石振，成昊，焦志堅(jiān)，游景揚(yáng)，許益文，鄭勇

(咸寧市中心醫(yī)院，湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北 咸寧 437100)

在高能量損傷下，中青年股骨頸骨折患者常出現(xiàn)復(fù)雜的粉碎性骨折，臨床上常采用牽引床下閉合復(fù)位、空心釘內(nèi)固定治療。然而，多數(shù)患者很難達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，而切開復(fù)位可能進(jìn)一步破壞股骨頭血運(yùn)，增加股骨頭壞死、骨折不愈合的發(fā)生率。因此，有學(xué)者稱之為難復(fù)性股骨頸骨折。如何做到保護(hù)股骨頭殘留血運(yùn)的同時(shí)對骨折進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位是治療該類損傷的關(guān)鍵。筆者回顧性分析我院利用不同的手術(shù)方法治療難復(fù)性股骨頸骨折的臨床資料，其中利用改良的Heuter入路有限切開復(fù)位、經(jīng)皮內(nèi)固定治療取得滿意的療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年6月至2016年9月我院收治難復(fù)性股骨頸骨折47例，分別采用兩種不同的手術(shù)方法進(jìn)行治療。A組：采用改良的Heuter入路切開復(fù)位+經(jīng)皮空心釘固定；B組：利用手術(shù)牽引床下閉合復(fù)位+經(jīng)皮空心釘固定技術(shù)。所有患者術(shù)前均行股骨頸正側(cè)位X線、髖關(guān)節(jié)CT三維重建檢查。股骨頸骨折均為新鮮閉合骨折，自受傷至手術(shù)時(shí)間為48～72 h，平均55 h。內(nèi)固定方式：均以3枚空心加壓螺釘?shù)埂捌贰弊止潭?。A組24例，男11例，女13例；年齡19～55歲，平均45.3歲；致傷原因：摔傷6例，高處墜落傷8例，交通事故傷10例；骨折按部位分：頭下型7例，經(jīng)頸型17例；按Garden分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型11例。B組23例，男10例，女13例；年齡19～54歲，平均46.2歲；致傷原因：摔傷5例，高處墜落傷9例，交通事故傷9例；骨折按部位分：頭下型6例，經(jīng)頸型17例；按Garden分型，Ⅲ型13例，Ⅳ型10例。兩組性別、平均年齡、致傷原因、骨折類型和受傷至手術(shù)時(shí)間等基線比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均行患肢骨牽引，均在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下進(jìn)行。A組：仰臥位，患髖墊高，采用改良的Heuter入路，沿髂前上棘后下緣沿髕骨外緣方向作6～8 cm的直切口，切開闊筋膜張肌肌膜，沿闊筋膜張肌肌內(nèi)緣進(jìn)入，在股直肌與臀中肌之間顯露髖關(guān)節(jié)囊，結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，“T”形切開髖關(guān)節(jié)囊，以縫線標(biāo)記關(guān)節(jié)囊邊緣并牽開顯露骨折，股骨頸內(nèi)外各用一把尖撬插入顯露骨折。吸出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，在骨折近端打入1枚3.0 mm斯氏針，遠(yuǎn)端骨折可在助手牽引協(xié)助下復(fù)位，直視下獲得解剖復(fù)位后即以2枚克氏針臨時(shí)固定。在影像監(jiān)視下經(jīng)皮向股骨頸方向打入1枚導(dǎo)針，要求導(dǎo)針正側(cè)位位于股骨頸中線，置入滿意后，利用導(dǎo)向器倒三角置入3枚股骨頸導(dǎo)針，后沿導(dǎo)針方向打入股骨頸空心加壓螺釘。關(guān)閉切口，因肌間隙入路，出血很少，一般不需放置引流。

