吳一民，白明，銀和平，李楊，趙健

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030)

腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發(fā)病，通過嚴(yán)格保守治療后不能緩解癥狀的需要手術(shù)治療。既往的傳統(tǒng)后路開窗手術(shù)創(chuàng)傷大，肌肉軟組織剝離嚴(yán)重，易引起術(shù)后下腰部慢性疼痛等并發(fā)癥。內(nèi)窺鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療中發(fā)揮了不可取代的作用，尤其經(jīng)皮椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)和經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)在國內(nèi)得到迅猛發(fā)展，被廣泛應(yīng)用于各種類型腰椎間盤突出癥的治療[1-2]。本文回顧總結(jié)2012年5月至2015年2月我科隨訪完整的246例采用微創(chuàng)技術(shù)治療單純腰椎間盤突出癥的患者資料。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，A組120例選擇椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)，B組126例選擇經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)。本研究旨在評估此兩種微創(chuàng)手術(shù)治療單純腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)療效及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組246例患者，男115例，女131例；年齡32～65歲，平均41.5歲。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、病理解剖及影像學(xué)表現(xiàn)采用兩種微創(chuàng)手術(shù)方法，A組120例行后路顯微內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)治療，B組126例行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)治療。兩組患者均有腰痛伴有一側(cè)下肢或雙側(cè)下肢疼痛麻木的癥狀，經(jīng)腰椎CT和MRI檢查證實(shí)L3～4間盤突出癥54例，L4～5間盤突出癥112例，L5S1間盤突出癥80例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：單節(jié)段游離型或包含型椎間盤突出；典型的腰部及下肢根性疼痛癥狀；系統(tǒng)保守治療6個(gè)月以上，癥狀無明顯緩解，嚴(yán)重影響患者工作和生活。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)合并嚴(yán)重的腰椎不穩(wěn)及滑脫；合并鈣化及骨性狹窄；有骨折、腫瘤、感染等病史；合并嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸或后凸畸形需要手術(shù)干預(yù)者。

1.2 手術(shù)方法 A組根據(jù)患者情況采取硬膜外麻醉或全麻，俯臥位，屈髖屈膝各45°，腹部懸空。C型臂下定位手術(shù)間隙后記號筆標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾。MED常規(guī)操作定位、建立工作通道，用MED專用椎板鉗咬除上位椎板下緣和下位椎板上緣，摘除黃韌帶進(jìn)入椎管，使用神經(jīng)剝離子探查后使用自動(dòng)神經(jīng)牽開器將神經(jīng)根和硬脊膜一起牽開，顯露突出椎間盤，間盤刀切開后即可完成髓核摘除，探查未見游離間盤、神經(jīng)松緊適度后結(jié)束手術(shù)，后使用雙氧水和碘伏沖洗清除炎性介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，最后大量生理鹽水對椎間隙及椎管進(jìn)行沖洗后縫合并留置引流管，無菌貼粘貼。

