徐軍奎，屈福鋒，趙煉，蔡杰，劉韶，李毅*，梁曉軍，劉誠，趙愷，姬維娜

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院足踝外科，陜西 西安 710054；2.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 西安 712046)

先天性馬蹄內(nèi)翻足是骨科常見畸形，發(fā)病率約為1‰，男女性別之比約為2∶1，雙側(cè)發(fā)病者約占50%。嬰兒出生后大多采用Ponseti療法治療，因其操作簡便、微創(chuàng)、成功率高及遠期并發(fā)癥少，成為早期保守治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的首選[1-3]。Ponseti療法發(fā)展迅速，在輔助適當?shù)母煅娱L/及時地更換石膏和發(fā)現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)與否的同時，能夠讓大部分患者避免手術(shù)并能獲得很好的功能[4-6]。研究表明，Ponseti方法和輔助軟組織松解手術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足均有畸形復(fù)發(fā)的潛在危險，成功率為78%～92%[7-8]，復(fù)發(fā)率介于26.6%～50%之間，往往發(fā)生于患兒3～5歲期間[9]。最新的研究表明，應(yīng)用Ponseti療法和輔助軟組織松解療法在治療8個月到10歲的馬蹄畸形患兒時，隨訪9年出現(xiàn)足部疼痛的概率為55%[10]。一旦確定馬蹄內(nèi)翻足畸形復(fù)發(fā)，并妨礙患足負重行走功能時，幾乎都需要考慮行矯形手術(shù)治療，患兒年齡越大，治療越困難。因此，我們針對復(fù)發(fā)型兒童馬蹄內(nèi)翻足患者實行了個體化的治療方案，并進行了隨訪研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實驗共納入28例45足患者，男16例25足，女12例20足；年齡5～14歲，平均9.2歲。左側(cè)24足，右側(cè)21足。納入標準：5～14歲經(jīng)Ponseti和輔助軟組織松解療法后畸形復(fù)發(fā)者；有癥狀并影響功能的畸形復(fù)發(fā)患者。排除標準：年齡小于5歲大于14歲患者；未進行過Ponseti和輔助軟組織松解療法患者；畸形復(fù)發(fā)無癥狀或不影響功能患者。診斷主要通過臨床癥狀、X線、CT來確定。

1.2 術(shù)前評估 術(shù)前評估每位患者不同病因?qū)е碌牟煌N類的畸形情況。先天性馬蹄足術(shù)后復(fù)發(fā)30足，麻痹性馬蹄足術(shù)后復(fù)發(fā)10足，痙攣性馬蹄足術(shù)后復(fù)發(fā)5足。根據(jù)復(fù)發(fā)情況再次評估并歸類復(fù)發(fā)類型，以利于制定個體化治療方案。復(fù)發(fā)活動性旋后足畸形是最多見的類型(26足)：患兒足外觀可能畸形不明顯，被動活動度較大，可被動外翻、背伸及外展，內(nèi)翻、跖屈及內(nèi)收時無任何張力，活動度遠大于外翻、背伸及外展，患兒行走后足外緣甚至足背外緣出現(xiàn)胼胝，足內(nèi)緣皮膚變薄。其次是復(fù)發(fā)跟骨內(nèi)翻及跖屈畸形(15足)。復(fù)發(fā)前足內(nèi)收及全足畸形則較少見(4足)。馬蹄畸形復(fù)發(fā)情況及類型見表1。

表1 馬蹄畸形復(fù)發(fā)情況及類型(足，%)

