張海平，趙勤鵬，郝定均，賀寶榮，郭華，何思敏，惠華，王彪

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科，陜西 西安 710054)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科臨床常見病、多發(fā)病。隨著網(wǎng)絡(luò)及計(jì)算機(jī)普及應(yīng)用，人們生活工作方式也出現(xiàn)改變，腰椎間盤突出癥患者呈逐年上升趨勢，其在脊柱門診量中位于前列。對(duì)于同一個(gè)患者，由于不同醫(yī)師受理論認(rèn)識(shí)水平、經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)等多因素的影響，治療方案也五花八門。由于門診就診成本過低，常常有患者反復(fù)就診不同醫(yī)院，來求證各醫(yī)師的說法是否一致，說法出現(xiàn)差異時(shí)易造成糾紛，對(duì)自身及醫(yī)院聲譽(yù)造成影響。因此，2004年郝定均教授等[1]從疼痛、神經(jīng)癥狀、CT、MRI表現(xiàn)、椎管造影五個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)建立了LDH的評(píng)分分型法并初步應(yīng)用于臨床，其建議對(duì)Ⅰ、Ⅱ型患者采取保守治療，Ⅲ型先行保守治療，無效轉(zhuǎn)手術(shù)治療，Ⅳ、Ⅴ型需手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)是后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)，但存在術(shù)后臥床時(shí)間長、康復(fù)較慢等缺點(diǎn)[2]，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療Ⅳ型患者手術(shù)療效如何尚待探討。本文回顧性分析2015年1月至2015年10月在我院采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療的82例評(píng)分分型法Ⅳ型的腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，旨在探討經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療評(píng)分分型中腰椎間盤突出癥Ⅳ型患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例，男51例，女31例；年齡24～72歲，平均(41.2±3.74)歲；病程：小于3個(gè)月37例，大于3個(gè)月45例；突出節(jié)段：L3～411例，L4～541例，L5S130例。術(shù)前視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)分別為(7.46±0.37)分和(56.21±2.74)%。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及具體評(píng)分 37例患者疼痛嚴(yán)重，口服止痛藥仍不可忍受(3分)+MRI示突出物移行至相鄰椎體的后方(2分)，病程小于3個(gè)月；45例患者疼痛較重，需服止痛藥方可忍受(2分)+MRI示突出物游離或椎管完全堵塞(3分)。具體評(píng)分量表見表1。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心肺功能疾患無法俯臥位；凝血功能障礙；腰椎動(dòng)態(tài)位失穩(wěn)；腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)；腰椎滑脫；腰椎管狹窄。

1.4 手術(shù)方法 患者取健側(cè)臥位，C型臂透視下定位確定病變責(zé)任節(jié)段穿刺點(diǎn)標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，C型臂透視下瞄準(zhǔn)上關(guān)節(jié)突尖端穿刺，退出針芯，插入導(dǎo)絲，C型臂透視確認(rèn)導(dǎo)絲位置無誤，退出穿刺針，手術(shù)刀將皮膚切開1 cm的切口，沿著導(dǎo)絲退出穿刺針，沿導(dǎo)絲方向放入擴(kuò)張管。C型臂術(shù)中透視正位見鉆尖端達(dá)到椎弓根內(nèi)連線，側(cè)位見尖端接近椎體或椎間盤后緣。拔出骨鉆，沿導(dǎo)桿放入擴(kuò)張管，再在擴(kuò)張管外面套入工作套管，C型臂術(shù)中透視前后位見工作套管尖端達(dá)到椎弓根內(nèi)連線不超過中線，側(cè)位見尖端接近椎體或椎間盤后緣。放入椎間孔鏡并調(diào)整水壓，摘除突出的髓核。鏡下觀察神經(jīng)根搏動(dòng)良好，叮囑患者進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)呈陰性，退出工作套管，縫合創(chuàng)口，術(shù)畢。

表1 腰椎間盤突出癥評(píng)分分型方法

1.5 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后髓核組織均進(jìn)行病檢，常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素1次，臥床4 h后在腰圍保護(hù)下適當(dāng)下床活動(dòng)，術(shù)后3 d出院。術(shù)后佩戴腰圍1個(gè)月，期間避免腰部劇烈活動(dòng)。臥床期間行直腿抬高訓(xùn)練，3周后開始腰背肌功能鍛煉。術(shù)后24 h，術(shù)后3、6、12個(gè)月采用VAS、ODI及Macnab標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)估手術(shù)療效。

