面試了其他專業(yè)和基地。大部分美國(guó)學(xué)生都很有面試的經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)樯暾?qǐng)美國(guó)大學(xué)和醫(yī)學(xué)院都需要面試。每年的11-12月是面試的高峰期，在這期間申請(qǐng)人不但要自費(fèi)去各個(gè)地方面試，而且要安排好時(shí)間，整個(gè)申請(qǐng)過(guò)程對(duì)申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)和精神是雙重壓力和負(fù)擔(dān)。對(duì)基地主任、教學(xué)秘書(shū)、帶教老師和住院醫(yī)師來(lái)講，招聘新人非常重要，每個(gè)基地都爭(zhēng)取找到滿意的住院醫(yī)師，總之面試是錄取住院醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)。一般基地都會(huì)有一個(gè)招聘委員會(huì)（Search Committee，包括基地主任、教學(xué)負(fù)責(zé)人、住院總等相關(guān)人員組成）、面試人員（包括帶教老師和住院醫(yī)師）都會(huì)給申請(qǐng)人面試結(jié)果打分，最后由招聘委員會(huì)和基地主任負(fù)責(zé)最后申請(qǐng)人的排名（Ranking），申請(qǐng)人也根據(jù)自己的理想對(duì)基地進(jìn)行排名。每年的2月份申請(qǐng)人和基地把各自的排名情況輸入ERAS網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，由NRMP的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行配對(duì)（Match）。在輸入結(jié)果之前，NRMP規(guī)定申請(qǐng)人和基地的排名結(jié)果不允許互相交流，這樣可以保證配對(duì)的公平和公正性。每年的3月份某一天NRMP公布配對(duì)結(jié)果（Matching Date），這一天是每個(gè)醫(yī)學(xué)生人生軌跡的重要時(shí)刻，所有醫(yī)學(xué)院都要舉行一個(gè)儀式公布每個(gè)醫(yī)學(xué)生的配對(duì)結(jié)果。醫(yī)學(xué)生的家長(zhǎng)、親朋好友可以親自參加或者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)來(lái)觀看這個(gè)儀式。

表3.2017年35 969名住院醫(yī)師位置的申請(qǐng)配對(duì)成功率（%）

住院醫(yī)師的待遇

目前美國(guó)住院醫(yī)師的工資是由美國(guó)政府（主要是聯(lián)邦政府）和所在醫(yī)院共同承擔(dān)的。美國(guó)政府的支付方式比較復(fù)雜，簡(jiǎn)單的說(shuō)，美國(guó)政府從1965年開(kāi)始直接支付給教學(xué)醫(yī)院資金作為住院醫(yī)師培訓(xùn)的教育經(jīng)費(fèi)，其中主要包括住院醫(yī)師的工資、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療事故保險(xiǎn)、休假（美國(guó)目前住院醫(yī)師假期為每年3周時(shí)間）,同時(shí)還包括醫(yī)院管理和認(rèn)證費(fèi)用等開(kāi)支。從1997年開(kāi)始美國(guó)聯(lián)邦政府每年只支付100 000名住院醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師培訓(xùn)的開(kāi)銷（The Hospital’s Cap）3。也就是說(shuō)美國(guó)政府支付教學(xué)醫(yī)院的住院醫(yī)師培訓(xùn)的名額從1997年就已經(jīng)固定了。根據(jù)2016年6月份發(fā)表在《新英格蘭雜志》題為“住院醫(yī)師在教學(xué)醫(yī)院的花費(fèi)”的文章中提供的數(shù)據(jù)看，美國(guó)住院醫(yī)師一年的費(fèi)用在全美各地差別不大4，美國(guó)聯(lián)邦政府為每個(gè)住院醫(yī)師的財(cái)政資助達(dá)到每個(gè)住院醫(yī)師每年平均15萬(wàn)美元左右。這15萬(wàn)美元主要用來(lái)支付住院醫(yī)師的工資、福利、行醫(yī)保險(xiǎn)以及支付規(guī)培基地主任和規(guī)培帶教醫(yī)師的部分工資。2011財(cái)政年度，美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（Medicare）為所有的規(guī)培醫(yī)師支付了美國(guó)的規(guī)培基地所屬的醫(yī)院32億美元的直接費(fèi)用，實(shí)際消費(fèi)為150億美元。住院醫(yī)師的工資和福利是從所在規(guī)培的醫(yī)院領(lǐng)取的。美國(guó)有的州的規(guī)培基地所屬醫(yī)院還從美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）得到規(guī)培資金支持。如果某醫(yī)院要增加住院醫(yī)師的名額，醫(yī)院要自己支付所有增加名額的開(kāi)銷。有資料統(tǒng)計(jì)美國(guó)的住院醫(yī)師和專科醫(yī)師培訓(xùn)總?cè)藬?shù)從1996年98 076人到2011年的113 427人，增長(zhǎng)了15%。這些增加名額的培訓(xùn)費(fèi)用全部由教學(xué)醫(yī)院自己承擔(dān)。因此美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的資金支持是主要靠政府和各教學(xué)醫(yī)院共同承擔(dān)的。

美國(guó)住院醫(yī)師的工資隨著培訓(xùn)年限的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，年資越高工資越高。工資的多少由各個(gè)教學(xué)醫(yī)院自己決定，但是醫(yī)院之間和地區(qū)之間差別并不大。在同一醫(yī)院中各個(gè)專業(yè)的住院醫(yī)師工資是相同的。目前美國(guó)第1年住院醫(yī)師的年工資應(yīng)該都在$50 000以上，第3年的住院醫(yī)師的年工資應(yīng)該在$60 000左右（不含醫(yī)療保險(xiǎn)和其他福利）。同時(shí)住院醫(yī)師的工資也考慮到通貨膨脹的因素，比如第1年住院醫(yī)師的工資從十幾年前的$40 000漲到現(xiàn)在的$50 000。

美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)已經(jīng)經(jīng)歷了100多年的歷史，而其真正的全國(guó)統(tǒng)一管理、同質(zhì)化的現(xiàn)代規(guī)培系統(tǒng)也是近30年才建立起來(lái)的。這個(gè)系統(tǒng)完善的規(guī)范化培訓(xùn)體系為培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，為安全可靠高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，為美國(guó)的醫(yī)學(xué)發(fā)展發(fā)揮了巨大作用，有著不可磨滅的貢獻(xiàn)。雖然這一規(guī)培系統(tǒng)還在不斷完善，而且一直會(huì)隨著時(shí)代的進(jìn)步而進(jìn)行相應(yīng)改進(jìn)，但是這一培訓(xùn)體系應(yīng)該是目前世界上最完備的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)。

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