夏金明 賴登攀 何旋芳

[摘要] 目的 分析心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）患者心臟驟停（cardiac arrest，CA）時及自主循環(huán)恢復(fù)（restoration of spontaneous circulation，ROSC）后血漿核轉(zhuǎn)錄因子kappa B（nuclear factor kappa B，NF-κB）亞基P65、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）濃度的變化，并探討兩者的關(guān)系。 方法 收集行CPR后ROSC并存活≥24 h的 CA患者30例，分別于CA時、ROSC即刻和ROSC后2 h、8 h、12 h、24 h測定血漿NF-κB亞基P65、TNF-α水平，并進行相關(guān)性分析。 結(jié)果 CPR患者NF-κB亞基P65在ROSC即刻、2 h、8 h、12 h、24 h均高于CA時（P<0.05），且在12 h達(dá)到峰值，TNF-α在ROSC即刻、2 h、8 h、12 h、24 h均高于CA時（P<0.05），在8 h達(dá)到峰值，NF-κB亞基P65與TNF-α呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。 結(jié)論 CA患者CPR后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，NF-κB亞基P65的活化可刺激TNF-α的釋放，ROSC后12 h內(nèi)是心肺復(fù)蘇救治的關(guān)鍵時期。

[關(guān)鍵詞] 心臟驟停；心肺復(fù)蘇；炎癥反應(yīng)；核轉(zhuǎn)錄因子kappa B

[中圖分類號] R459.7 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）07-0027-04

[Abstract] Objective To analyze the plasma levels of NF-κB P65 and TNF-α in patients with cardiac arrest（CA）who underwent cardiopulmonary resuscitation（CPR） and had return of spontaneous circulation（ROSC），and investigate the correlation between them. Methods Medical records of 30 patients with CA who underwent CPR and had ROSC and survived more than 24 hours were collected，the plasma levels of NF-κB P65 and TNF-α were tested at CA， ROSC and 2 h，8 h，12 h，24 h after ROSC，and the correlation was analyzed. Results The plasma levels of NF-κB P65 at ROSC and 2 h，8 h，12 h，24 h after ROSC were higher than CA（P<0.05），and peaked at 12 h after ROSC. the plasma levels of TNF-α at ROSC and 2 h，8 h，12 h，24 h after ROSC were higher than CA（P<0.05），and peaked at 8 h after ROSC. Correlation analysis showed that NF-κB P65 was positively correlated with TNF-α（r=0.492，P<0.05）. Conclusion The inflammation occured in patients with CA who underwent CPR，the activation of NF-κB P65 could increase the release of TNF-α，within 12h after ROSC was the critical period in CPR.

[Key words] Cardiac arrest；Cardiopulmonary resuscitation；Inflammatory reaction；NF-κB

隨著人們生活條件的不斷提高，心腦血管病的發(fā)生率較前有了明顯上升，CA也同時成為急診比較常見的危重癥之一，且發(fā)病年齡趨于年輕化。CA患者死亡率、致殘率居高不下，嚴(yán)重影響著人們的生命安全和生活質(zhì)量。雖然近年來CPR技術(shù)不斷改進，公眾自救意識不斷提高，相關(guān)知識普及程度也越來越廣泛，ROSC成功率較前明顯上升[1-2]，復(fù)蘇后綜合征的搶救和治療方面也有了更多的辦法，如亞低溫、干細(xì)胞移植、蛋白酶抑制劑、抗氧化應(yīng)激損傷藥物、興奮性毒性氨基酸抑制劑等也相繼用于復(fù)蘇后綜合征的治療[3-5]，但均無法達(dá)到人們預(yù)想的效果，CA患者的預(yù)后仍處于一個較低的水平。