1.3 個體化手術(shù)方案的制定 根據(jù)患者年齡、畸形復(fù)發(fā)情況、畸形類型、軟組織及骨骼情況，有針對性的為每位患者設(shè)計專門個體化的治療方案。主要手術(shù)方式包括骨性手術(shù)(內(nèi)側(cè)楔骨截骨、骰骨截骨、跖骨基底截骨、跟骨截骨、三關(guān)節(jié)融合術(shù))及軟組織手術(shù)(脛前肌移位、跟腱延長、跖筋膜切斷、距骨周圍軟組織松解、脛后肌腱延長、趾長伸肌肌腱延長、脛后肌腱轉(zhuǎn)位、外側(cè)軟組織加強)，其中畸形較重的10例15足患者還聯(lián)合應(yīng)用了Ilizarov外固定技術(shù)(見表2)。

1.4 術(shù)后處理 所有患者抬高患肢，嚴密觀察肢端血運，預(yù)防感染消腫對癥處理，指導(dǎo)功能訓(xùn)練。術(shù)后2周拆線，無外固定架的患者短腿石膏或者矯形支具固定踝足部于矯正位，石膏或支具固定8～12周。根據(jù)復(fù)查情況穿矯形鞋，鞏固療效。有外固定架的患者術(shù)后1個月帶外固定架行走，根據(jù)復(fù)查情況術(shù)后2～3個月拆除外固定架。術(shù)后3例4足出現(xiàn)傷口表淺感染，經(jīng)過短期抗生素治療所有傷口愈合。定期隨訪。

1.5 評估標準 術(shù)前及末次隨訪時評測Maryland評分[11]、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[12]及患者滿意度調(diào)查。影像學(xué)評估術(shù)前及末次隨訪時足部負重正位距骨第1跖骨角(T1MT)和跟骨第5跖骨角(C5MT)，負重側(cè)位距骨第1跖骨角(Meary’s角)和跟骨距骨角(Kite角)。T1MT、C5MT、Meary’s、Kite角測量示意見圖1。

表2 不同類型復(fù)發(fā)馬蹄畸形手術(shù)情況(足，%)

圖1 T1MT、C5MT、Meary’s、Kite角測量示意圖

2 結(jié) 果

本研究所有患者均獲得完整隨訪，隨訪時間12～33個月，平均21.5個月。術(shù)后無其他神經(jīng)血管損傷、生長板損傷及醫(yī)源性的感覺神經(jīng)瘤等并發(fā)癥。3例4足術(shù)后出現(xiàn)傷口表淺感染，經(jīng)過短期抗生素治療所有傷口均愈合。所有患者末次隨訪時復(fù)發(fā)的馬蹄畸形均較術(shù)前得到明顯改善。術(shù)前Maryland評分36～74分，平均(51.6±6.5)分；末次隨訪時Maryland評分62～92分，平均(78.7±7.2)分；末次隨訪較術(shù)前改善27.1分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)前VAS評分4～8分，平均為(6.5±1.1)分；末次隨訪時VAS評分0～5分，平均為(2.8±0.6)分；末次隨訪較術(shù)前改善3.7分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表3)。28例患者中很滿意18例(64.29%)，滿意8例(28.57%)，一般2例(7.14%)。

末次隨訪時足負重正位X線片測得T1MT平均(11.6±3.5)°，較術(shù)前減小了8.7°；C5MT平均(6.1±2.9)°，較術(shù)前減小了15.7°；末次隨訪時足負重側(cè)位X線片測得Meary’s角平均(6.4±1.8)°，較術(shù)前減小了7.0°；Kite角平均(42.5±7.1)°，較術(shù)前增加了12.2°。術(shù)前及末次隨訪比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表3)。

典型病例為一10歲男性患者，馬蹄畸形10年，經(jīng)Ponseti方法治療后效果不佳，現(xiàn)以右足馬蹄內(nèi)翻畸形入院。入院時患者跟腱緊張脛后肌肌力Ⅴ級，脛前肌肌力Ⅱ級，診斷為先天性馬蹄內(nèi)翻足。入院后完善相關(guān)檢查，入院后第3天行跟腱延長、脛后肌腱轉(zhuǎn)位中間楔骨、外側(cè)軟組織加強、跟骨外移截骨，術(shù)后患者恢復(fù)良好，畸形矯正滿意。術(shù)前及末次隨訪時外觀與X線見圖2～9。

