萬 蒞 張忠元

國家衛(wèi)生計(jì)生委在2015年7月修訂和下發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]，以引領(lǐng)和指導(dǎo)臨床醫(yī)生規(guī)范使用抗菌藥物，其中對(duì)外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的品種、用法用量和療程進(jìn)行了明確規(guī)定。婦科手術(shù)絕大部份涉及到生殖道，手術(shù)切口多數(shù)為Ⅱ類，圍手術(shù)期中存在細(xì)菌污染的可能，預(yù)防使用抗菌藥物能夠防止手術(shù)部位感染以及手術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染[2]?，F(xiàn)對(duì)某院2016年1 177例婦科Ⅱ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，旨在為某院圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從某院HIS系統(tǒng)和杏林系統(tǒng)中抽取2016年1月—12月婦科所有手術(shù)類病例，挑選Ⅱ類切口手術(shù)患者，排除術(shù)前感染已進(jìn)行抗感染治療的手術(shù)病例。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

國家衛(wèi)生計(jì)生委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[3](以下簡稱《通知》)等明確規(guī)定了外科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)《指導(dǎo)原則》和《通知》，從圍手術(shù)期預(yù)防用藥指征、品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、用法用量(符合藥品說明書)、聯(lián)合用藥六個(gè)方面評(píng)價(jià)婦科Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)我院抗菌藥物預(yù)防使用的結(jié)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

表1 婦科圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 各類手術(shù)用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)果

本次調(diào)查某院婦科2016年Ⅱ類切口手術(shù)病例共1 177例。手術(shù)種類包括子宮肌瘤剔除術(shù)、全子宮切除術(shù)、宮腔鏡探查術(shù)、卵巢畸胎瘤切除術(shù)、卵巢囊腫剝脫術(shù)、宮頸癌根治術(shù)等，年齡最小12歲，最大75歲，平均37.15歲，各類手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 Ⅱ類切口手術(shù)使用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果 (%)

從表2可以看出，合理性評(píng)價(jià)的五項(xiàng)指標(biāo)中，以療程合理率最低，藥物預(yù)防使用率最高，其余三項(xiàng)指標(biāo)合理率均在80%～90%之間。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況

調(diào)查1 177例手術(shù)累計(jì)應(yīng)用12種抗菌藥物，主要為一、二代頭孢菌素類，其余有頭霉素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、含酶抑制劑類，聯(lián)合用藥以硝基咪唑類為主，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況見表3。

表3 抗菌藥物使用的分布構(gòu)成比

從表3可以看出，使用品種結(jié)構(gòu)中比例最高者為頭霉素類的頭孢西丁，第一代頭孢菌素類的頭孢替唑排名第2，第二代頭孢菌素類有3個(gè)品種，硝基咪唑類的兩個(gè)品種使用比率雖高，但均以與其它抗菌藥物聯(lián)合使用呈現(xiàn)。

3 討論

3.1 預(yù)防用藥指征

《婦產(chǎn)科抗生素使用指南》認(rèn)為婦產(chǎn)科手術(shù)基本上屬于清潔污染手術(shù)或污染手術(shù)，手術(shù)的創(chuàng)傷使機(jī)體防御機(jī)制削弱，容易導(dǎo)致術(shù)后感染，圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的主要在于預(yù)防手術(shù)部位感染[4]。從表2可以看出，各類手術(shù)除子宮肌瘤剔除術(shù)和宮腔鏡探查術(shù)部份病例未預(yù)防用藥外，其余各類婦科Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率均為100.00%，說明抗菌藥物在婦科圍手術(shù)期預(yù)防用藥指征過寬。

3.2 預(yù)防用藥品種選擇

根據(jù)《指導(dǎo)原則》中抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇，婦科手術(shù)選用第一、二代頭孢菌素或頭霉素類，涉及陰道時(shí)加用甲硝唑。婦科手術(shù)部位的感染主要來自于皮膚細(xì)菌的污染而非來自陰道的細(xì)菌遷徙感染所致，應(yīng)選用針對(duì)革蘭陽性球菌效果好的第一、二代頭孢菌素類抗菌藥物，從表3可以看出，第一、二代頭孢菌素使用比例達(dá)58.87%，占比達(dá)半數(shù)以上，基本符合要求，但其中有67例使用阿奇霉素注射劑，阿奇霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，為抑菌劑，不宜作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥[5]；依替米星使用有27例，占手術(shù)病例2.29%，雖然屬于廣譜抗菌藥，但是細(xì)菌容易對(duì)其產(chǎn)生抗藥性，而且不良反應(yīng)較大，因此氨基糖苷類藥不宜用于手術(shù)的預(yù)防性用藥[6]；而喹諾酮類以及含酶抑制劑抗菌藥物的不合理使用易導(dǎo)致多藥耐藥菌的產(chǎn)生[7]。