2 結(jié) 果

82例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)平均用時(shí)(54.7±15.3)min，出血量(12.9±7.5)mL，平均隨訪(11.5±3.6)個(gè)月，末次隨訪VAS(2.63±0.74)分，ODI(21.65±2.41)%。出現(xiàn)硬脊膜破裂1例，因破裂口較小，給予觀察后未見不適，有2例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)，再手術(shù)采取內(nèi)固定融合治療。Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，優(yōu)58例，良16例，可5例，差3例，優(yōu)良率為90.24%。VAS、ODI術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 評(píng)分分型的重要性及意義 臨床上腰椎間盤突出癥分型方法較多，有病理分型、臨床分型及椎間盤鏡下分型等，目前臨床上采用最多的是國際腰椎研究會(huì)的分型，即退變型、膨出型、突出型、脫出(后縱韌帶下或者后)型以及游離型。但無論采用哪種分型，都不能將影像和臨床表現(xiàn)較好的相結(jié)合，不是側(cè)重于臨床癥狀，就是偏重影像表現(xiàn)或者手術(shù)及椎間盤鏡所見，不能全面反映疾病嚴(yán)重程度。近年來隨著臨床和影像學(xué)研究不斷深入，MRI影像學(xué)發(fā)現(xiàn)某些LDH患者神經(jīng)根受壓并不嚴(yán)重，而腰腿痛卻表現(xiàn)十分劇烈；另一些患者M(jìn)RI顯示神經(jīng)根受壓嚴(yán)重，而腰腿痛相對(duì)較輕；通過嚴(yán)格保守治療，雖然突出的髓核仍然存在，但癥狀、體征卻獲得改善甚至消失不再復(fù)發(fā)；手術(shù)摘除壓迫神經(jīng)根的游離髓核，部分患者疼痛癥狀改善不明顯甚至加重。Lebow等[4]的研究表明，約有1/4的患者即使在接受髓核摘除術(shù)后2年，復(fù)查MRI還顯示和術(shù)前同樣程度的無癥狀性椎間盤突出。這進(jìn)一步證明了影像學(xué)所示的突出程度與患者的癥狀及其預(yù)后并非完全成正比。因此，在2004年郝定均教授等[1]提出腰椎間盤突出癥評(píng)分分型。該分型根據(jù)腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)理，將患者的臨床表現(xiàn)和影像表現(xiàn)結(jié)合起來，進(jìn)行評(píng)分量化，將治療經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化成為分值進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)分逐型進(jìn)行治療。評(píng)分分型成功解決了影像較重、臨床癥狀較輕以及影像學(xué)較輕、臨床癥狀較重的兩大類患者是否需要手術(shù)的問題。本研究中37例下肢疼痛嚴(yán)重，口服止痛藥仍不能忍受，且MRI顯示突出物移行至相鄰椎體后方的患者，其病程均小于3個(gè)月，盡管此類患者影像學(xué)表現(xiàn)不算嚴(yán)重，但其臨床較重，故選擇手術(shù)治療。而另外45例患者病程皆超過3個(gè)月，采用口服止痛藥雖有療效，但疾病對(duì)患者日常生活及正常工作影響較大，選擇手術(shù)治療也有其合理性。因此，本研究采用評(píng)分分型成功回答了腰椎間盤突出癥患者影像與臨床不符合時(shí)治療方案的問題，并提出系統(tǒng)明確且統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，避免了手術(shù)的濫化、擴(kuò)大化，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)只從影像學(xué)觀察到椎間盤突出較大才建議患者進(jìn)行手術(shù)治療的觀念。

3.2 經(jīng)皮椎間孔鏡療效及相關(guān)因素分析 微創(chuàng)手術(shù)的核心在于減少醫(yī)源性損傷的同時(shí)獲得同開放性手術(shù)一樣的療效，而經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、療效顯著、安全性高、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[5]，越來越多地被應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療。該技術(shù)避免了傳統(tǒng)開窗手術(shù)對(duì)椎板及小關(guān)節(jié)突的破壞，最大程度的保留了脊柱后柱的完整性，在不破壞脊柱穩(wěn)定性的情況下保留了病變間盤的活動(dòng)度，從而有效降低了術(shù)后腰椎不穩(wěn)定和相鄰節(jié)段間盤退變發(fā)生率。該技術(shù)在國內(nèi)大量專家學(xué)者的探索和推動(dòng)下，使得迅速的發(fā)展，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[6-7]，但任何手術(shù)均有其并發(fā)癥，經(jīng)皮椎間孔鏡也不例外。Hoogland等[8]采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療262例腰椎間盤突出癥患者，優(yōu)良率為85.71%，且有10例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究82例患者均通過評(píng)分篩選納入，術(shù)前VAS(7.46±0.37)分、ODI(56.21±2.74)%，術(shù)后VAS(2.63±0.74)分、ODI(21.65±2.41)%，較術(shù)前均顯著降低，Macnab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率達(dá)到90.24%，有2例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)，再手術(shù)采取融合內(nèi)固定手術(shù)治療。與Hoogland等人研究相比，手術(shù)優(yōu)良率明顯提高，并發(fā)癥顯著降低，分析療效相關(guān)因素：主要是評(píng)分分型治療方案統(tǒng)一，且患者對(duì)自身疾病的嚴(yán)重程度有充分了解及認(rèn)識(shí)，從而使醫(yī)患關(guān)系更加緊密，治療上積極給予配合，患者依從性高，降低術(shù)后癥狀反彈或復(fù)發(fā)的發(fā)生率。對(duì)于硬脊膜撕裂這種較為少見但卻很嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]，一般由手術(shù)器械的機(jī)械磨損和射頻的熱損傷導(dǎo)致。本次研究中有1例患者術(shù)中髓核鉗操作時(shí)損傷硬脊膜，破口較小，給予觀察后患者未見不適，返回病房后給予患者平臥6～8 h，未出現(xiàn)頭疼、頭暈等不適。Ahn等[9]的研究結(jié)果表明，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的硬脊膜撕裂組和發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂得到及時(shí)治療組相比前者患者肌力減退更明顯，因此提高操作水平對(duì)減少硬脊膜損傷是關(guān)鍵。對(duì)于病程少于3個(gè)月的37例患者，影像學(xué)表現(xiàn)壓迫并不是嚴(yán)重，但患者疼痛較為劇烈，術(shù)中所見神經(jīng)根水腫發(fā)紅增粗，術(shù)后常規(guī)性將髓核行病理檢測后發(fā)現(xiàn)大量炎性細(xì)胞浸潤，此現(xiàn)象同Kreiner等[10]研究相似，他們認(rèn)為是人體對(duì)突出物“定點(diǎn)清除”的炎性過程。Le Maitre等[11]的研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素-1(interleukin-1，IL-1)β在人退變的間盤組織中表達(dá)升高，而在正常的間盤中也發(fā)現(xiàn)有IL-1的表達(dá)。Burke等[12-13]研究表明IL-1β不僅可以直接刺激背根神經(jīng)節(jié)使其疼痛敏感性增高，也可以通過間接的誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)如前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、一氧化氮(nitric oxide，NO)的產(chǎn)生，進(jìn)而促進(jìn)局部炎癥的發(fā)展，導(dǎo)致疼痛的發(fā)生。因此，本研究發(fā)現(xiàn)疼痛不單是壓迫引發(fā)，炎性反應(yīng)也在椎間盤突出誘發(fā)疼痛中發(fā)揮重要作用，椎間孔鏡不但直接解決了機(jī)械性壓迫髓核組織，而且術(shù)中大量生理鹽水沖洗對(duì)局部炎癥因子可起到稀釋及釋放的作用。