目前大量研究表明[6-9]，炎癥反應(yīng)參與了復(fù)蘇后綜合征的發(fā)生、發(fā)展過程，且貫穿于病程的始終。我們在前期動物研究中[10-11]也發(fā)現(xiàn)心臟驟停動物在ROSC后血漿炎癥因子如TNF-α、IL-6等濃度有上升的趨勢，且在ROSC后8 h達(dá)到峰值。但其在心肺復(fù)蘇患者中的變化及對預(yù)后的影響程度目前尚不是很明確。本文通過對CPR患者CA時及ROSC后血漿NF-κB亞基P65、TNF-α的變化，探討其對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2017年6月我院急診科CA患者，將CPR成功并存活≥24 h者納入研究對象，剔除CA前一周患有感染者，并去除CPR后存活<24 h者。最后有30例患者符合納入條件，其中男17例，女13例，年齡30～90歲，平均（66.04±21.19）歲。CA原因：腦出血6例，呼吸衰竭5例，窒息4例，室顫3例，氣胸2例，高鉀血癥2例，心肌梗死2例，自縊、電擊傷各1例，病因不明確4例。

1.2 CA標(biāo)準(zhǔn)

①意識喪失；②大動脈搏動消失；③心電圖或心電監(jiān)護示室顫、無脈性心電活動或心室靜止。

1.3 CPR措施

所有納入對象CA后立即按照2015版美國心臟協(xié)會與心血管急救指南進行標(biāo)準(zhǔn)CPR[12]，包括胸外心臟按壓、氣管插管、機械通氣，心電監(jiān)護示室顫者立即予以電除顫，同時建立靜脈通道，應(yīng)用復(fù)蘇藥物。

1.4 CPR成功標(biāo)準(zhǔn)

①觸及大動脈搏動；②出現(xiàn)自主心律；③收縮壓≥60 mmHg，并維持30 min以上。

1.5 觀察指標(biāo)

30例研究對象均于CA時及ROSC即刻、2 h、8 h、12 h、24 h抽取外周靜脈血10 mL，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測血漿NF-κB亞基P65、TNF-α水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用One-way ANOVA分析，兩兩比較采用SNK法；不同時間點數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析；采用Pearson相關(guān)分析評估血清NF-κB亞基P65與TNF-α的相關(guān)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CPR患者NF-κB亞基P65、TNF-α的變化

CA患者經(jīng)CPR后NF-κB亞基P65出現(xiàn)進行性升高，在ROSC后12 h達(dá)到峰值，隨后下降，于ROSC后24 h恢復(fù)到ROSC即刻時的水平。見表1、圖1。TNF-α在CPR后也進行性升高，在ROSC后8 h達(dá)到峰值，隨后下降，但ROSC后24 h又繼續(xù)升高。見表1、圖2。

2.2 CPR患者NF-κB亞基P65與TNF-α相關(guān)性分析

CA患者經(jīng)CPR后NF-κB亞基P65、TNF-α均出現(xiàn)不同程度升高，兩者呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.492，P<0.05）。見圖3。

3 討論

CA時患者全身缺血缺氧，有氧代謝中斷，無氧代謝增加，機體在神經(jīng)、免疫、體液、內(nèi)分泌等方面發(fā)生強烈應(yīng)激反應(yīng)，大量促炎細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)生成，此外抗炎物質(zhì)出現(xiàn)過度表達(dá)，導(dǎo)致兩者的平衡被打破，并發(fā)生級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的發(fā)生[13]。Adrie C[8]等研究發(fā)現(xiàn)，CPR患者SIRS的發(fā)生率高達(dá)90.6%，是導(dǎo)致CPR最終死亡的主要危險因素。另外，缺血缺氧可導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能下降，細(xì)菌失調(diào)，內(nèi)毒素移位，加促SIRS的進程并加重其程度。CPR后機體恢復(fù)自主循環(huán)，全身又將遭受缺血再灌注損傷[14]，大量氧自由基生成，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、線粒體功能障礙，進一步促進炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，導(dǎo)致體內(nèi)失控的過度SIRS[15]，引發(fā)復(fù)蘇后綜合征，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。由此可見炎癥反應(yīng)在CA的搶救和治療過程中扮演著重要角色。

