陳記財(cái) 徐鑫 邱源 黃俊 陳漢章

1.廣東省中醫(yī)院胸外科，廣州 510120；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，廣州 510120

多數(shù)肺部磨玻璃影（GGO）和肺孤立性小結(jié)節(jié)（SPN）為惡性病變[1]。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)等外科術(shù)式治療GGO和SPN微創(chuàng)、快速、安全[2]。然而，GGO和SPN病灶體積較小，術(shù)中定位困難，尤其是胸腔鏡手術(shù)切口小，僅能通過(guò)手指觸摸進(jìn)行定位，定位更為模糊，部分患者甚至因定位失敗中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)[3]。醫(yī)用膠是一種生物蛋白膠，注入肺部后，能夠使注射部位組織硬化，從而實(shí)現(xiàn)定位作用[4]。我們對(duì)42例GGO或SPN患者采用CT引導(dǎo)下，在目標(biāo)病灶旁注射醫(yī)用膠，實(shí)現(xiàn)了胸腔鏡肺楔形切除術(shù)的定位，提高了病灶定位準(zhǔn)確率、降低了手術(shù)難度，效果明顯。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年3月至2017年2月，我院共有35例GGO患者及7例SPN患者采用CT導(dǎo)引下注射醫(yī)用膠進(jìn)行術(shù)前定位后再行胸腔鏡肺楔形切除術(shù)。35例GGO患者病灶直徑4～20mm，平均（8.66±3.55）mm，病灶部位：右上肺13例，右中肺1例，右下肺6例，左上肺10例，左下肺5例。7例SPN患者病灶直徑5～15 mm，平均（8.86±3.18）mm，病灶部位：右上肺2例，右下肺2例，左上肺3例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 定位穿刺 患者術(shù)前均接受CT掃描，根據(jù)病灶部位，結(jié)合垂直、就近原則，在避開(kāi)葉裂的前提下選擇進(jìn)針部位。置入一次性神經(jīng)阻滯穿刺針，穿刺針連接1 mL注射器，注射0.25～0.30 mL α-氰基丙烯酸酯快速醫(yī)用膠（商品名白云醫(yī)用膠，廣州白云醫(yī)用膠有限公司，規(guī)格1 mL，生產(chǎn)批號(hào)160105），注射后復(fù)查CT，CT肺窗可見(jiàn)新出現(xiàn)高密度影即可判定為位置滿意，穿刺點(diǎn)覆蓋無(wú)菌敷料，送入手術(shù)室手術(shù)[5]。

1.2.2 病灶切除 術(shù)中行氣管插管全麻單肺通氣，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以患側(cè)腋中線第7肋間為觀察孔，腋前線第3或第4肋間為操作孔，置入電視胸腔鏡，使用切除病灶并送快速冰凍病理檢查，根據(jù)病理報(bào)告選擇進(jìn)一步術(shù)式[6]。

1.3 分析方法

統(tǒng)計(jì)患者穿刺時(shí)間、穿刺并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式以及術(shù)后病理結(jié)果，穿刺時(shí)間以CT掃描至穿刺點(diǎn)覆蓋無(wú)菌敷料計(jì)，手術(shù)時(shí)間以操作孔建立至術(shù)畢計(jì)[7]。數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel 2010進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 定位穿刺與手術(shù)

42例患者定位成功率為100%，穿刺時(shí)間10～22min，平均（16.24±2.84）min，穿刺并發(fā)癥：血?dú)庑?例（16.67%），刺激性咳嗽6例（14.29%），胸痛4例（9.52%）；處理對(duì)策：3例極少量氣胸、3例少量氣胸均未予特殊處理，1例30%氣胸予以胸腔閉式引流后緩解；刺激性咳嗽者，給予復(fù)方甘草片口服后緩解；胸痛者未予特殊處理。

圖1 穿刺前后CT圖像

患者胸腔鏡手術(shù)均順利完成，病灶切除準(zhǔn)確率為100%，無(wú)一遺漏，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)者。術(shù)后病理檢查結(jié)果：肺非典型腺瘤樣增生7例（全部行肺楔形切除術(shù)），浸潤(rùn)性腺癌9例（全部行肺葉切除），微浸潤(rùn)性腺癌18例（肺葉切除4例，肺段切除10例，肺楔形切除4例），原位腺癌4例（肺段切除3例，肺楔形切除1例），其他4例（分別是錯(cuò)構(gòu)瘤1例，肺肉芽腫性炎1例，結(jié)節(jié)內(nèi)纖維組織增生伴玻璃樣變性炭塵沉積1例，隱球菌病1例，均行肺楔形切除術(shù)）?；颊呤中g(shù)時(shí)間15～123 min，平均（43.52±30.67）min；患者圍術(shù)期均未見(jiàn)大出血、支氣管胸膜瘺、心腦血管意外、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 典型病例