B組：仰臥位，在骨科手術(shù)牽引床下閉合復(fù)位。復(fù)位方法：先由臺(tái)下助手通過手術(shù)牽引床牽引牽開骨折，再在透視監(jiān)視下沿大轉(zhuǎn)子尖上緣由外向內(nèi)、斜向股骨頭內(nèi)置入1～2枚直徑2.5 mm克氏針，通過上撬、下壓或旋轉(zhuǎn)矯正股骨頭前后傾，保持克氏針以固定骨折，后助手通過手術(shù)牽引床牽引、抬高、內(nèi)旋、外展等方式，由遠(yuǎn)對近端復(fù)位骨折。骨折復(fù)位滿意后，透視下經(jīng)皮置入3枚導(dǎo)針固定骨折位置。術(shù)畢，僅縫合皮膚，創(chuàng)面包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢穿“丁”字鞋，保持外展中立位，第2天即鼓勵(lì)患者行股四頭肌、小腿肌等長收縮，注意患側(cè)踝關(guān)節(jié)足跟不抬離床面。術(shù)后1個(gè)月患者拄拐下床，3個(gè)月后根據(jù)骨折愈合情況采取部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后6個(gè)月根據(jù)情況可考慮完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨折的復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評分、術(shù)后股骨頭壞死患者例數(shù)。臨床上常采用Garden對線指數(shù)作為衡量股骨頸骨折等復(fù)位質(zhì)量的評判標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)正位、側(cè)位X線片情況來評判。正常正位X線片中股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160°交角，側(cè)位X線片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈一直線(180°)。如Garden指數(shù)正位X線片上小于155°或側(cè)位X線片上大于180°，則提示復(fù)位不滿意，如果復(fù)位后Garden指數(shù)在155°～180°之間即認(rèn)為復(fù)位滿意。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評價(jià)采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，包括疼痛、功能、畸形、運(yùn)動(dòng)等四方面內(nèi)容。滿分100分，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79為可，小于70分為差，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)后傷口均Ⅰ/甲愈合，均獲平均18.3個(gè)月(14～24個(gè)月)的隨訪。閉合復(fù)位組與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組在股骨頸骨折復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，出血量對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 改良的Heuter入路切開組與閉合組各指標(biāo)比較

典型病例為一42歲男性患者，車禍傷致左股骨頸骨折，入院診斷為GardanⅢ型左股骨頸骨折，入院第3天采用改良的Heuter入路有限切開復(fù)位、經(jīng)皮空心釘固定。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片示股骨頸骨折，股骨頭內(nèi)翻移位 圖2 Heuter切口示意

圖3 術(shù)后6個(gè)月X線片示股骨頸骨折愈合

圖4 Heuter切口示意圖

3 討 論

Heuter入路最初由德國醫(yī)師Heuter報(bào)道，應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)結(jié)核引流[1]，現(xiàn)在關(guān)節(jié)外科前路微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換也采取相似的入路。經(jīng)典的Heuter入路經(jīng)闊筋膜張肌和縫匠肌間隙進(jìn)入，剝離闊筋膜張肌、股直肌髂前下棘止點(diǎn)，顯露關(guān)節(jié)。改良的Heuter入路切開深筋膜，從闊筋膜張肌內(nèi)緣進(jìn)入，向內(nèi)牽開股直肌，無需剝離肌肉止點(diǎn)，顯露關(guān)節(jié)囊，切開、鈍性分離至股骨頸后，用兩把Hoffmann拉鉤放置于股骨頸上外側(cè)、下內(nèi)側(cè)，可滿意顯露骨折。

青壯年股骨頸骨折治療的關(guān)鍵是解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定[2]。臨床上該類型骨折多為高能量損傷，常為Garden Ⅲ、Ⅳ型，多數(shù)患者存在股骨頸后壁骨皮質(zhì)粉碎，骨折穩(wěn)定性差[3]。因此，手術(shù)的解剖復(fù)位可提高骨折的穩(wěn)定性，同時(shí)防止圓韌帶和其它殘存的動(dòng)脈發(fā)生扭曲，減少并發(fā)癥的發(fā)生。張鐵山等報(bào)道[4]指出把股骨頸骨折解剖復(fù)位可以明顯降低股骨頭壞死、關(guān)節(jié)退變發(fā)生率及骨折不愈合率；李壽民等報(bào)道[5]，股骨頸骨折復(fù)位后如留有20°內(nèi)翻角，則股骨頸骨折的不愈合率可高達(dá)55%。郝江峰等報(bào)道[6]，如果股骨頸骨折復(fù)位后前傾角大于20°，患者股骨矩不連續(xù)，會(huì)導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定，不愈合率明顯增加，影響骨折的愈合率及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。在臨床工作中，對該類難復(fù)性股骨頸骨折，傳統(tǒng)閉合復(fù)位方法需要在手術(shù)牽引床下反復(fù)牽引，外展、內(nèi)旋患肢，透視股骨頸正側(cè)位片，評估骨折復(fù)位情況，由于骨折穩(wěn)定性差，閉合復(fù)位非常困難。有報(bào)道從外側(cè)向股骨頭打入1枚克氏針，把骨折近端固定于髖臼，可提高閉合復(fù)位的成功率，不得已采用切開復(fù)位，然而切開復(fù)位創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，出血量較大，盡管能達(dá)到解剖復(fù)位，但對股骨頭血運(yùn)及周圍軟組織破壞較重，術(shù)后增加了感染、骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率[7]。在本研究中，閉合復(fù)位組與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組在股骨頸骨折復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