NF-κB屬于NF-Kb/Rel家族的同源或異源二聚體蛋白，其廣泛存在于人體各種組織細(xì)胞內(nèi)，是促炎細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)表達(dá)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。其在哺乳動物體內(nèi)包括NF-κB1（p50）、NF-κB2（p52）、RelA（p65）、RelB、c-Rel共五種亞基，其中NF-κB p65存在最廣泛，是其活性的主要形式。CPR患者歷經(jīng)缺血、再灌注時其被廣泛激活[16-18]，導(dǎo)致細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的失衡，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的瀑布效應(yīng)，導(dǎo)致SIRS的發(fā)生。

Geppert A[19]及Gibson DG等[20]研究認(rèn)為TNF-α是CA時產(chǎn)生最早的致炎細(xì)胞因子，不僅能引起器官損傷，還能活化NF-κB，刺激其他幾種細(xì)胞因子如IL-6、IL-8的生成，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，放大其促炎性反應(yīng)作用[21]。Ito T[9]等研究也發(fā)現(xiàn)在CPR成功即刻TNF-α開始升高，6 h達(dá)高峰，而其他促炎因子上升及達(dá)峰值時間相對較晚，也進一步證明TNF-α在CPR過程中起到核心作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，心肺復(fù)蘇患者NF-κB亞基P65在ROSC即刻、2 h、8 h、12 h、24 h均高于CA時，2 h、8 h、12 h均高于ROSC即刻，而24 h與ROSC即刻無明顯差異，表明12 h內(nèi)NF-κB亞基P65持續(xù)活化與過度表達(dá)，12 h后開始下降，24 h與ROSC無明顯差異，因此，12 h內(nèi)是心肺復(fù)蘇救治的關(guān)鍵。TNF-α在ROSC即刻、2 h、8 h、12 h、24 h均高于CA時，8 h、24 h均高于ROSC即刻，2 h、12 h雖較ROSC即刻升高，但無明顯差異，表明TNF-α在CA應(yīng)激時逐漸升高，8 h達(dá)到高峰，后因NF-κB亞基P65持續(xù)活化與過度表達(dá)，導(dǎo)致炎癥因子的級聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生瀑布效應(yīng)，因此，24 h后再次升高，預(yù)后不良。通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，NF-κB亞基P65與TNF-α有正相關(guān)關(guān)系，隨著NF-κB亞基P65的活化與過度表達(dá)，TNF-α釋放增加。

目前CA患者的預(yù)后仍不盡如人意，高致死率，高致殘率，嚴(yán)重影響人們的生命安全和生存質(zhì)量，且治療措施有限，使CPR的預(yù)后難以有質(zhì)的進步。我們的研究進一步證明了炎癥反應(yīng)參與了CPR患者的致病過程，且占有重要的地位。運用抑制炎癥反應(yīng)的藥物及措施是否會改善CA患者的預(yù)后，我們將在以后的實驗中繼續(xù)進行相關(guān)研究。

[參考文獻]

[1] Drezner JA，Toresdahl BG，Rao AL，et al. Outcomes from sudden cardiac arrest in US high schools：A 2-year prospective study from the National Registry for AED Use in Sports[J]. Br J Sports Med，2013，47（18）：1179-1183.

[2] Husain S，Eisenberg M. Police AED programs：A systematic review and meta-analysis[J]. Resuscitation，2013，84（9）：1184-1191.

[3] Roberts BW，Kilgannon JH，Chansky ME，et al. Association between initial prescribed minute ventilation and post-resuscitation partial pressure of arterial carbon dioxide in patients with postcardiac arrest syndrome[J]. Ann Intensive Care，2014，4（1）：9.