3 討 論

表3 術(shù)前及末次隨訪所測相關(guān)角度及評分比較情況

圖2 術(shù)前和末次隨訪時正位X線片比較，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻明顯改善 圖3 術(shù)前和末次隨訪時正位X線片比較，足內(nèi)翻畸形明顯改善

圖4 術(shù)前和末次隨訪時側(cè)位X線片比較，足弓較術(shù)前明顯降低 圖5 術(shù)前和末次隨訪時跟骨軸位X線片比較，跟骨內(nèi)翻明顯改善

圖6 術(shù)前和末次隨訪時正位外觀比較，前足內(nèi)翻畸形明顯改善 圖7 術(shù)前和末次隨訪時跟骨軸位外觀比較，跟骨內(nèi)翻畸形明顯改善

圖8 術(shù)前和末次隨訪時外側(cè)位外觀比較，足內(nèi)收畸形較術(shù)前明顯改善 圖9 術(shù)前和末次隨訪時內(nèi)側(cè)位外觀比較，足弓較術(shù)前明顯降低

馬蹄內(nèi)翻足治療后復(fù)發(fā)的原因是一個非常復(fù)雜的問題，一般認為初期矯形不足是引起復(fù)發(fā)的主要原因，導(dǎo)致初期矯形不足的原因主要有兩方面：a)是疾病的復(fù)雜性。主要包括骨骼結(jié)構(gòu)異常：馬蹄足雖然經(jīng)過手法復(fù)位及石膏固定處理，足的外形得到矯正甚至功能恢復(fù)正常，但是骨骼發(fā)育畸形并不能完全恢復(fù)正常，主要表現(xiàn)在距骨頸骨骺向內(nèi)向下生長、舟骨呈楔形改變、骰骨肥大、跖骨彎曲、外側(cè)結(jié)構(gòu)相互擠壓、內(nèi)側(cè)各跗骨之間相互分離、跗中關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙增大等，這些都是馬蹄足畸形復(fù)發(fā)的巨大隱患[13]；神經(jīng)肌肉異常，肌力不平衡：如果足及小腿內(nèi)后側(cè)的肌肉組織中的Ⅰ型肌纖維(紅肌纖維)絕對數(shù)量增加，Ⅰ型肌纖維增生肥大，Ⅱ型肌纖維萎縮減少，肌纖維體積比例改變大于2∶1及纖維數(shù)量的改變大于3∶1時，會導(dǎo)致肌力不平衡，馬蹄內(nèi)翻畸形出現(xiàn)。Handelsman等[14]認為Ⅰ型肌纖維是慢收縮、高張力肌纖維，Ⅱ型肌纖維是快收縮肌纖維，Ⅰ型肌纖維的增加提供了持久的致畸力。另外，在Ⅰ型肌纖維增加和聚集的區(qū)域中，Ⅰ型神經(jīng)末梢數(shù)量亦明顯增加，患者脛骨后肌攣縮，在腓腸肌、比目魚肌及脛骨前肌的協(xié)同作用下向內(nèi)后側(cè)的張力則過大，相反腓骨長、短肌則纖細無力[15]。Ahmed等[16]認為感覺神經(jīng)失神經(jīng)支配導(dǎo)致足內(nèi)后側(cè)軟組織纖維化及攣縮，可能是馬蹄足復(fù)發(fā)的原因。b)患者依從性較差?；純洪_始行走后，支具佩戴順應(yīng)性明顯下降，通常在過早棄用支具2～4個月后觀察到畸形的復(fù)發(fā)，如何防止復(fù)發(fā)是Ponseti療法治療中的難題?？偟膩砜?，經(jīng)Ponseti療法治療后的患兒復(fù)發(fā)率約為50%，堅持穿戴支具是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。Morcuende等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過第一次系統(tǒng)復(fù)位石膏矯形成功后的患兒，能夠按醫(yī)囑穿戴支具者的復(fù)發(fā)率為6%，反之復(fù)發(fā)率80%?？上У氖窍喈斠徊糠只純杭议L并未能體會到這一點，患兒的反復(fù)哭鬧易使家長放棄支具，轉(zhuǎn)而尋求手術(shù)治療。