隨著生物學(xué)固定理論在骨折內(nèi)固定中廣泛開展，保護(hù)血運(yùn)、骨折生物學(xué)固定正成為一種時(shí)髦的內(nèi)固定方式[8]。手術(shù)切口小，甚至經(jīng)皮固定等方法已成為創(chuàng)傷醫(yī)師的一種追求。因此，對于股骨頸骨折，采取閉合復(fù)位、經(jīng)皮內(nèi)固定的方法一直被廣大醫(yī)師所推崇。支持者認(rèn)為，閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)具有快捷、簡便、損傷小、操作簡單、能最大程度保護(hù)股骨頸的殘存血運(yùn)等特點(diǎn)。股骨頸骨折常用的閉合復(fù)位方法有McElvenny法[9]，牽引致患肢長度恢復(fù)后，內(nèi)收、內(nèi)旋患肢約20°，然后錘擊大轉(zhuǎn)子使骨折斷端嵌插。然而部分骨折復(fù)位非常困難，有學(xué)者總結(jié)出以下三種類型：a)頭下經(jīng)頸型鳥嘴狀股骨頸骨折，內(nèi)收型損傷，骨折線與水平夾角較大，骨折非常不穩(wěn)定；b)股骨頭向外側(cè)旋轉(zhuǎn)嵌插，髖外翻，骨折端互相嵌插；c)股骨頭漂浮型。骨折端互相不接觸，股骨頭旋轉(zhuǎn)移位明顯。經(jīng)皮打入克氏針固定股骨頸骨折近端，后利用三維互動(dòng)復(fù)位技術(shù)被認(rèn)為是一種較實(shí)用的閉合復(fù)位方法，在實(shí)際操作中，閉合盲穿克氏針有損傷股血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，要做到精準(zhǔn)穿針，醫(yī)務(wù)人員的放射暴露明顯增多，復(fù)位往往是耗時(shí)最多的步驟。

經(jīng)皮空心加壓螺釘注意事項(xiàng)：a)第1枚導(dǎo)針打最下的1枚，插針之前，經(jīng)皮于股骨頸前緣插入1枚克氏針，正位片克氏針位于股骨頸中下1/3。針入點(diǎn)不低于小轉(zhuǎn)子水平，以減少術(shù)后出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子下骨折的發(fā)生率。經(jīng)皮插入導(dǎo)針后，探明前后緣于中點(diǎn)處打入導(dǎo)針，平行克氏針打入第1枚導(dǎo)針，再正側(cè)位透視，確定導(dǎo)針位置，要求正位在股骨頸中下1/3，側(cè)位在股骨頸正中線。如導(dǎo)針位置不理想，別拔出第1枚導(dǎo)針，可以其為標(biāo)志，根據(jù)正側(cè)位片適度調(diào)整，一般1～2次調(diào)整會(huì)置入理想位置。b)初置入導(dǎo)針時(shí)，不要鉆入太深，盡量不超過股骨頸骨折線，以免透視后位置不理想，反復(fù)調(diào)整，致術(shù)后螺釘松動(dòng)；c)3根空心釘以倒三角固定的方式置入，以減少術(shù)后出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子下骨折的發(fā)生率；d)理論上置釘時(shí)螺釘尖端應(yīng)達(dá)到關(guān)節(jié)面下0.5～1.0 cm處，尖頂距小于2.5 cm，但實(shí)際在臨床上，術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)有不少釘子已穿出關(guān)節(jié)面，文獻(xiàn)研究表明，如正側(cè)位透視有一個(gè)位置透視螺釘在股骨頸正中，另一透視如果螺釘未穿出，則螺釘在安全范圍內(nèi)。

綜上所述，利用改良的Heuter入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療難復(fù)性股骨頸骨折，能提高骨折復(fù)位質(zhì)量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低醫(yī)務(wù)人員的輻射量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，內(nèi)固定術(shù)具有快捷、簡便、損傷小、操作簡單等特點(diǎn)，兼有對關(guān)節(jié)囊減壓的作用，可以使患者早期活動(dòng)，減少長期臥床所產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，而且在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能上療效滿意，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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