李 真 胡 炎 馬憲禮 成定勝 梁 建

血透機其侵入性操作多，治療的血透患者免疫力相對較低，與患者血液只有一膜之隔的透析液，其質(zhì)量尤為關(guān)鍵。擁有堿性環(huán)境的濃縮B液是透析液的組成部分，容易滋生細菌，因此對濃縮B液的質(zhì)量控制成了持續(xù)改進的重點。美國管理學(xué)家戴明(W·Edwards Deming)博士根據(jù)客觀規(guī)律總結(jié)出來的PDCA循環(huán)，包括P(Plan)、D(Do)、C(Check)、A(Action)4個階段，是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系。PDCA循環(huán)原理同樣適用于血透室濃縮B液質(zhì)量的持續(xù)改進[1]，血透室工作人員于2016年10月—2017年3月對濃縮透析B液進行抽樣細菌培養(yǎng)[2-3]，發(fā)現(xiàn)問題后，運用PDCA循環(huán)管理方法對濃縮B液的質(zhì)量進行檢查和改進，2017年4月—2017年9月,對改進后濃縮透析B液進行抽樣細菌培養(yǎng)，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象

《YY 0572-2015血液透析及治療相關(guān)用水》[4]中指出透析用水中的細菌總數(shù)不得超過100 cfu/mL，內(nèi)毒素不得超過0.25 EU/mL，干預(yù)最大允許水平為50%。

透析液的中央供液明顯節(jié)約護理成本、人力成本，可以提高血透室的利用價值，有很好的社會效益和經(jīng)濟效益。我院便是采用從廠家購買干粉，在配液中心加入反滲水溶解成濃縮液后供血透機使用[5]。

濃縮A液主要是含各種電解質(zhì)的高滲液，不容易滋生細菌，濃縮B液主要是碳酸氫鈉溶液，堿性環(huán)境容易滋生細菌。反滲水是利用自來水作為水源，經(jīng)過反滲透裝置產(chǎn)生。透析液是由濃縮液(濃縮A液和濃縮B液)與透析用水按1∶34比例混合制成[6]，濃縮B液中的細菌被稀釋，同時被混合的濃縮A液抑制，混合后形成透析液，再經(jīng)過血透機后面的細菌過濾器裝置過濾掉細菌。

內(nèi)毒素[7]是細菌細胞壁中的一種成分，叫脂多糖，脂多糖對患者具有毒性，導(dǎo)致患者發(fā)生熱原反應(yīng)[8]。內(nèi)毒素會在細菌死亡溶解后釋放出來。透析液中的含菌量會對內(nèi)毒素存在影響。

綜上所訴，本文檢測了和透析液所有相關(guān)因素：透析液、濃縮A液與B液、反滲水細菌含量及透析液內(nèi)毒素含量。

2 血透室濃縮B液的質(zhì)量持續(xù)改進方法

2.1 制定計劃(P)

2.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 2016年10月—2017年3月每周對集中供液系統(tǒng)中的濃縮透析B液和血透機采樣口的透析液進行了采樣，并做細菌培養(yǎng)，其中入口透析液指標(biāo)正常，但在濃縮透析B液中培養(yǎng)出大量魯氏不動桿菌，合格率只有4.17%。