患者黃某某，女，45歲，病灶位于左上肺，直徑8mm，穿刺時(shí)間18 min，未見(jiàn)血?dú)庑?、刺激性咳嗽、胸痛等穿刺并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查明確為微浸潤(rùn)性腺癌，行肺段（左上肺固有上葉）切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間為60 min。患者穿刺前后CT圖像見(jiàn)圖1。

3 討論

由于目前術(shù)中病灶定位失敗所致中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率高達(dá)45%，因此GGO、SPN術(shù)前定位的成功與否，直接關(guān)系到手術(shù)的安全性以及術(shù)中能否順利、完整地完成病灶切除，故當(dāng)前諸多學(xué)者均致力于術(shù)前定位方法的探索[8-9]。

傳統(tǒng)觸摸法的弊端在于需使用手術(shù)器械反復(fù)牽拉、夾持病變肺葉，常導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間大幅延長(zhǎng)、操作難度顯著增加，此外，難以準(zhǔn)確定位病灶還可造成切除范圍擴(kuò)大、病理檢查針對(duì)性受限，影響手術(shù)安全性與手術(shù)效果[10]。有學(xué)者將帶鉤鋼絲用于GGO、SPN病灶錨定，但帶鉤鋼絲較為鋒利的缺陷使得其脫鉤現(xiàn)象發(fā)生率較高，且隨著病灶與胸膜距離的縮短，帶鉤鋼絲脫鉤率顯著增加[11]。Hook-wire是利用CT導(dǎo)向經(jīng)皮穿刺的方式將頭端帶有定位錨針的金屬導(dǎo)絲送入肺內(nèi)，通過(guò)錨針鉤掛結(jié)節(jié)固定從而為病灶定位提供參考，其優(yōu)勢(shì)在于辨識(shí)度高、導(dǎo)絲位置肉眼可見(jiàn)，但弊端也同樣明顯，除定位牢固性有限外，導(dǎo)絲長(zhǎng)期存留可導(dǎo)致氣胸形成風(fēng)險(xiǎn)增加，且導(dǎo)絲對(duì)胸膜的反復(fù)刺激也可引發(fā)明顯胸痛，故Hook-wire定位后，患者需于3 h內(nèi)接受手術(shù)，限制了手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇圍[12]。美蘭定位方法也存在短時(shí)間內(nèi)彌散明顯、銜接期較短的弊端[13]。

一種優(yōu)質(zhì)的定位方法，應(yīng)具備準(zhǔn)確性、牢固性、安全性、便捷性與舒適性。醫(yī)用膠主要成分為α-氰基丙烯酸酯，該物質(zhì)有遇水或組織液內(nèi)迅速固化成膜的理化特性，且無(wú)毒無(wú)害、粘接強(qiáng)度大，一方面能夠保持定位的牢固性，另一方面，醫(yī)用膠的粘堵血管斷端、促進(jìn)血管收縮作用，對(duì)于促進(jìn)血液凝固、避免血?dú)庑爻霈F(xiàn)也有著積極作用[14-15]。醫(yī)用膠能夠不受組織形態(tài)影響并迅速固化，有效解決了既往定位技術(shù)擴(kuò)散或脫落的缺陷，可靈活選擇手術(shù)時(shí)機(jī)[16]。本組42例患者中，仍有部分患者穿刺后發(fā)生血?dú)庑亍⒋碳ば钥人曰蛐赝?，但均自行恢?fù)或經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，未對(duì)穿刺及手術(shù)進(jìn)程造成明顯影響，證明醫(yī)用膠注射的安全性?；颊咝厍荤R手術(shù)成功率達(dá)到100%且平均手術(shù)時(shí)間僅為約43 min，顯現(xiàn)出CT引導(dǎo)下醫(yī)用膠注射在精確定位病灶、縮短手術(shù)時(shí)間優(yōu)勢(shì)。醫(yī)用膠的應(yīng)用也存在某些弊端，如注射速度過(guò)快可引發(fā)刺激性咳嗽甚至肺栓塞[17]、定位點(diǎn)距離腫瘤較近時(shí)氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高等[18]，故應(yīng)嚴(yán)格把控醫(yī)用膠注射部位、注射劑量以及注射速度，在發(fā)揮該技術(shù)準(zhǔn)確定位優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高安全性。

綜上所述，CT引導(dǎo)下醫(yī)用膠注射能夠?yàn)樾厍荤R下GGO、SPN的定位提供準(zhǔn)確參考，對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間、控制切除范圍、降低手術(shù)難度均具有積極意義，且醫(yī)用膠牢固、便捷的優(yōu)勢(shì)，可使得手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇更為靈活，從而提高手術(shù)安全性與有效性，是一種值得推廣的病灶定位技術(shù)。

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