張 潔 梁 昱 王錦泓 張 偉

隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進(jìn)，科學(xué)的質(zhì)量安全管理模式已經(jīng)成為醫(yī)院，特別是大型綜合性醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要管理手段。內(nèi)審作為一種重要的管理手段和自我改進(jìn)的機(jī)制，成為醫(yī)院監(jiān)督管理體系的一個(gè)重要組成部分，能夠幫助醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取糾正措施或預(yù)防措施，使體系不斷完善，不斷改進(jìn)[1-4]。內(nèi)審工作是對(duì)管理的再管理，不僅能實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)督和改進(jìn)，也有助于完善醫(yī)院的人員機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)院的向心力和凝聚力，是保證醫(yī)院自身健康有序發(fā)展的內(nèi)在保障[4-6]。醫(yī)院信息化建設(shè)程度代表醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平高低和服務(wù)能力的多少，借助信息化手段來開展內(nèi)審工作，構(gòu)建全程信息化的醫(yī)院內(nèi)部評(píng)審體系，不僅可以提高管理水平和工作效率，也能重組就醫(yī)流程，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，還能實(shí)現(xiàn)資源共享，增強(qiáng)監(jiān)管透明度，從而促進(jìn)醫(yī)院全面質(zhì)量管理體系的建立和精細(xì)化管理的可持續(xù)開展[7-10]。

我院質(zhì)量與安全內(nèi)審體系自2013年以三甲復(fù)審和醫(yī)院質(zhì)量安全年度評(píng)價(jià)為契機(jī)創(chuàng)建以來，經(jīng)歷了制度制定，隊(duì)伍成立，工作開展，信息化發(fā)展，日趨完善，通過常態(tài)化的內(nèi)審工作，培養(yǎng)具備優(yōu)秀管理素養(yǎng)的內(nèi)審員，推動(dòng)科學(xué)的質(zhì)量管理工具運(yùn)用，建立持續(xù)改進(jìn)的管理文化，不斷提升醫(yī)院質(zhì)量與安全水平，現(xiàn)對(duì)該院的信息化內(nèi)審體系進(jìn)行介紹和探討。

1 內(nèi)審員隊(duì)伍的組織與建設(shè)

醫(yī)院本著“全院參與，擇優(yōu)選用”的原則，從各臨床科室、護(hù)理單元、醫(yī)技科室、醫(yī)技行政后勤部門設(shè)立內(nèi)審員，組件了一支96人的內(nèi)審員團(tuán)隊(duì)，分成20組，每組選取一名內(nèi)審組長。醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理內(nèi)審員分別要求主治醫(yī)師、技師和護(hù)師及以上職稱，職能部門內(nèi)審員要求參加工作時(shí)間達(dá)3年及以上。內(nèi)審員均為一線工作人員，由醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一管理。內(nèi)審員均為兼職，采取“二八模式”的輪換制度，即每年保持20%的老內(nèi)審員不變，更換80%的新內(nèi)審員，這樣既實(shí)現(xiàn)了“以老帶新”促進(jìn)內(nèi)審員隊(duì)伍的穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展的模式，也實(shí)現(xiàn)了“全院參與，全員動(dòng)員”的內(nèi)審目標(biāo)。

2 內(nèi)審主要工作

2.1 內(nèi)審培訓(xùn)

每2周開展一次內(nèi)審常規(guī)培訓(xùn)，以傳播科學(xué)管理方法為出發(fā)點(diǎn)，邀請(qǐng)職能部門負(fù)責(zé)人、國家級(jí)評(píng)審員、國內(nèi)外知名管理專家對(duì)內(nèi)審員進(jìn)行理論知識(shí)的培訓(xùn)，內(nèi)容包括科學(xué)管理工具的培訓(xùn)，學(xué)員管理經(jīng)驗(yàn)分享，質(zhì)量、安全、服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)，國內(nèi)外評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀等。除了內(nèi)部定期培訓(xùn)外，醫(yī)院還會(huì)積極組織內(nèi)審員到其他醫(yī)院參訪、重大管理論壇參會(huì)，以及去境外、臺(tái)灣、香港進(jìn)修等外部交流活動(dòng)。

