何翠玲 孫振杰 樊筱軍

1.唐山市工人醫(yī)院超聲科，河北唐山 063000；2.唐山市工人醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北唐山 063000；3.唐山市人民醫(yī)院超聲科，河北唐山 063000

糖尿病腎?。―N）是2型糖尿病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]，其嚴(yán)重程度僅次于心腦血管并發(fā)癥[2]。若能在DN早期僅出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率增高、微量蛋白尿等病理生理改變時(shí)給予及時(shí)治療，患者病情仍存在逆轉(zhuǎn)可能[3-4]。本研究就彩色多普勒超聲對(duì)早期DN的診斷價(jià)值進(jìn)行了分析。

1 儀器與方法

自2014年2月至2016年2月兩院門診及住院成人患者中選擇既往無(wú)腎臟病史、未合并泌尿系病變的2型糖尿病患者196例作為觀察組，同期60名成年健康體檢者作為健康對(duì)照組。

使用EUB 8500彩色多普勒超聲診斷儀（日本HITACHI公司，探頭頻率2.5～3.5 MHz），于受試者空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行檢查。受試者取仰臥位或側(cè)臥位，首先于腎臟長(zhǎng)軸切面觀察腎臟形態(tài)和腎內(nèi)結(jié)構(gòu)，測(cè)量腎臟長(zhǎng)徑（L）、厚徑（T）及寬徑（W），并計(jì)算腎臟體積（V），V=π/（6×L×W×T）[5]；待腎動(dòng)脈彩色血流信號(hào)清晰顯示后，囑患者屏住呼吸，對(duì)其腎門處主腎動(dòng)脈（MRA）、腎內(nèi)段間動(dòng)脈（SRA）及葉間動(dòng)脈（IRA）血流參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括收縮期峰值血流速度（PSV）以及舒張末期血流速度（EDV），并據(jù)此計(jì)算腎內(nèi)動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）[6]，RI=（PSV-EDV）/PSV。

按照觀察組患者24 h尿蛋白排泄率（UAER），將患者分別納入正常組（UAER＜30 mg）、早期DN組（UAER 30～300 mg）及DN組（UAER＞300 mg），以SPSS18.0分析比較各組患者腎臟體積、血流參數(shù)差異，并采用Pearson相關(guān)性分析計(jì)算腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈RI與UAER的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組圖像特征

健康對(duì)照組彩色多普勒超聲圖像可見(jiàn)腎臟呈蠶豆形，包膜完整、光滑，腎實(shí)質(zhì)厚度＞1 cm，回聲均勻，腎盂、腎血管顯示完整、連續(xù)；腎動(dòng)脈血流豐富，腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈形態(tài)、走行、血流充盈情況良好，血流呈連續(xù)性樹(shù)枝狀（圖1a）。糖尿病腎功能正常組部分患者可見(jiàn)包膜下血管網(wǎng)局部缺損，彩色血流信號(hào)無(wú)法到達(dá)包膜下（圖1b）。早期DN組可見(jiàn)IRA血流信號(hào)粗細(xì)不等、ARA內(nèi)血流信號(hào)減少，以及小葉間動(dòng)脈血流信號(hào)探測(cè)不清，呈非典型樹(shù)枝狀分布（圖1c）。DN組可見(jiàn)腎內(nèi)血流信號(hào)減少，血流信號(hào)不連續(xù)、粗細(xì)不等，部分患者僅可探測(cè)到腎內(nèi)彌散分布的稀疏血流信號(hào)（圖1d）。

2.2 腎臟體積及動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

健康對(duì)照組腎體積（125.26±2.13）mm3低于糖尿病3組，腎功能正常組（159.70±28.34）mm3、早期DN組（167.48±32.34）mm3、DN 組（199.04±45.28）mm3腎 體積依次增大，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 腎臟彩色多普勒超聲圖像