[4] Arola OJ，Laitio RM，Roine RO，et al. Feasibility and cardiac safety of inhaled xenon in combination with therapeutic hypothermia following outof-hospital cardiac arrest[J].Critical Care Medicine，2013，41（9）：2116-2124.

[5] 陳鋒，林慶明，唐夏泓，等. 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植修復(fù)心搏驟停后大鼠海馬神經(jīng)元損傷[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（4）：405-409.

[6] Krep H，Brinker G，Pillekamp F，et al. Treatment with an endothelin type A receptor-antagonist after cardiac arrest and resuscitation improves cerebral hemodynamic and functional recovery in rats[J]. Crit Care Med，2000，28（8）：2866-2872.

[7] Fries M，Stoppe C，Brücken D，et al. Influence of mild therapeutic hypothermia on the inflammatory response after successful resuscitation from cardiac arrest[J]. J Crit Care，2009，（24）：453-457.

[8] Adrie C，Laurent I，Monchi M，et al. Postresuscitation disease after cardiac arrest：A sepsis-like syndrome？[J] Curr Opin Crit Care，2004，（10）：208-212.

[9] Ito T，Saitoh D，F(xiàn)ukuzuka K，et al. Significance of elevated serum interleukin-8 in patients resuscitated after cardiopulmonary arrest[J]. Resuscitation，2001，51（1）：47-53.

[10] 胡春林，夏金明，魏紅艷，等. UTI對心肺復(fù)蘇后兔海馬CA1區(qū)神經(jīng)元細(xì)胞損傷和心功能障礙的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（1）：12-17.

[11] 夏金明，胡春林，李欣，等. UTI對心肺復(fù)蘇后兔腦氧化應(yīng)激損傷的影響[J].中國病理生理雜志，2012，28（10）：1740-1745.

[12] Neumar RW，Shuster M，Callaway CW，et al. 2015 American Heart Association Guidelines Update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J].Circulation，2015，132（18 Suppl 2）：S315-367.

[13] Weisfeldt ML，Becker LB. Resuscitation after cardiac arrest：A 3-phase time-sensitive model[J]. JAMA，2002，288（23）：3035-3038.

[14] Krep H，Brinker G，Pillekamp F，et al. Treatment with an endothelin type A receptor-antagonist after cardiac arrest and resuscitation improves cerebral hemodynamic and functional recovery in rats[J]. Crit Care Med，2000，28（8）：2866-2872.

[15] 吳向東，周峻峰，萬獻堯. 烏司他丁對復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征的防治作用[J]. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2007，2（3）：172-174.

[16] 崔喜梅，熊海霞，夏金明，等. 烏司他丁對心肺復(fù)蘇后Wistar鼠大腦皮層炎癥反應(yīng)的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（1）：33-37.

[17] Yu X，Patterson E，Huang S，et al. Tumor necrosis factor alpha，rapid ventricular taehyarrhythmias，and infarct size in canine models of myocardial infarction[J]. J Cardiovase Pharmacol，2005，45（2）：153-159.

[18] Chandrasekar B，Colston JT，Geimer J，et al. Induction of nuclear factor kappaB but not kappaB-responsive cytokine expression during myocardial reperfusion injury after neutropenia[J]. Free Radic Biol Med，2000，28（11）：1579-1588.

[19] Geppert A，Zorn G，Karth GD，et al. Soluble selectins and the systemic inflammatory response syndrome after successful cardiopulmonary resuscitation[J]. Crit Care Med，2000，28（7）：2360-2365.

[20] Gibson DG，Benders GA，Andrews-Pfannkoch C，et al. Complete chemical synthesis，assembly，and cloning of a mycoplasma genitalium genome[J]. Science，2008，319（5867）：1215-1220.

[21] SamborskaSablik A，Sablik Z，Gaszyński W，et al. Inflammatory cytokines and long-term prognosis after cardiac arrest[J]. Anestezjol Intens Ter，2010，42（2）：75-79.

（收稿日期：2017-11-17）