2.2 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)

每兩周開展一次現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，由內(nèi)審員及醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室工作人員對(duì)各職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室及護(hù)理單元等進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、后勤管理、安全文化建設(shè)和藥事管理。對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)所發(fā)現(xiàn)的問題，內(nèi)審員要詳實(shí)記錄并拍照取證，由內(nèi)審員組長將問題進(jìn)行整理后提交醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室。醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室對(duì)所有的問題進(jìn)行整理分析，撰寫分析報(bào)告，并通過內(nèi)審員工作例會(huì)、醫(yī)療例會(huì)、管理例會(huì)等進(jìn)行反饋。此外，醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室每季度向各部門/科室發(fā)放整改函，要求各部門科室在規(guī)定時(shí)間內(nèi)遞交整改措施。

2.3 數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)

內(nèi)審員對(duì)科室進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，每月提交一次數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果。主要監(jiān)測(cè)內(nèi)容是核查科室醫(yī)療活動(dòng)記錄(醫(yī)師交接班記錄本，出院病例、死亡病例討論記錄本、三級(jí)查房、危急重癥、疑難病例討論記錄本、醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本、醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)記錄本)的完成情況。由醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室對(duì)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期的數(shù)據(jù)分析，觀察趨勢(shì)變化，進(jìn)行同期比較，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)并撰寫分析報(bào)告，將結(jié)果上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。同時(shí)醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果及時(shí)發(fā)現(xiàn)科室存在的問題并進(jìn)行整改。

2.4 專項(xiàng)檢查

每季度開展一次專項(xiàng)檢查，由內(nèi)審員及醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室工作人員對(duì)各門診科室和臨床科室進(jìn)行門診專項(xiàng)檢查和醫(yī)療核心制度專項(xiàng)檢查。其中門診專項(xiàng)檢查主要內(nèi)容為勞動(dòng)紀(jì)律、著裝規(guī)范、服務(wù)態(tài)度及服務(wù)品質(zhì)、就診秩序、環(huán)境衛(wèi)生的檢查。醫(yī)療核心制度專項(xiàng)檢查內(nèi)容包括危急值報(bào)告制度、會(huì)診制度、查房制度、查對(duì)制度、危重患者搶救制度及術(shù)前討論制度的檢查。醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，并進(jìn)行通報(bào)和整改。

3 內(nèi)審信息化

為提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，提高內(nèi)審工作效率，暢通信息渠道，2015年我院與大連天矩信息技術(shù)有限公司合作研發(fā)了國內(nèi)首個(gè)“醫(yī)院質(zhì)量管理暨評(píng)審評(píng)價(jià)軟件系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)內(nèi)審工作的全面信息化。該軟件使用醫(yī)院外網(wǎng)作為網(wǎng)絡(luò)，設(shè)置單獨(dú)的服務(wù)器，使用人員涵蓋全院職工。內(nèi)審模塊分為門診檢查、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)追蹤、專項(xiàng)檢查、內(nèi)審整改、內(nèi)審員檔案六個(gè)模塊，分別設(shè)置管理人員和內(nèi)審員端口，涵蓋內(nèi)審日常工作流程，實(shí)現(xiàn)內(nèi)審全過程信息化。

該內(nèi)審軟件圍繞“安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效”的核心要求，遵循持續(xù)改進(jìn)的理念，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的自動(dòng)收集、上傳及分析，并實(shí)時(shí)更新，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、實(shí)時(shí)性，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享和“無限”儲(chǔ)存的功能，極大地提高了工作效率。自2015年12月軟件正式實(shí)施以來，截止2017年8月，內(nèi)部評(píng)審子系統(tǒng)完善內(nèi)審員檔案305人次，記錄內(nèi)審員培訓(xùn)50次，安排現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)45次(完善現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)模板22個(gè)，檢查明細(xì)數(shù)據(jù)41 575條目，呈現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)照片907組)，完成內(nèi)審數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)23次(完善模板31個(gè)，保存數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)報(bào)告1 642個(gè)，檢查明細(xì)數(shù)據(jù)390 691條目，呈現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)照片439組)，完成內(nèi)審整改3次，計(jì)算內(nèi)審員勞務(wù)費(fèi)19次，節(jié)約了大量的人力、物力。