表1 4組腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（x±s）

DN組、早期DN組腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈EDV、RI均高于健康對(duì)照組、糖尿病腎功能正常組，DN組腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈EDV、RI均高于早期DN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈RI與UAER呈正相關(guān)，MRA-Ri r=0.623，SRA-RI r=0.599，IRA-RI r=0.587，均P＜0.05。

3 討論

據(jù)預(yù)測(cè)，至2025年，全球糖尿病患者數(shù)量將升至3.24億，超過(guò)艾滋病、禽流感，成為全世界頭號(hào)健康問(wèn)題[7-8]。持續(xù)高血糖狀態(tài)所致滲透效應(yīng)可導(dǎo)致腎小球肥大、濾過(guò)率增加，腎小球高濾過(guò)和高壓力可對(duì)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，進(jìn)而引發(fā)系膜基質(zhì)增加、系膜區(qū)擴(kuò)大以及腎小球硬化[9]；同時(shí)，糖尿病患者代謝途徑和細(xì)胞因子水平的變化，也可造成細(xì)胞外基質(zhì)形成增多、降解減少，誘發(fā)腎臟組織纖維化[10]。

DN的發(fā)生不僅可造成患者腎功能嚴(yán)重受損，也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因，因此，近年來(lái)臨床愈發(fā)注重DN的早期診斷與治療[11]。腎臟是一個(gè)血供極其豐富的器官，正常情況下，腎臟各級(jí)動(dòng)脈流速曲線特征以低阻力血流所致舒張期連續(xù)前向血流，以及高阻力所致收縮期血流速度上升為主[12]，故隨著高血糖狀態(tài)所致腎損傷的加劇，毛細(xì)血管網(wǎng)、腎小球內(nèi)阻塞不斷加重，腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)基底膜持續(xù)增厚，往往伴隨著腎臟各級(jí)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化[13]。

本組患者多普勒顯示，糖尿病患者均存在程度不等的腎動(dòng)脈血流異常改變，隨著腎損傷的加重，患者異常改變愈發(fā)明顯，其中，DN患者彩色多普勒超聲圖像顯示血流信號(hào)減少、稀疏，考慮與腎小球血管基底膜層厚、毛細(xì)血管變窄、血流阻塞所致血流阻力增加、血流灌注減少有關(guān)[14-15]。在腎臟形態(tài)學(xué)指標(biāo)的對(duì)比中，可以發(fā)現(xiàn)，無(wú)論糖尿病患者腎功能是否處于正常狀態(tài)，其體積已出現(xiàn)明顯增大，與此同時(shí)，糖尿病腎功能正常組腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)未見(jiàn)明顯變化，說(shuō)明DN的腎臟體積變化先于血流動(dòng)力學(xué)改變，與過(guò)往研究一致[16]。有學(xué)者指出，早期腎臟體積的增大具有可逆性，如果能在患者進(jìn)展至蛋白尿階段前予以干預(yù)，高血糖所致腎臟損害有望得到逆轉(zhuǎn)[17]。既往有學(xué)者建議將腎臟體積超過(guò)170 mm3作為DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也為臨床DN診斷提供了另一種簡(jiǎn)單、易行、可靠的思路[18]。

綜上所述，2型糖尿病患者腎動(dòng)脈血流阻力上升、血流速度下降，彩色多普勒超聲能夠在測(cè)量腎臟形態(tài)學(xué)指標(biāo)的基礎(chǔ)上清晰顯示腎動(dòng)脈血流變化，為DN的早期診斷與干預(yù)提供可靠參考。

[1] MENG N, LIU J, ZHANG Y, et al. Color Doppler Imaging Analysis of Retrobulbar Blood Flow Velocities in Diabetic Patients Without or With Retinopathy[J]. J Ultrasound Med,2014, 33(8)： 1381-1389.

[2] LEE B K, NOVAIS E A, WAHEED N K, et al. En Face Doppler Optical Coherence Tomography Measurement of Total Retinal Blood Flow in Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema[J]. JAMA Ophthalmol, 2017, 135(3)： 244-251.