B組患者俯臥于可透視的脊柱手術(shù)架上，屈髖屈膝45°，使腰椎后凸，腹部懸空。使用G形臂X線機(jī)透視下確定手術(shù)節(jié)段后使用記號筆在體表將穿刺位置標(biāo)記好，常規(guī)消毒鋪無菌巾。局部粘貼護(hù)皮膜，以穿刺點(diǎn)為中心使用0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，再使用長針一直穿刺到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位繼續(xù)局部麻醉。局部麻醉效果顯現(xiàn)后使用孔鏡專用穿刺長針在G型臂監(jiān)測下經(jīng)后外側(cè)入路通過安全三角區(qū)向椎間盤后1/3穿刺。穿刺針進(jìn)針點(diǎn)距離后正中線旁約11 cm左右，在側(cè)位透視下應(yīng)該與終板平行。當(dāng)針尖正位位于椎弓根內(nèi)緣連線部位，側(cè)位位于椎體后半部即表示穿刺位置正確，此時(shí)進(jìn)行椎間盤造影(造影劑采用亞甲藍(lán)和碘海醇1︰1的比例混合)及疼痛誘發(fā)試驗(yàn)，再次驗(yàn)證診斷。退出穿刺針后距離后正中線14 cm處再次穿刺，當(dāng)正位透視針尖位于椎弓根內(nèi)緣連線處，側(cè)位未超過椎體后緣連線即穿刺成功。留置導(dǎo)絲后使用擴(kuò)張?zhí)坠苤饾u擴(kuò)張，并使用空心骨鉆將關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分切除，最后舌形工作套管沿?cái)U(kuò)張器推進(jìn)到椎間盤，直到舌形工作套管末端緊壓在纖維環(huán)表面。再次透視位置正確后取出擴(kuò)張器，插入椎間孔鏡觀察椎間盤髓核和纖維環(huán)。退變髓核組織被酸性亞甲藍(lán)優(yōu)先染成藍(lán)色，而纖維環(huán)保持未染色狀態(tài)，在椎間孔鏡下進(jìn)行選擇性摘除椎間盤髓核組織，同時(shí)用低溫等離子刀頭將纖維環(huán)及髓核組織消融處理，探查無游離間盤組織、神經(jīng)根松緊適度后結(jié)束手術(shù)，局部沖洗，放置1 mL地塞米松后拔出工作套管，局部壓迫后無菌貼粘貼。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后平臥6 h，常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物和神經(jīng)脫水腫藥物(甘油果糖及地塞米松)3～5 d(防止神經(jīng)根水腫后引起不適癥狀)。術(shù)后1周時(shí)復(fù)查腰椎CT或MRI，觀察術(shù)后髓核摘除情況，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行床上直腿抬高及足背伸功能鍛煉。A組術(shù)后7～10 d護(hù)腰保護(hù)下下地活動(dòng)，B組術(shù)后3～5 d護(hù)腰保護(hù)下下床活動(dòng)，兩組患者3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測患者的生命體征?；颊咝g(shù)后1周復(fù)查腰椎CT或MRI。腰椎功能評分采用日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分，所有病例手術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)均進(jìn)行JOA評分(0～29分)。JOA評分改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(29-術(shù)前評分)×100%。記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，并根據(jù)改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)評定兩組優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間15～18個(gè)月。其中A組2例患者因間盤較大且與硬膜囊黏連造成硬膜囊破裂，但通過止血紗布壓迫后術(shù)后未見腦脊液漏，B組未發(fā)生任何并發(fā)癥。A組術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時(shí)的JOA評分與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組JOA評分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組JOA評分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。根據(jù)改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)評定，兩組患者術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)近遠(yuǎn)期臨床療效相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)方面，PELD組均明顯優(yōu)于MED組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者JOA評分比較分)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

典型病例一為45歲女性患者，2013年3月因腰部及左下肢疼痛麻木5個(gè)月入院，入院診斷為腰椎間盤突出癥，術(shù)前CT示L5S1椎間盤突出巨大，偏向左側(cè)，于2013年3月行MED手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT示椎間盤髓核組織完全清除，局部硬膜囊和神經(jīng)根無壓迫，但仍可以看到椎板缺如，術(shù)后癥狀明顯緩解(見圖1～2)。典型病例二為36歲女性患者，2013年4月因腰部及右下肢疼痛麻木3個(gè)月入院，入院診斷為腰椎間盤突出癥，術(shù)前MRI示L4～5椎間盤突出巨大，于2013年4月行PELD手術(shù)，術(shù)后1周復(fù)查MRI示椎間盤髓核組織完全清除，局部硬膜囊和神經(jīng)根無壓迫，椎板及關(guān)節(jié)突正常，術(shù)后疼痛癥狀緩解(見圖3～4)。

圖1 術(shù)前CT示L5S1椎間盤突出，偏向左側(cè)