4 內(nèi)審取得的實(shí)效

醫(yī)院自開展內(nèi)審工作以來，通過培養(yǎng)優(yōu)秀的內(nèi)審員隊(duì)伍，開展“自糾自查-反饋整改”的內(nèi)審工作，并依托先進(jìn)的信息化系統(tǒng)提高效率，不斷地促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全水平的提高。

4.1 醫(yī)療服務(wù)總量連年攀升

開展內(nèi)審工作以來，尤其是實(shí)現(xiàn)信息化內(nèi)審以來，我院的醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)有了顯著的提升。2015年醫(yī)療總診療人次同比增長12.2%，2016年同比增長10.2%；2015年出院人次2015年同比增長9.3%，2016年同比增長7.7%；2015年手術(shù)臺(tái)次同比增長5.7%，2016年同比增長7.4%；2015年CT次數(shù)同比增長11.9%，2016年同比增長12.5%；2015年MRI次數(shù)同比增長17.3%，2016年同比增長3.2%。見表1。

4.2 醫(yī)療質(zhì)量逐漸加強(qiáng)

開展內(nèi)審以及實(shí)現(xiàn)信息化工作以來，我院的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)有了顯著的加強(qiáng)。2015年平均住院日同比下降10.4%，2016年同比下降5.7%；2015年病歷缺陷率同比下降53.5%，2016年同比下降15.1%；2015年病區(qū)醫(yī)療廢物處置不合格率同比下降16.7%，2016年同比下降5.9%；2015年手衛(wèi)生執(zhí)行率同比上升7.8%，2016年同比上升6.6%。見表2。

表1 2014—2016年我院醫(yī)療服務(wù)指標(biāo) (萬)

表2 2014—016年我院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo) (%)

4.3 醫(yī)療安全不斷提升

開展內(nèi)審工作以來，尤其是實(shí)現(xiàn)信息化內(nèi)審以來，我院的醫(yī)療安全指標(biāo)有了顯著的提升。2015年投訴率同比下降58.9%，2016年同比下降24.6%；2015年糾紛率同比下降25%，2016年同比下降42.9%。見表3。

表3 2014—2016年我院醫(yī)療安全指標(biāo) (起/萬人次)

4.4 以內(nèi)審促外評(píng)

自內(nèi)審開展以來，我院連續(xù)三年順利通過國內(nèi)外各類大小評(píng)審，其中既包括代表醫(yī)療權(quán)威和民眾信賴的國內(nèi)“三級(jí)甲等醫(yī)院”評(píng)審，也包括意味著醫(yī)療質(zhì)量與安全頂級(jí)“金標(biāo)準(zhǔn)”的國際JCI認(rèn)證。通過嚴(yán)格的內(nèi)部審查機(jī)制來不斷自我優(yōu)化和完善，從而有效地實(shí)現(xiàn)“以內(nèi)審促進(jìn)外評(píng)”，內(nèi)外互補(bǔ)相得益彰的局面，這與高舉“立足中部，輻射周邊，服務(wù)全國，影響國際”的旗號(hào)，追求國際一流水準(zhǔn)的醫(yī)療管理和服務(wù)理念十分契合。

5 結(jié)論

作為全國首屈一指的大型三甲綜合性醫(yī)院，我院更需要通過“自糾、自查、自改”的內(nèi)審模式不斷提升和完善醫(yī)院服務(wù)的質(zhì)量與安全。我院通過創(chuàng)建和培養(yǎng)優(yōu)秀精干的內(nèi)審員隊(duì)伍，開展和實(shí)施內(nèi)審監(jiān)測(cè)和反饋整改活動(dòng)，并借助信息化平臺(tái)提高效率，顯著地提高了醫(yī)院的服務(wù)總量，加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升了醫(yī)療服務(wù)安全，為其他醫(yī)院探索醫(yī)院內(nèi)部評(píng)審模式提供了良好的參考與借鑒。

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