3.3 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)

1 177例婦科Ⅱ類切口手術(shù)均為擇期手術(shù)，而擇期手術(shù)預(yù)防性給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在手術(shù)前0.5～1.0 h或在誘導(dǎo)麻醉期給藥，以保證術(shù)中手術(shù)部位抗菌藥物濃度達(dá)到足以殺滅手術(shù)中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度[8]。表2中各種婦科手術(shù)給藥時(shí)機(jī)合理率較高，但仍有部份病例未執(zhí)行術(shù)前用藥時(shí)間的要求，從而增加了患者手術(shù)切口感染的概率。

3.4 預(yù)防用藥療程

本文統(tǒng)計(jì)的病例中預(yù)防用藥療程合理率是5項(xiàng)指標(biāo)中最差的，這也是外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在的突出問題，《指導(dǎo)原則》規(guī)定，Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的療程為24 h，必要時(shí)延長至48 h，可是本文統(tǒng)計(jì)的病例預(yù)防用藥療程普遍過長，1 177例患者圍手術(shù)期內(nèi)，抗菌藥用藥時(shí)間為1～20 d，規(guī)范化的短程用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的效果上與長期用藥方案無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，長療程術(shù)后預(yù)防用藥易引起菌群失調(diào)、二次感染，增加藥物不良反應(yīng)率和細(xì)菌耐藥性[9]。

3.5 用法與用量

2008年版《指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳〔2009〕38號(hào)文件中對(duì)預(yù)防用抗菌藥物用量有明確的規(guī)定，而2015年版《指導(dǎo)原則》則未作明確的規(guī)定，本文對(duì)預(yù)防用抗菌藥物用法用量以符合藥品說明書為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)用藥頻次錯(cuò)誤為主要現(xiàn)象，醫(yī)囑中頭孢菌素類給藥頻次有多例為qd，頭孢類抗菌藥物屬于時(shí)間依賴型抗生素，一、二代頭孢菌素類半衰期大多在4～6 h，給藥頻次以每日2次為宜。

3.6 聯(lián)合用藥

婦科手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥聯(lián)用應(yīng)有明確的指征，對(duì)于單藥無法預(yù)防的混合感染可選取頭孢菌素+硝基咪唑類二聯(lián)抗菌藥物，應(yīng)避免三聯(lián)抗菌藥使用，不涉及陰道的婦科手術(shù)如卵巢囊腫剝除術(shù)、多囊卵巢綜合征等不應(yīng)聯(lián)合用藥[10]。本文統(tǒng)計(jì)的婦科手術(shù)聯(lián)合用藥例次較多，兩種硝基咪唑類使用比率達(dá)57.86%。既往研究認(rèn)為[11]，抗菌藥物的合理聯(lián)用，可獲協(xié)同或相加作用，并能避免耐藥菌株產(chǎn)生，盲目聯(lián)用則適得其反。

通過對(duì)某院1 177例婦科Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查，其在預(yù)防使用率、抗菌藥物品種選擇、用藥療程、使用頻次和聯(lián)合用藥方面存在有不合理用藥現(xiàn)象。婦科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格遵循《指導(dǎo)原則》，用藥的指征應(yīng)以預(yù)防目的而定，用藥的品種、數(shù)量和是否聯(lián)合用藥應(yīng)慎重選擇，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的認(rèn)識(shí)和理解，完善相關(guān)制度，規(guī)范診療行為，從而使圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用向著安全、高效、經(jīng)濟(jì)的方向發(fā)展。

[1] 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào).

[2] 劉 軍,王來成,王 暉.專項(xiàng)整治前后我院婦科Ⅱ、Ⅲ類切口圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國藥房,2015,26(29):4045-4047.

[3] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào).

[4] 李軍珂,馬新秀,姚 堯,等.婦科清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的調(diào)查分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2017,19(1):89-92.

[5] 郭金鳳,董 娜,吳 燕,等.婦科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(12):2653-2654.

[6] 陳 麗,謝含蕓,鮑麗虹.2013-2015年某醫(yī)院婦科手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥使用情況分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2017,24(8):966-968.

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[9] 周 華,趙玉民.基層醫(yī)院婦科219圍手術(shù)期患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6(9):80-81.

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[11] REED E E,JOHNSTON J,SEVERING J,et al. Nephrotoxicity risk factors and intravenous vancomycin dosing in the immediate postoperative period following antibiotic-impregnated cement spacer placement[J]. Ann Pharmacother,2014,48(8):962-969.