劉群星 郭建 田路 付林 山東省菏澤市立醫(yī)院CT室 （山東 菏澤 274000）

隨著CT技術(shù)的發(fā)展，高端螺旋CT的廣泛應(yīng)用，高分辨率CT（HRCT）在肺部結(jié)節(jié)性病灶的運(yùn)用已經(jīng)得到了普及，越來越多的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodule，GGN）被檢出[1]。因?yàn)槎喾N疾病均可以表現(xiàn)為肺部GGN，如炎癥、腫瘤、肺泡腔出血、纖維化等[2]，因此肺部GGN在HRCT表現(xiàn)上不是一種特異性病變。孤立性肺結(jié)節(jié)（splitary pulmonary nodules.SPN）與支氣管的關(guān)系一度是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱門課題[3]，目前GGN與支氣管的關(guān)系是否和孤立性肺結(jié)節(jié)（Solitary Pulmonary Nodule，SPN）一樣存在一些特異性，是否對GGN的診斷有一定幫助，作者欲進(jìn)一步探討。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年5月～2017年9月本院經(jīng)病理證實(shí)的87例91枚GGN，其中4例患者肺內(nèi)同時(shí)存在2枚GGN，按病變性質(zhì)將GGN分為：浸潤性腺癌結(jié)節(jié)組（A組）、浸潤前病變結(jié)節(jié)組（B組）及良性結(jié)節(jié)組（C組）三組，另外B組中包含微浸潤性腺癌；其中男性患者35例，女性患者52例，平均年齡（59±9）歲。

1.2 檢查方法與圖像分析

采用Philips公司生產(chǎn)的Brilliance納米256層CT機(jī)型掃描所有患者，掃描前平靜呼吸，避免緊張、身體移動(dòng)，取仰臥位，掃描范圍從肺尖到肺底，包括雙側(cè)腋窩及胸壁，發(fā)現(xiàn)病變后行薄層高分辨CT掃描，掃描參數(shù)：準(zhǔn)直器0.625mm，螺距0.984，視野300，管電壓120KV，以0.625mm、1mm為層厚及層間隔，采用高分辨率算法進(jìn)行圖像重建和MPR重組。窗寬、窗位范圍為：窗寬1500HU，窗位-500HU。在CT連續(xù)掃描層面上觀察肺GGN內(nèi)及周邊有支氣管或支氣管分支時(shí)，視為GGN與支氣管的存在關(guān)系，除此之外則認(rèn)為GGN與支氣管無關(guān)系。根據(jù)結(jié)節(jié)與其相關(guān)支氣管的關(guān)系分為四型：Ⅰ型：支氣管在GGN內(nèi)中斷；Ⅱ型：支氣管在GGN內(nèi)扭曲、擴(kuò)張；Ⅲ型：支氣管在GGN內(nèi)走形正常；Ⅳ型：支氣管未進(jìn)入病灶，在GGN旁繞行。87例患者的影像資料由2名高級職稱的影像診斷醫(yī)師負(fù)責(zé)整理歸類，有意見分歧者經(jīng)雙方討論后認(rèn)定，術(shù)后結(jié)果均經(jīng)病理證實(shí)。

1.3 病理診斷及分組

目前肺腺癌新分類標(biāo)準(zhǔn)為：非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤腺癌（minmally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA）。根據(jù)新的肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)，將本組GGN病例分為A組（浸潤型腺癌）、B組（浸潤前腺癌，包括原位腺癌、微浸潤腺癌）、C組（良性病灶，包括非典型腺瘤樣增生）。全部患者的病理標(biāo)本經(jīng)開胸或胸腔鏡獲得。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以R＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 87例患者的91枚GGN病理結(jié)果

浸潤性腺癌（A組）病灶35枚；浸潤前腺癌（B組）病灶39枚；良性病灶（C組）17枚：結(jié)核結(jié)節(jié)4枚，炎性結(jié)節(jié)13枚。

2.2 3組GGN的大小及與支氣管的關(guān)系

A組、B組及C組GGN的平均大小分別為（16.8±7.0）mm、（7.0±3.6）mm、（14.2±6.5）mm，結(jié)果表明A組病灶的大小大于B組和C組，A組和B組與C組病灶大小比較存在差異，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.51，R＜0.01；t=-5.02，R＜0.01），B組與C組間病灶大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.25，R＞0.05）。

2.3 GGN與支氣管的關(guān)系分為Ⅰ-Ⅳ4型，分別有22、17、16和7支。各種類型的支氣管關(guān)系在3組性質(zhì)不同的GGN中存在差異，其中A組中Ⅰ、Ⅱ型多見（分別為57.1%，20/35和25.7%，9/35），B組中Ⅱ型多見（17.9%，7/39），C組中Ⅲ、Ⅳ型多見（分別為35.3%，6/17和11.8%，2/17）。各組不同性質(zhì)的GGN與不同類型相關(guān)支氣管的存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（R＜0.01），見表1。