圖2 術(shù)后3個(gè)月CT示椎間盤髓核組織完全清除

圖3 術(shù)前MRI示L4～5椎間盤突出

圖4 術(shù)后1周MRI示椎間盤髓核組織完全清除

3 討 論

腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發(fā)病，約占腰腿疼痛患者的20%。系統(tǒng)保守治療無效者需要手術(shù)治療，本組病例也是在系統(tǒng)保守治療無效后采用手術(shù)治療。目前針對腰椎間盤突出癥的治療方法很多，尤其是微創(chuàng)治療方法比較廣泛，諸如等離子射頻消融、經(jīng)皮間盤切吸、經(jīng)皮膠原酶溶盤、經(jīng)皮臭氧溶解等方法均為間接減壓，適應(yīng)證比較局限，對于突出物較大、壓迫嚴(yán)重的患者療效往往達(dá)不到理想效果[3]。傳統(tǒng)的后路開放手術(shù)，諸如椎板間開窗術(shù)、次全椎板切除術(shù)、全椎板切除術(shù)等，雖然效果比較理想，但是創(chuàng)傷較大，肌肉軟組織剝離嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)慢，也是引起術(shù)后慢性下腰部疼痛的主要原因，且手術(shù)需要切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及部分椎板，將來可能導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性破壞和退變加速[4]。

國外學(xué)者Foley等[5]首次報(bào)道了MED技術(shù)，之后被引進(jìn)國內(nèi)并廣泛推廣，比較適合應(yīng)用于單純腰椎椎間盤突出癥，此外還被應(yīng)用于腰椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、腰椎滑脫等腰椎退變性疾病中，被統(tǒng)稱為內(nèi)窺鏡技術(shù)[6-7]，但是MED治療腰椎間盤突出癥仍需要部分破壞脊柱的骨性結(jié)構(gòu)以及后方的軟組織，像傳統(tǒng)開窗手術(shù)一樣需要咬除椎板間隙上椎板下緣的骨質(zhì)、下椎板上緣的骨質(zhì)、一小部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及椎板間黃韌帶，術(shù)后會引起患者下腰部疼痛，如果早期下床會出現(xiàn)神經(jīng)根痛再發(fā)等并發(fā)癥[8]，同時(shí)還存在硬脊膜損傷、神經(jīng)根損傷、硬膜外血腫、術(shù)中出血、一過性下肢肌力下降等并發(fā)癥[2]。本研究中A組2例患者因?yàn)橥怀鑫镙^大，與硬膜囊黏連，造成硬膜囊破裂，通過止血紗布覆蓋后未見術(shù)后腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。

20世紀(jì)90年代美國學(xué)者Anthony Yeung醫(yī)生首創(chuàng)楊氏脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(Yeung endoscopic spine system，YESS)技術(shù)，嘗試進(jìn)行了經(jīng)椎間孔入路手術(shù)，而椎間孔鏡技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展改善了以往簡單微創(chuàng)療法的療效，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開放手術(shù)的不足，從而大大提高了腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療效果。YESS技術(shù)的原理是使穿刺導(dǎo)管直接進(jìn)入突出的椎間盤內(nèi)，由內(nèi)向外逐漸切除突出髓核進(jìn)行減壓[9-11]。2002年德國Hoogland教授在傳統(tǒng)YESS技術(shù)基礎(chǔ)上提出了經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術(shù)，使經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)技術(shù)進(jìn)一步成熟完善[12]。THESSYS技術(shù)的原理是將工作導(dǎo)管直接置于突出椎間盤表面開始進(jìn)行手術(shù)，由突出物中心向周圍逐漸擴(kuò)大，切除突出間盤組織，最后逐步延伸到椎間盤內(nèi)進(jìn)行清理。同時(shí)配合使用射頻刀頭可以將殘留間盤組織徹底清理干凈，從而達(dá)到理想的效果，對骨性結(jié)構(gòu)不會有影響。但是椎間孔鏡技術(shù)也有一些缺點(diǎn)，因?yàn)槭撬橘|(zhì)下進(jìn)行，所以有時(shí)硬膜囊破裂、腦脊液漏等情況不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，初學(xué)者容易引起患者脊髓及神經(jīng)根的損傷。同時(shí)椎間孔鏡技術(shù)還有一些并發(fā)癥，如術(shù)中出血、術(shù)后感覺異常、術(shù)后感染等[13-15]。對于術(shù)中出血，筆者認(rèn)為多為椎間孔動(dòng)靜脈、硬膜囊附近靜脈叢等引起，如果不能及時(shí)止血，出血過多會影響手術(shù)視野，從而影響手術(shù)進(jìn)行，有時(shí)出血嚴(yán)重者轉(zhuǎn)為MED手術(shù)或傳統(tǒng)開放手術(shù)。如何避免出血就需要掌握手術(shù)部位的解剖層次，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，尤其是椎管、硬膜囊及神經(jīng)根周圍血管叢附近要細(xì)心操作，使用射頻等離子進(jìn)行徹底止血。術(shù)中患者下肢感覺異常多為手術(shù)過程干擾硬膜囊及神經(jīng)根所致，尤其是突出髓核較大與神經(jīng)根黏連時(shí)容易發(fā)生，術(shù)后對癥給予神經(jīng)脫水腫治療后逐漸改善。術(shù)后椎間隙感染是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生原因不外乎是無菌操作不規(guī)范、器械消毒不合格等，極少數(shù)情況下是穿刺針在穿刺過程中過度深入腹腔，造成繼發(fā)污染。發(fā)生椎間隙感染時(shí)早期開始應(yīng)用抗生素，如果效果不理想應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)引流。神經(jīng)根損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常在穿刺定位、置擴(kuò)張?zhí)坠?、摘除髓核等操作不?dāng)時(shí)發(fā)生，因此必須嚴(yán)格掌握脊柱神經(jīng)解剖及手術(shù)操作技術(shù)，鏡下仔細(xì)觀察好解剖關(guān)系后再進(jìn)行手術(shù)，在沒有分清楚硬膜囊、神經(jīng)根及突出間盤組織時(shí)絕對不可輕易咬除任何組織，一旦發(fā)生神經(jīng)損傷將難以恢復(fù)，所以筆者認(rèn)為術(shù)前進(jìn)行碘海醇及亞甲藍(lán)的混合液進(jìn)行造影染色是非常必要的。

