張秋萍 葉飛娣 賴文杰 張仲明 鄧麗芳 黃莎莎 劉厚明 張文萍

大腸埃希菌(Escherichia Coli，E.coli) 是臨床常見的易引起院內(nèi)感染的主要條件致病菌。頭孢吡肟(Cefepime，F(xiàn)EP) 是第4代頭孢類菌素廣譜藥物，對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌均有抗菌性，加之又具有高滲透性、高親和力、不易變異且低毒性等特性[1]，因此臨床上也常用于治療E.coli引起的感染，由于臨床治療當(dāng)中某些原因?qū)е掠盟幉荒車栏癜凑账幟舻闹笇?dǎo)規(guī)范使用，以致耐藥菌株的發(fā)生，引起院內(nèi)交叉?zhèn)鞑サ萚2-3]，加之本院近幾年患者迅猛遞增，以致耐頭孢吡肟的大腸埃希菌近幾年不斷上升，導(dǎo)致臨床醫(yī)生治療E.coli 感染非常棘手?，F(xiàn)根據(jù)深圳市第三人民醫(yī)院近3年來無菌體腔中分離出的E.coli 對FEP 耐藥的臨床分布及可能的感染危險因素進行統(tǒng)計分析，為及時、科學(xué)、有效地應(yīng)用抗菌藥物以及監(jiān)管控制提供科學(xué)方向，制定出更加合理的FEP治療方案。

1 資料與方法

1.1 菌株資料來源

查閱HIS系統(tǒng)病歷回顧性搜集2014年1月—2016年12月住院患者送檢的各類無菌體腔里得到的液體標本中分離得到的262 株大腸埃希菌(對患者在不同時間且相同部位得到的相同菌株，只取首次分離標本納入本研究)，其中，99株FEP耐藥菌株為陽性組，163株FEP敏感菌株為陰性對照組。

1.2 方法

1.2.1 鑒定細菌 送檢標本、菌株分離、分純與鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版標準進行，使用BD公司全自動細菌鑒定藥敏培養(yǎng)儀Phoenix100、BDBactecTMFX全自動血培養(yǎng)儀及其配套鑒定卡進行細菌培養(yǎng)與鑒定。

1.2.2 藥敏試驗和確證試驗 采用紙片瓊脂擴散法(K-B法)測定菌株對抗菌藥物的抑菌環(huán)直徑，藥敏結(jié)果判讀依照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)2014年標準。大腸埃希菌ATCC25922標準質(zhì)控菌株是廣東省臨床檢驗中心提供的。抗菌藥物紙片和M-H培養(yǎng)基均為Oxoid公司產(chǎn)品，藥物敏感試驗采用K-B法，產(chǎn)ESBLs 菌株的檢測采用雙紙片協(xié)同試驗確認。

1.2.3 納入標準 采用病例-對照研究，對262例E.coli感染患者中有過手術(shù)、灌腸、引流和留置針等侵入操作的危險因素僅收集于E.coli檢出前3個月的臨床資料，對使用過皮質(zhì)激素和抗菌藥物等用藥物信息僅收集于E.coli檢出前1個月的臨床資料[4-5]，E.coli檢出后的病例不納入該研究中。

1.2.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析：計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，t檢驗行單因素分析；單因素分析中選出變量為P ≤0.1 的因素采用條件logistic回歸模型進行多因素分析，計算OR值及其95%置信區(qū)間(CI)；所有統(tǒng)計結(jié)果以雙側(cè)置信區(qū)之間下P<0.05判為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[6]。

2 結(jié)果

2.1 耐頭孢吡肟大腸埃希菌的比率及產(chǎn)ESBLs比率

2014年1月—2016年12月在無菌體腔中得到的液體標本中共分離出262株大腸埃希氏菌株，其中163株對頭孢吡肟敏感，99株對頭孢吡肟耐藥，耐藥率為37.6%。262株大腸埃希氏菌中產(chǎn)ESBLs 率為45.8%(120例，其中 101 株對頭孢吡肟耐藥，19株對頭孢吡肟敏感)。

2.2 耐頭孢吡肟大腸埃希菌的臨床分布和標本來源情況

99株耐頭孢吡肟的大腸埃希氏菌的患者男性53例，女性46例；從標本的臨床分布上看，外科(其中肝膽外科居多10例，占10.1%)，內(nèi)科、肝病區(qū)、結(jié)核病區(qū)和艾滋病區(qū),累積構(gòu)成比達76.8%，其中綜合ICU、艾滋病區(qū)、結(jié)核病區(qū)患者的FEP耐藥率均超過50.0%以上(見表1)。從標本來源分布上看，耐藥E.coli 株主要分布在血液、引流液、膽汁和穿刺液，累積構(gòu)成比達83.8%，其中膽汁標本的耐頭孢吡肟比率最高占57.1%(見表2)。