圖1～6不同性質(zhì)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）與相關(guān)支氣管HRCT圖像。圖1支氣管顯示為Ⅰ型，病理結(jié)果為浸潤性腺癌；圖2支氣管顯示為Ⅱ型，病理結(jié)果為浸潤性腺癌；圖3支氣管顯示為Ⅲ型，病理結(jié)果為微浸潤性腺癌；圖4支氣管顯示為Ⅲ型，病理結(jié)果為浸潤性腺癌；圖5支氣管顯示為Ⅱ型，病理結(jié)果為炎性結(jié)節(jié)；圖6支氣管顯示為Ⅳ型，病理結(jié)果為良性結(jié)節(jié)。

表1.3組GGN與相關(guān)支氣管的類型(支)

圖1 ～6 不同性質(zhì)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）與相關(guān)支氣管HRCT圖像。

3.討論

目前，肺部GGN的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，其在CT圖像上表現(xiàn)形式多種多樣，容易和肺部良性結(jié)節(jié)相混淆；肺GGN在HRCT薄層骨算法高分辨率掃描能清楚地分辨出病灶中的支氣管、血管等，Kiyoshi[4]等報(bào)道HRCT可以將20微米肺動(dòng)脈分辨出來，而含有實(shí)性成分的結(jié)節(jié)在縱隔窗上可清晰地顯示實(shí)性部分。肺腺癌性純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)在圖像CT上表現(xiàn)不同的病理基礎(chǔ)是：癌細(xì)胞沿著肺泡間質(zhì)生長，導(dǎo)致肺泡壁增厚而肺泡腔未完全填塞，內(nèi)可以有少量粘液或脫落的癌細(xì)胞，而結(jié)節(jié)中的實(shí)性部分則是肺泡塌陷，瘤體中心彈性纖維增生，伴彈性纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂，周邊區(qū)腫瘤細(xì)胞伏壁生長所致[5]。

本研究結(jié)果表明A組結(jié)節(jié)大小大于B組和C組，大小與其他2組均存在差異，與國內(nèi)外研究相符，說明病灶越大成為惡性結(jié)節(jié)的可能性越大。GGN周圍的支氣管在影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)也與病理有密切的關(guān)系（圖1～6），良性病變一般不影響支氣管形態(tài)，多數(shù)支氣管走行自然，支氣管從病灶內(nèi)清晰穿行或者在邊緣邊緣繞行，而癌性結(jié)節(jié)的腫瘤細(xì)胞以伏壁生長為主，往往經(jīng)肺泡孔向周圍肺泡擴(kuò)散或經(jīng)淋巴管、小氣道或者直接浸潤相鄰肺小葉，這時(shí)支氣管仍然可以保持暢通，形成所謂的“空氣支氣管征”，但如果癌細(xì)胞侵犯支氣管壁使其增厚、管腔狹窄甚至閉塞，則表現(xiàn)為支氣管的扭曲、狹窄及中斷，癌細(xì)胞的浸潤也可以使支氣管壁類纖維增生，在病灶內(nèi)膠原組織的牽拉下導(dǎo)致支氣管扭曲、擴(kuò)張；病理顯示浸潤前病變組（含不典型腺瘤樣增生及原位癌）多為異形細(xì)胞或者癌細(xì)胞沿肺泡壁和細(xì)支氣管壁發(fā)布，沒有浸潤和造成肺泡塌陷，大多不影響支氣管形態(tài)，因此本研究中B組和C組中相關(guān)支氣管多數(shù)表現(xiàn)為走形正常，HRCT圖像上表現(xiàn)為支氣管走行自然、通暢或繞行；少數(shù)合并肺間質(zhì)纖維化的病例中，部分支氣管因增生纖維的牽拉，出現(xiàn)扭曲、變形；而A組中病灶支氣管則相反，多表現(xiàn)為中斷、變形和扭曲改變。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道；本研究結(jié)果顯示：A組病灶中相關(guān)支氣管呈Ⅰ型和Ⅱ型表現(xiàn)形式的較多，B組中支氣管表現(xiàn)為Ⅲ型的較多，C組中呈Ⅳ型支氣管的較多，并存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

綜上所述，采用MSCT薄層高分辨率掃描和工作站圖像后處理系統(tǒng)，清晰地分辨肺GGN與相關(guān)支氣管的表現(xiàn)特征，并通過GGN支氣管的形態(tài)改變類型加以分析，可以幫助我們提前對肺GGN的性質(zhì)預(yù)判，對臨床診治有著重要的意義。

[1]Takahashi S,Tanaka N,Okimoto T,et al.Long term Follow-up for small pure ground-glass nodules:implications of determining an optimum follow-up period and highresolution CT finding to predict the growth of nodules[J].Jpn J Radiol,2012,30(3):206-217.

[2]Kobayashi Y,Mitsudomi T, Sakao Y, et al.Genetic features of pulmonary adenocarcinoma presenting with ground-glass nodules:the differences between nodules with and without growth [J].Ann oncol,2015,26(1):156-161.

[3]Choi JA,Kim JH,Hong KT,et al.CT bronchus sign in malignant solitary pulmonary lesions;value in the prediction of cell type[J].EurRadiol,2000,10(5):1304-1309.

[4]Murta K,Itoch H,kamaoka M,et al.Centrilobular lesions of the lung;demonstration by HRCT and pathologic correlation[J].Radioly ,1986,161(3):161-641.

[5]Kushihashi T,Munechiks H,Ri K,et al.Bronchiooalveolar adenoma of the lung; CT-pathologic correlation[J].Radiology,1994,193(3):789-793.