我們的研究發(fā)現(xiàn)先天性馬蹄足仍然是馬蹄畸形中最常見的一種，其次為麻痹性馬蹄足畸形，占比最小的為痙攣性馬蹄足。本研究還發(fā)現(xiàn)，所有患者畸形復(fù)發(fā)的種類一共分為三種，其中活動性旋后足畸形是三種復(fù)發(fā)畸形中復(fù)發(fā)比率最高的一種，占比57.78%；前足內(nèi)收及全足畸形是三種復(fù)發(fā)畸形中復(fù)發(fā)比率最低的一種，也是最嚴重的一種，占比8.89%；跟骨內(nèi)翻及跖屈畸形所占比例為33.33%。根據(jù)畸形復(fù)發(fā)的種類及特點，我們針對每一位患者設(shè)計個體化治療方案，進行長期治療及隨訪研究。

復(fù)發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足通常影響患足負重行走功能，或者在負重行走時出現(xiàn)疼痛。盡管Dragoni等[18]認為Ponseti療法治療先天僵硬性馬蹄足殘余畸形是有效的，但矯形手術(shù)仍是解決上述問題最有效的措施。雖然軟組織松解、肌腱轉(zhuǎn)位、足跗骨截骨以及關(guān)節(jié)融合術(shù)均是矯正復(fù)發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足可供選擇的手術(shù)方法，然而面對每一具體病例如何做出比較準確的選擇，無疑是一個相當困難的問題。因此，多數(shù)學(xué)者主張根據(jù)患足畸形復(fù)發(fā)種類及特點、遺留畸形的部位、患者年齡選擇適合每位患者的手術(shù)方式。

軟組織方面的手術(shù)是治療復(fù)發(fā)性馬蹄足畸形的常用方法。Holt等[19]應(yīng)用脛前肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療復(fù)發(fā)性馬蹄足畸形并隨訪研究了47年，認為脛前肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)是安全的，并不會對足部功能造成長期負面效果。雖然在他們的研究中沒有出現(xiàn)畸形再次復(fù)發(fā)的情況，但有些研究者[20-21]認為應(yīng)用脛前肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療較嚴重的畸形復(fù)發(fā)患者，畸形再次復(fù)發(fā)率可達到15%～20%。對于少數(shù)先天性及麻痹性畸形患者，我們進行部分軟組織有限松解及脛后肌腱、趾長伸肌腱的延長術(shù)。對于麻痹性畸形，我們在充分矯正畸形后，還進行了外側(cè)關(guān)節(jié)囊、韌帶的重建及腓骨長、短肌腱的懸吊加強術(shù)，以重建外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，部分病例我們還進行了脛后肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。然而，筆者發(fā)現(xiàn)盡管脛前肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)可以解決大部分馬蹄足復(fù)發(fā)的問題，但是對于復(fù)發(fā)性前足內(nèi)收及復(fù)發(fā)性跟骨內(nèi)翻畸形患者效果欠佳，應(yīng)聯(lián)合進行截骨手術(shù)。