2.1.2 分析原因 醫(yī)學(xué)工程部和血透室工作人員成立質(zhì)控小組，針對濃縮B液細菌超標(biāo)的情況開展質(zhì)量小組討論會，采用根本原因分析法，從人員、材料及設(shè)備、方法、環(huán)境等4個特征要素繪制出魚骨圖[9](見圖1)，分析原因如下。①人員因素：工人在制取B液的時候無菌操作意識不強，未做到嚴(yán)格洗手、戴帽及戴手套；護士未及時對B液進行細菌質(zhì)控，對溫濕度、B液儲存時間等項目未及時監(jiān)管；工程師未做到定時對B液管路及水處理管路進行消毒。②方法因素：經(jīng)過長時間觀察，直到每周消毒前，B液儲液桶中一直存在B液，未能在排空的情況下再制取，細菌可能會一直存在儲液桶中；B液制好后移入儲液桶后，第二天早晨備用，時間大于10 h，存在滋生細菌風(fēng)險[10]；工人制取完B液后，對攪拌桶會及時清洗，但過多依賴于設(shè)備自動清洗，未及時對桶壁進行清洗。③環(huán)境因素：配液系統(tǒng)地處一樓，陰暗潮濕，蟲卵較多，會滋生細菌；溫濕度偏高，特別是夏天，空調(diào)系統(tǒng)打開不及時；配液室無新風(fēng)系統(tǒng)，導(dǎo)致空氣不流通，濕氣排不出。④設(shè)備及材料因素：若不及時監(jiān)測反滲水的細菌濃度，不及時消毒，會導(dǎo)致反滲水含菌；中心供液系統(tǒng)離血透室有一定距離，管路太長，容易滋生細菌；管路采樣口存在死腔。

圖1 人員、材料及設(shè)備、方法、環(huán)境因素

2.2 實施階段(D)

2.2.1 針對人員因素 制定各班職責(zé)及考核標(biāo)準(zhǔn)，制定培訓(xùn)計劃及進度安排表，界定質(zhì)控小組職責(zé)；深入開展科室醫(yī)護、工程師、工人培訓(xùn)，組織科室人員學(xué)習(xí)手衛(wèi)生基本知識、環(huán)境消毒方法、管路消毒方法、內(nèi)毒素及細菌采樣流程及方法；定期考核科室人員，讓醫(yī)護、工程師、工人清楚血透室院內(nèi)感染防控的概念、預(yù)防措施、消毒液的監(jiān)測意義，加強手衛(wèi)生的依從性，使血透室的所有工作人員的責(zé)任感及風(fēng)險意識增強，各項工作嚴(yán)格按照操作流程進行，同時做好自我防護。

2.2.2 針對方法因素 對照標(biāo)準(zhǔn)修訂操作流程，根據(jù)透析患者數(shù)及透析液使用次數(shù)決定配制量，現(xiàn)配現(xiàn)用，達到節(jié)約的同時更好地預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生，對于長時間儲存在儲液桶的濃縮B液應(yīng)該及時處理。定時對攪拌桶、儲液桶進行清洗，將之前簡單的沖洗，改成邊沖洗邊用清洗刷進行桶壁的刷洗，以保證清潔效果。沖洗后徹底排盡水分，使其干燥。

2.2.3 針對環(huán)境因素 要監(jiān)控配液環(huán)境的溫濕度，出現(xiàn)偏差時及時打開空調(diào)系統(tǒng)調(diào)整，此外最好配備新風(fēng)系統(tǒng)和除濕設(shè)備；每天對地表及設(shè)備表面進行清潔，下班時打開紫外線燈消毒。配液室最好配備緩沖室，供工作人員做好消毒隔離。

2.2.4 針對設(shè)備及材料因素 對反滲水要定時監(jiān)測、消毒，工程師優(yōu)化管路，盡可能縮短A液、B液采樣口，減少死腔[11]，防止細菌滋生。

2.3 檢查階段(C)

質(zhì)控小組成員每天對配液室的濕度、溫度、物表、使用中的消毒液、紫外線燈管的消毒情況等進行檢查[12]，工程師對設(shè)備進行巡查,對死腔管路進行改造；每周對工作人員從消毒隔離、人員防護、手衛(wèi)生等方面進行檢查，檢查工程師是否進行B液管路消毒。每月對濃縮透析B液、透析液、透析用水采樣并細菌培養(yǎng)，如不合格，立即查找原因，直至合格；每季度對水處理管路及儲水罐進行雙氧水消毒。所有檢查都要做好記錄，定期考評。

2.4 處理階段(A)