本研究應(yīng)用評(píng)分分型將患者癥狀與影像相結(jié)合逐步量化，解決了影像學(xué)與臨床表現(xiàn)不符合患者是否需要手術(shù)的困惑，使用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)對(duì)評(píng)分分型Ⅳ型腰椎間盤突出癥患者療效滿意，優(yōu)良率顯著提高，臨床值得推廣應(yīng)用。本研究局限性及不足是研究時(shí)排除了腰椎失穩(wěn)，滑脫、狹窄、復(fù)發(fā)的椎間盤突出患者，且未涉及評(píng)分為Ⅴ型患者，對(duì)這些患者是否也能進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡治療，采取何種手術(shù)方案，達(dá)到最佳療效，需今后進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]郝定均，劉團(tuán)江，吳起寧，等.腰椎間盤突出癥評(píng)分分型方法的建立及臨床應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志，2004，12(Z4)：13-15.

[2]張翊，任忠明，張玉良，等.經(jīng)皮椎間盤鏡與傳統(tǒng)開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效比較[J].臨床骨科雜志，2015，18(2)：163-166.

[3]Macnnab I.Negative disc exploration：an analysis of the causes of nerve root involenent in 68 pat ients[J].J Bone Joint Surg，1971，53(2)：891-895.

[4]Lebow RL，Adogwa O，Parker SL，et al.Asymptomatic same site recurrent disc herniation after lumbar discectomy：results of a prospective longitudinal study with 2-year serial imaging[J].Spine，2011，36(25)：2147-2151.

[5]丁偉國，徐衛(wèi)星，盧笛，等.經(jīng)皮椎間孔鏡與開放椎板間開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22( 4)：43-48.

[6]Pan Z，Ha Y，Yi S，et al.Efficacy of transforaminal endoscopic spine system(TESSYS)technique in treating lumbar disc herniation[J].Plant Physiol，2016，22(2)：535-542.

[7]張勇，逯春潔，史福東，等.側(cè)路椎間孔鏡髓核摘除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥的效果比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25(1)：87-89.

[8]Hoogland T，van den Brekel-Dijkstra K，Schubert M，et al.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation：a prospective，cohort evaluation of 262 consecutive cases[J].Spine，2008，33(9)：973-938.

[9]Ahn Y，Lee HY，Lee SH，et al.Dural tears in percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].Eur Spine J，2011，20(1)：58-64.

[10]Kreiner DS，Hwang SW，Easa JE，et al.An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy[J].Spine J，2014，14(1)：180-191.

[11]Le Maitre CL，F(xiàn)reemont AJ，Hoyland JA.The role of interleukin-1 in the pathogenesis of human intervertebral disc degeneration[J].Arthritis Res Ther，2005，7(4)：732-745.

[12]Burke JG，Watson RW，McCormack D，et al.Intervertebral discs which cause low back pain secrete high levels of proinflammatory mediators[J].J Bone Joint Surg(Br)，2002，84(2)：196-201.

[13]Olmarker K，Nutu M，St?rkson R.Changes in spontaneous behavior in rats exposed to experimental disc herniation are blocked by selective TNF-alphainhibition[J].Spine，2003，28(15)：1635-1641.