很多研究者從臨床及影像學(xué)方面已經(jīng)證實，外側(cè)柱短縮和內(nèi)側(cè)柱延長聯(lián)合其他手術(shù)方式治療患者，畸形會得到明顯的改善[22-25]。Mahadev等[25]應(yīng)用骰骨閉合截骨聯(lián)合楔骨橫行截骨術(shù)式治療4～5歲前足內(nèi)收殘余畸形患者，效果良好。Elgeidi等[26]應(yīng)用骰骨閉合截骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)楔骨開放截骨與楔骨橫行截骨術(shù)式治療4～9歲患者，也得到了良好的效果。我們的研究中對23足(51.11%)進行了跖骨基底和/或中足截骨，每位患者均獲得了很好的療效。跟骨外移截骨和跟骨外旋截骨是矯正后足內(nèi)翻畸形的傳統(tǒng)方法，具有矯形效果確實和不受年齡限制的優(yōu)點，適用于各種原因引起的后足僵硬型內(nèi)翻畸形。研究人員應(yīng)用Evans截骨后，進行5年中期隨訪[27]和17年長期隨訪[28]研究，都得到了很好的臨床結(jié)果，但是隨著時間的延長優(yōu)秀的功能評分由85%降低到了38%。本研究中共20足(44.44%)進行了跟骨截骨，所有患者后足畸形均得到明顯改善，這部分患者在末次隨訪時臨床功能評分良好，但遠期隨訪結(jié)果尚不明確。大多數(shù)學(xué)者認為三關(guān)節(jié)融合術(shù)是矯正成人馬蹄內(nèi)翻足畸形的有效方法，目的是穩(wěn)定足部關(guān)節(jié)、矯正畸形并恢復(fù)其功能，并且認為三關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于8～10歲具有嚴重畸形且復(fù)發(fā)的患者[27，29-30]。關(guān)節(jié)融合后畸形能得到很好的改善，但關(guān)節(jié)固定或組織的黏連部分功能將永久喪失。本研究一共有9足(20%)進行了三關(guān)節(jié)融合術(shù)。對既有僵硬性后足跖屈內(nèi)翻又有前足內(nèi)收畸形、內(nèi)側(cè)軟組織攣縮明顯、畸形嚴重、年齡大于5歲、順從性好的患者，應(yīng)用Ilizarov技術(shù)緩慢牽張也可以達到矯正畸形的目的。近來的很多研究認為Ilizarov技術(shù)可以逐漸的糾正馬蹄足旋前、旋后及內(nèi)收畸形[31-32]，然而在矯正畸形過程中一定要固定足趾，防止爪形趾和攣縮趾的出現(xiàn)[33-35]。本研究10例患者15足(33.33%)畸形復(fù)發(fā)較重，應(yīng)用了外固定架矯正畸形。所有患足拆除外固定架的時間為60～90 d，平均(68.2±5.6)d，末次隨訪時所有患足畸形矯正滿意。

我們針對每位患者年齡、畸形類型、復(fù)發(fā)種類、畸形嚴重程度等全方面研究及分析后制定適合每位患者的個體化治療方案。在末次隨訪時Maryland評分和VAS評分均較術(shù)前得到明顯改善，26例(92.86%)對治療效果滿意。在影像學(xué)方面，末次隨訪時患足的T1MT、C5MT、Meary’s及Kite角均較術(shù)前得到明顯改善，從而進一步說明在治療復(fù)發(fā)性馬蹄內(nèi)翻畸形患者時制定個體化治療方案的重要性。

本研究的局限性主要在于：a)本研究為回顧性研究，但是本研究通過臨床及影像學(xué)多方面對患者進行了評估，且均獲得滿意結(jié)果；b)雖然本研究的樣本量較小只有28例45足，但是本研究的樣本量符合統(tǒng)計學(xué)的統(tǒng)計標準；c)本研究屬于短期隨訪研究，仍然需要更長時間的隨訪以獲得中期及長期研究結(jié)果。

綜上所述，兒童復(fù)發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足畸形校正相當復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)患者的復(fù)發(fā)原因和具體情況進行全面分析、判斷，選擇骨性手術(shù)、軟組織手術(shù)或者結(jié)合外固定架技術(shù)等組合術(shù)式，制定個體化治療方案，才能獲得滿意效果。

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