以每個月為一個循環(huán)周期。借助科室每月一次的質(zhì)量分析會，質(zhì)控小組成員通過檢查工作人員、配液環(huán)境、設(shè)備和材料、操作方法和標(biāo)準(zhǔn)等方面的改進進行總結(jié)分析，將成功的經(jīng)驗作為今后控制濃縮透析液的依據(jù)，將存在的共性問題予以糾正，并制定改進措施，將其落實到下一個循環(huán)，使血透室的濃縮B液質(zhì)量得到持續(xù)提高。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

質(zhì)控小組調(diào)取的從2016年10月—2017年3月透析液含菌量和內(nèi)毒素檢測的檔案，見表1。6個月內(nèi)，對66臺血透機的入口透析液進行抽樣，內(nèi)毒素全部合格。每臺血透機一年需做至少一次細菌檢測，分12個月做完，每月檢測5～6臺，6個月內(nèi)護士一共檢測34臺血透機入口透析液，細菌含量檢測也全部合格。雖然B液超標(biāo)，但是經(jīng)過反滲水的稀釋和A液的抑制，再經(jīng)過細菌過濾器的凈化，使得內(nèi)毒素和入口處的透析液細菌含量的合格率為100%。

表1 2016年10月—2017年3月透析液含菌量和內(nèi)毒素檢測情況

2016年10月—2017年3月質(zhì)控小組每周對集中供液系統(tǒng)中的濃縮透析B液、濃縮透析A液、反滲水和血透機采樣口的透析液進行了采樣做細菌培養(yǎng)，結(jié)果見表2。其中濃縮透析B液培養(yǎng)出大量魯氏不動桿菌，1份合格，23份不合格，合格率只有4.17%；濃縮透析A液、反滲水和血透機采樣口的透析液的細菌含量為0，合格率100%。

表2 PDCA干預(yù)前血液透析及治療相關(guān)用水細菌含量情況

表3 PDCA干預(yù)后血液透析及治療相關(guān)用水細菌含量情況

4 討論

4.1 我院從2017年1月1日開始正式執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)《YY 0572-2015血液透析及治療相關(guān)用水》，新標(biāo)準(zhǔn)提高了對內(nèi)毒素和透析液含菌量的控制要求，本次研究把2016年10月—12月樣本也納入了新標(biāo)準(zhǔn)中作為考核。新標(biāo)準(zhǔn)的使用，對透析相關(guān)用水的檢查更加嚴(yán)格，對患者的治療質(zhì)量也大大提高。

4.2 在長達12個月的檢測中可以發(fā)現(xiàn)，我院的反滲水和濃縮A液的質(zhì)量很高，合格率為100%，在配制透析液的時候，經(jīng)過了反滲水的稀釋和無菌過濾器的凈化，透析液的質(zhì)量也很高，合格率達到了100%。濃縮B液細菌含量超標(biāo)是一個隱患，不能因為采樣口的透析液細菌濃度不超標(biāo)，而放松對濃縮B液的監(jiān)測和控制。我質(zhì)控小組成員討論決定將濃縮B液細菌濃度檢測作為常態(tài)檢測，分別在每周的消毒前采樣，送檢驗科細菌培養(yǎng)室做培養(yǎng)，如果出現(xiàn)超標(biāo)問題，立即整改。同時細菌過濾器要按照廠家說明，定期或定頻更換，確保最后一道屏障的可靠性。在應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法后，濃縮B液質(zhì)量的控制方面得到提高(合格率從4.17%上升至83.30%)。PDCA循環(huán)管理方法初見成效，但仍有17%左右的超標(biāo)現(xiàn)象，我組成員將會不斷整改，持續(xù)提高。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理法是呈現(xiàn)螺旋式上升的一種管理方法，能夠有效地保證醫(yī)院科室的質(zhì)量[14-19]。血透室運用PDCA循環(huán)管理模式，將透析液最容易滋生細菌的濃縮B液一環(huán)牢牢控制，從規(guī)章制度的健全、崗位職責(zé)及考核的細化、操作流程及標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，到醫(yī)護技工所有人員的質(zhì)量意識、設(shè)備、材料及環(huán)境的規(guī)范，使質(zhì)量控制落實到各個崗位，從根本上保證血透患者的安全及我院的醫(yī)療質(zhì)量。

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