表1 無菌體液中耐頭孢吡肟藥的大腸埃希氏菌株臨床病區(qū)分布情況 (%)

表2 耐頭孢吡肟藥物的大腸埃希氏菌株標本構(gòu)成情況 (%)

2.3 大腸埃希氏菌中耐頭孢吡肟藥的單因素危險因素分析

研究中的26項耐FEP的潛在的危險因素進行單因素統(tǒng)計分析，研究結(jié)果是：有慢性基礎(chǔ)疾病、感染前入院期間≥7 d、ICU病區(qū)、外科手術(shù)、留置針、引流管、曾經(jīng)使用過抗生素、使用過第三代頭孢菌素類、氟喹諾酮類和細菌產(chǎn)ESBLs-E.coli等具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),是無菌體液中E.coli對FEP耐藥的主要危險因素(見表3)。

2.4 FEP 耐藥危險因素的多因素分析

將26項潛在的耐頭孢吡肟相關(guān)危險因素分析中單因素P≤0.1 的變量代入Logistic 回歸模型進行多因素分析[7]，研究顯示：在去除混雜因素后，其中，檢出菌株前的住院天數(shù)≥7 d、引流管、使用過抗生素和產(chǎn)ESBLs是大腸埃希氏菌耐頭孢吡肟的獨立危險因素(見表3)。

表3 E.coli對頭孢吡肟耐藥危險因素的單因素分析及分布情況 n(%)

表4 E.coli 對頭孢吡肟耐藥危險因素Logistic 回歸分析

3 討論

頭孢吡肟(FEP)為第四代頭孢菌素對革蘭陰、陽性桿菌均有抗菌活性，并且是低毒的廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素，常被臨床選擇用于抗感染治療。如果FEP 耐藥，治療將非常棘手；E.coli 是人體中常見的條件致病菌，為了確保結(jié)果的可靠性，本研究選取來源于無菌體腔的液體標本來分析耐FEP藥的E.coli菌株，以至于排除了定植菌的干擾。

本研究結(jié)果顯示，來源于無菌體腔的體液標本E.coli產(chǎn)ESBLs 率為45.8%，相對全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET) 的結(jié)果明顯增高； 而對FEP 的耐藥率為37.8%，低于CHINET 報道的結(jié)果[8]，但耐藥形勢令人非常揪心；研究顯示各科室耐藥的比率依次在艾滋病區(qū)、結(jié)核病區(qū)、綜合ICU區(qū)以及外科病區(qū)等，單因素分析中跟有慢性基礎(chǔ)疾病有關(guān)聯(lián)(OR=2.14，P<0.05 )，但多因素回歸分析結(jié)果未顯示此因素，因此慢性基礎(chǔ)疾病受混雜等不確定因素較多。本院分布在外科和婦產(chǎn)科耐藥FEP 的E.coli分別占38.9%、38.5%，外科無菌體液中分離出的大腸埃希菌例數(shù)為54例，陽性率為9.1%，婦產(chǎn)科為13例，陽性率為22.4%，婦產(chǎn)科位居全院無菌體液中分離大腸埃希菌之首位，外科次之，這很有可能與侵入性的外科操作和手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素抗感染治療有關(guān)聯(lián)。從標本的種類分布可看出，從血液中檢出E.coli例數(shù)為最高，說明E.coli是無菌體液中最容易導(dǎo)致全身性血流敗血癥感染的條件致病菌；其次是膽汁和引流液中E.coli的FEP耐藥構(gòu)成比較高，標本耐藥率最高(見表2)，可能與引流操作及其本院肝病、結(jié)核病免疫力低下的患者較多繼發(fā)感染有關(guān)。研究表明，引流管的插入與FEP 耐藥密切相關(guān)(OR=2.18，P<0.05 )，康慶民等[9]也有報道膽系感染是經(jīng)脾肝膽管穿刺支架等置入術(shù)后常見并發(fā)癥之一。

產(chǎn)ESBLs 是風(fēng)險系數(shù)最高的FEP 耐藥獨立危險因素(OR=51.24; 95%CI為28.27～116.28; P<0.05)(見表4),比較耐FEP的大腸埃希氏菌株的比率中，產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希氏菌株是非產(chǎn)ESBLs的大腸埃希氏菌株的9.22倍。

E.coli菌株對FEP 的耐藥機制主要原因是大腸埃希氏菌產(chǎn)生了具有水解FEP 的酶類，比如ESBLs 和金屬酶均能水解FEP[10]，因此臨床一旦出現(xiàn)產(chǎn)生ESBLs，將導(dǎo)致E.coli對FEP 的耐藥性產(chǎn)生直接的影響，可以說ESBLs的產(chǎn)生可作為FEP 耐藥危險因素的一個內(nèi)在因素，由此可見，控制產(chǎn)ESBLs的發(fā)生是院內(nèi)感染艱巨的任務(wù)，CLSI 不推薦使用FEP去治療產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌感染的患者，重癥感染必要時可選用碳青霉烯類藥為首選藥物[11]。

