尹春國 韓久付 蔡寶坡

1.遷西縣人民醫(yī)院核磁室，河北遷西 064300；2.唐山市協(xié)和醫(yī)院放射科，河北唐山 063000；3.遷西縣人民醫(yī)院放射科，河北遷西 064300

我國是食管癌高發(fā)國家，食管癌發(fā)病率及死亡率均居全球首位[1]。手術、放療前判斷患者淋巴結轉移情況，對于分期、調整治療策略均有著重要意義[2]。CT、MRI、超聲內鏡等影像技術均可用于食管癌淋巴結轉移的評估[3]。此次研究以病理檢查為金標準，詳細分析食管癌不同區(qū)域的淋巴結轉移特征以及CT診斷效能。

1 對象與方法

1.1 研究對象

整理2014年2月至2017年8月于兩院接受根治性手術，病理及影像學資料完整的155例食管癌患者臨床資料，進行回顧性分析。患者不合并其他惡性腫瘤。155例患者中，男124例，女31例，年齡35～78歲，平均（57.41±13.99）歲；原發(fā)病灶部位：胸上段18例，胸中段89例，胸下段48例；病理分型：鱗狀細胞癌130例，腺癌8例，小細胞癌16例，未分化癌1例；TNM分期[4]：N0期（無淋巴結轉移）96例，N1期（1～2個淋巴結轉移）59例。

1.2 檢查方法

于術前使用Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)[5]：管電壓120 kV，管電流80～150 ms，準直64×0.625 mm，螺距1.375，層厚5 mm，重建層厚1 mm，層間距0.8 mm。增強掃描時采用團注法經肘靜脈注射非離子造影劑（歐乃派克300 mgI/mL）60～100 mL，注射速率2.0～3.0 mL/s，注射后延遲30 s開始掃描。將原始數(shù)據重建為層厚1.25 mm、層間隔1.00 mm，以多平面重建行圖像處理及分析[6]。

1.3 診斷標準

淋巴結轉移分區(qū)標準[7]：下頸區(qū)（雙鎖骨上、左右氣管食管旁溝淋巴結）、縱膈區(qū)（上、中、下縱膈區(qū)）、上腹區(qū)（賁門、胃左及腹腔動脈旁淋巴結）。淋巴結轉移的CT診斷標準[8]：1）下頸部或鎖骨上直徑＞6 mm，胸部或縱膈區(qū)淋巴結短徑≥10 mm，膈角后淋巴結＞6 mm，上腹淋巴結短徑≥8 mm；2）中央區(qū)可見低密度壞死灶；3）3個以上淋巴結聚集成團或成簇；4）淋巴結包膜侵犯或與周邊脂肪間隙缺乏分界。符合上述任意一條標準即可判定為淋巴結轉移。

1.4 分析方法

總結不同區(qū)域淋巴結轉移特征，以術后病理組織學檢查為金標準計算CT診斷不同區(qū)域淋巴結轉移的靈敏度、特異性。靈敏度以真陽性/（真陽性+假陰性）計算，特異性以真陰性/（真陰性+假陽性）計算，以受試者工作特征曲線（ROC），分析CT診斷不同區(qū)域淋巴結轉移的曲線下面積（AUC）。

2 結果

2.1 淋巴結轉移情況

155例患者術中共摘除各區(qū)域淋巴結1182枚，其中陽性141枚（11.93%）；淋巴結轉移率為38.06%，轉移部位以縱膈區(qū)為主。胸下段食管癌上腹區(qū)轉移率高于胸上段、胸中段，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 食管癌患者不同區(qū)域淋巴結轉移情況（n/%）

2.2 CT圖像特征

CT共檢出轉移淋巴結84枚，其中下頸區(qū)29枚，縱膈區(qū)41枚，上腹部14枚，轉移淋巴結形態(tài)呈橢圓形或球形，邊緣清晰銳利，部分可見淋巴結中心液化。見圖1、圖2。

圖1 右下頸區(qū)淋巴結轉移的CT圖像

圖2 中縱膈淋巴結轉移的CT圖像

2.3 CT診斷效能

CT診斷下頸區(qū)淋巴結轉移的靈敏度、特異性分別為80.00%、84.78%，診斷縱膈區(qū)淋巴結轉移的靈敏度、特異性分別為62.86%、84.92%，診斷上腹部淋巴結轉移的靈敏度、特異性分別為71.43%、97.35%。見表2。

3 討論

文獻報道，食管癌淋巴結轉移的發(fā)生率高達60%～80%，而無淋巴結轉移或僅第一站單個淋巴結轉移患者，其食管癌根治術后5年生存率超過50%，但第一站2個及以上淋巴結轉移患者，其術后5年生存率不足30%[9]。因此，淋巴結轉移是食管癌治療失敗的主要因素之一，也是影響食管癌患者生存的重要原因[10]。

表2 食管癌不同區(qū)域淋巴結轉移的CT診斷及病理診斷結果對比（n）

由于食管粘膜深層有著沿食管縱軸排列的豐富淋巴管網，且肌層與肌層外纖維膜呈縱向交通，故食管癌淋巴結轉移不僅呈區(qū)域性和上下雙向性，也可發(fā)生跳躍性轉移[11-12]。不同病變部位、不同區(qū)域淋巴結轉移的特征存在差異。其中，胸上段食管癌以上行性轉移為主，主要沿食管旁淋巴結轉移至鎖骨下動脈旁、氣管旁、喉返神經旁、頸深及鎖骨上淋巴結；胸中段食管癌淋巴結轉移上行可達胸上段食管甚至氣管旁、頸部各淋巴結，下行可達到賁門旁淋巴結，具有雙向性；胸下段食管癌則以下行淋巴結轉移為主，故賁門區(qū)、胃左淋巴結轉移較為常見，但也有上行轉移發(fā)生。鑒于不同部位食管癌的淋巴結轉移特點，胸上段食管癌應強調縱膈及下頸部淋巴結清掃，胸中段食管癌應將清掃重點集中于胸腹部，而胸下段食管癌則重視上腹區(qū)淋巴結清掃。

螺旋CT具有掃描速度快、圖像分辨率高的優(yōu)勢，且橫斷面、多種三維后處理顯示方法，可使淋巴結與周圍氣管、血管、食管等結構的關系得到清晰顯示，故被認為是食管癌術前評估的重要檢查手段[13-14]。目前判斷淋巴結轉移的CT特征主要參考淋巴結形狀、大小、邊緣及強化特征變化，其中淋巴結大小被認為對于淋巴結轉移的判斷有著重要指導意義，多數(shù)研究均認為，橫斷面最大短徑超過10 mm即可判定為淋巴結陽性，即發(fā)生轉移[15]；最新觀點指出，對于直徑超過6 mm的下頸部、鎖骨上或膈角后淋巴結，也應高度懷疑淋巴結轉移[16]。除此之外，淋巴結形態(tài)呈橢圓形或球形、邊緣清晰銳利、淋巴結中心壞死，也被認為是轉移淋巴結的重要形態(tài)特征[17]。此次研究在總結過往文獻的基礎上，對淋巴結轉移的CT診斷標準進行了總結，并以此計算其淋巴結轉移診斷效能。結果顯示，CT診斷下頸區(qū)、上腹部淋巴結轉移的靈敏度、特異性均值得肯定，但診斷縱膈區(qū)淋巴結轉移的靈敏度僅為62.86%，考慮與下縱膈食管周圍缺乏脂肪組織對比度所致腫大淋巴結無法得到清晰顯示有關[18]。因此，關于縱膈區(qū)淋巴結轉移的CT診斷策略，仍有待進一步探索與完善。

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