本研究中A、B兩組患者根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理解剖及影像學(xué)表現(xiàn)采用上述兩種微創(chuàng)手術(shù)方法，對照觀察兩組的臨床效果。結(jié)果表明A組JOA評分術(shù)前為(18.3±1.2)分，術(shù)后為(22.7±1.1)分，末次隨訪時(shí)為(26.5±1.3)分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組JOA評分術(shù)前(17.3±1.8)分，術(shù)后(24.9±1.3)分，末次隨訪時(shí)為(26.4±1.5)分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但A、B兩組各時(shí)間段JOA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)評定，術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)臨床效果優(yōu)良率A組分別為90.7%與94.3%，B組分別為89.6%與95.2%，兩組數(shù)據(jù)相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。通過手術(shù)前后JOA評分及改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)評定分析，兩種微創(chuàng)技術(shù)效果不分伯仲。A、B兩組術(shù)中出血量分別為(85±12)mL和(20±8)mL；A、B兩組手術(shù)時(shí)間分別為(45±16)min和(52±14)min；A、B兩組住院時(shí)間分別為(7±1.2)d和(3.9±1.7)d，住院時(shí)間以及術(shù)中的出血量等比較結(jié)果表明經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是一個(gè)更加理想的手術(shù)方法，相對于椎間盤鏡技術(shù)它能做到更加微創(chuàng)，更加小的內(nèi)環(huán)境干擾及骨性結(jié)構(gòu)的破壞。分析其中原因主要是因?yàn)樽甸g孔鏡技術(shù)使用的工作通道更加細(xì)，對周圍軟組織的影響小，術(shù)后疼痛輕，可以早下地活動(dòng)。而后路顯微內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)工作通道達(dá)到18 mm，且仍然需要咬除部分上下椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，相對損傷仍較大，術(shù)后患者疼痛程度較B組明顯。相對后路椎間盤鏡技術(shù)，椎間孔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后疼痛更輕、并發(fā)癥更少、手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后恢復(fù)更快、可以早期下地活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。但是要求骨科醫(yī)生必須通過嚴(yán)格的基礎(chǔ)訓(xùn)練和長時(shí)間的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格掌握脊柱解剖及鏡下手眼配合技術(shù)，熟練的掌握微創(chuàng)手術(shù)操作技巧才能完成[16]。

在掌握良好手術(shù)適應(yīng)證的前提下，經(jīng)皮椎間孔鏡和后路椎間盤鏡在治療單純腰椎間盤突出癥中均能得到良好的臨床效果。經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡技術(shù)相對更加微創(chuàng)，術(shù)中出血更少，住院時(shí)間更短。此項(xiàng)技術(shù)值得臨床推廣應(yīng)用。

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