[3] BITTNER M, FAES L, BOEHNI S C, et al. Colour Doppler analysis of ophthalmic vessels in the diagnosis of carotic artery and retinal vein occlusion, diabetic retinopathy and glaucoma：systematic review of test accuracy studies[J]. BMC Ophthalmol,2016, 16(1)： 214.

[4] DAI P, WANG J, LIN L, et al. Renoprotective effects of berberine as adjuvant therapy for hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus： Evaluation via biochemical markers and color Doppler ultrasonography[J]. Exp Ther Med, 2015,10(3)： 869-876.

[5] 趙麗. 不同期糖尿病腎病超聲診斷價(jià)值的臨床分析[J]. 糖尿病新世界 , 2016, 19(11)：70-71.

[6] HARTENSTEIN S, MüLLER B, METZE B, et al. Blood flow assessed by color Doppler imaging in retinopathy of prematurity[J]. J Perinatol, 2015, 35(9)： 745.

[7] GIANNIKOURIS I E, BACCHINI G M. Maximizing native arteriovenous fi stulae rates in patients with diabetes mellitus.Is routine color Doppler vascular mapping in preoperative planning of value?[J]. Hippokratia, 2016, 20(3)： 252.

[8] GHADIRPOUR A, TARZAMNI M K, NAGHAVI-BEHZAD M, et al. Renal vascular Doppler ultrasonographic indices and carotid artery intima-media thickness in diabetic nephropathy[J]. Med Ultrason, 2014, 16(2)： 95.

[9] AKGüL E A, KARAKAYA J, AYDIN S. Role of comorbidities as limiting factors to the effect of hyperbaric oxygen in diabetic foot patients： a retrospective analysis[J]. Diabetes Ther, 2014,5(2)： 535-544.

[10] 周紅梅, 鄭俊江, 張金成,等. 依那普利聯(lián)合人胰島素治療早期糖尿病腎病效果觀察[J]. 臨床誤診誤治, 2016,29(6)：76-77.

[11] XU J, WANG G, FU D, et al. High-resolution color Doppler ultrasound examination and related risk factor analysis of lower extremity vasculopathy in type 2 diabetes patients[J]. Genet Mol Res, 2015, 14(2)： 3939-3947.

[12] HE X, HU X, MA X, et al. Elevated serum fi broblast growth factor 23 levels as an indicator of lower extremity atherosclerotic disease in Chinese patients with type 2 diabetes mellitus[J].Cardiovasc Diabetol, 2017, 16(1)： 77.

[13] IIDA N, SEO Y, SAI S, et al. Clinical implications of intrarenal hemodynamic evaluation by Doppler ultrasonography in heart failure[J]. JACC Heart Fail, 2016, 4(8)： 674-682.

[14] 趙麗, 李明星, 陳園園, 等. 超聲造影評(píng)價(jià)糖尿病腎病腎功能變化的臨床研究[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2016, 27(10)： 732-735.

[15] YUE T, XU H L, CHEN P P, et al. Combination of coenzyme Q10-loaded liposomes with ultrasound targeted microbubbles destruction (UTMD) for early theranostics of diabetic nephropathy[J]. Int J Pharm, 2017, 528(1-2)： 664-674.

[16] 金壯, 曹軍英, 張?bào)? 等. 彩色多普勒超聲對(duì)運(yùn)動(dòng)性蛋白尿/血尿的腎臟血流動(dòng)力學(xué)觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志, 2015,21(3)： 290-293.

[17] SPATOLA L, ANDRULLI S. Doppler ultrasound in kidney diseases： a key parameter in clinical long-term follow-up[J]. J Ultrasound Med, 2016, 19(4)： 243-250.

[18] ZHU Y, DING H, FAN P, et al. Predicting the maturity of haemodialysis arteriovenous fistulas with colour Doppler ultrasound： a single-centre study from China[J]. Clin Radiol,2016, 71(6)： 576-582.