并不是所有產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希氏菌株都耐FEP藥，有報道ESBLs受多種基因型控制，不同地域控制的基因型不同，美國以TEM 型ESBLs為主，它對第三代和第四代頭孢菌素耐藥率最高，而我國以CTX-M 型ESBLs為主，據(jù)報道近年來可水解頭孢他啶的CTXM-15 酶已成為全球最為常見的ESBLs 型，這使得我國耐頭孢他啶的腸桿菌科細菌正在逐年遞增[12-13]。有報道第三代頭孢類或喹諾酮類抗感染藥物能促進質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)ESBLs菌株的播散，從而導(dǎo)致增加產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的危險性[14]。

E.coli對FEP 耐藥的獨立危險因素包括了先前住院天數(shù)≥7 d(OR=2.24; 95%CI為1.36～4.52；P<0.05) 和先前使用抗生素(OR=2.12; 95%CI為1.35～4.65;P<0.05)。住院患者感染E.coli前的住院天數(shù)統(tǒng)計無規(guī)律，研究結(jié)果顯示：FEP 耐藥組患者住院時間為2～20 d，平均10.0 d，F(xiàn)EP 敏感組患者的住院時間為1～9 d，平均3.0 d，可以看出，耐藥組的平均住院時間明顯長于敏感組的平均住院時間 (P<0.05)，由此可以得出延長患者住院天數(shù)將會增加FEP 耐藥菌院內(nèi)交叉感染的機會。J C McGregor等[15-16]報道：導(dǎo)致細菌耐藥是因為抗生素選擇性壓力作用的結(jié)果，納入本研究262例患者中， 172例患者是在 E. coli感染前一段時間曾經(jīng)使用過抗生素，抗生素的使用率達到65.6%，而使用抗生素導(dǎo)致的FEP 耐藥率就高達77.8%。其中，本院臨床使用頭孢菌素類的抗生素治療排在首位，172例抗生素的治療方案中就有75例(占43.60%) 使用過第三代頭孢菌素類治療(見表3)，這跟內(nèi)科耐藥FEP 的E.coli占32.0%密切相關(guān)?？梢姙E用頭孢類抗生素是導(dǎo)致E.coli 耐FEP的一個重要外因。張志遠等[17]就有報道，限制頭孢類抗生素的使用可降低感染相關(guān)性的死亡率，因此應(yīng)嚴格控制第三代頭孢菌素的經(jīng)驗用藥，嚴格根據(jù)藥敏試驗結(jié)果和病情合理選擇抗菌藥物，建議臨床藥師參與用藥并動態(tài)監(jiān)測耐藥。

留置針和引流管也是引起E. coli耐FEP藥的主要危險因素(P<0.05),這同國內(nèi)和國外的調(diào)查報道基本一致[18]。是因為侵襲性操作能刺破人體中的某些器官粘膜等，從而破壞機體的自然防御功能，從而給耐藥菌株帶來便利機會去定植而造成感染。

就目前形勢，本院耐頭孢吡肟大腸埃希正在呈逐年上升趨勢，醫(yī)院加強抗菌藥物的合理使用監(jiān)管迫在眉睫，限制抗生素藥物的使用，尤其在使用頭孢類藥物時應(yīng)慎重，及時送檢藥物敏感試驗，盡量遵照藥敏結(jié)果進行用藥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌株感染，應(yīng)立即停用頭孢類的抗生素。院感部門可根據(jù)本研究提供的FEP 耐藥危險因素采取措施加強干預(yù)，可在院內(nèi)制定初始病人的治療方案及進行藥學(xué)濃度監(jiān)護，盡量縮短患者的住院時間(尤其對住院時間長、免疫力低下的患者)，盡最大可能地減少侵入性操作，如不可避免則應(yīng)該加強規(guī)范操作和前處理，同時，院內(nèi)應(yīng)加強消毒和提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等宣講工作，切斷感染傳播途徑，特別是保潔人員規(guī)范的消毒操作培訓(xùn)工作要到位，讓其能嚴格按照標準執(zhí)行，定期對保潔人員進行考核，通過多渠道多方面預(yù)防和控制耐藥菌的產(chǎn)生與傳播；此外，檢驗科工作人員也應(yīng)及時與臨床醫(yī)師溝通，讓臨床醫(yī)師第一時間得知耐藥情況，及時調(diào)整用藥方案。當(dāng)然，有待于我們進一步做后期的耐藥基因的檢測，將對臨床選擇治療方案有一定的幫助[19]。

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